KARS

Instrumen Akreditasi RS
KARS Tata Kelola RS
Standar Akreditasi
Kemenkes
(KMK NOMOR
HK.01.07/MENKES/1128/2022)

dr Luwiharsih, MSc

14 - 15 Juli 2022
dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• Fellowship ISQua (FisQua) 2020, 2021
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

14 - 15 Juli 2022
KARS

Standar Akreditasi RS
Kemenkes 2022

14 - 15 Juli 2022
 TKRS, KPS, MFK, PMKP, MRMIK,
KARS I. Kelompok Manajemen RS PPI dan PPK

II. Kelompok Pelayanan Berfokus AKP, HPK, PP, PAP, PAB, PKPO,
KE
pada pasien
Standar Akreditasi RS
Kemenkes 2022
SKP 1, SKP 2, SKP 3, SKP 4, SKP
(Starkes 2022) III. Sasaran Keselamatan Pasien 5, SKP 6

Ibu & bayi, HIV/AIDS, Tb,

IV. Program Nasional Stunting, KB

14 - 15 Juli 2022
KARS

Gambaran
umum

14 - 15 Juli 2022
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
 Pemilik/Representasi Pemilik Kepemimpinan yg
Berkolaborasi efektif
mengoperasionalkan RS utk
mencapai visi misi RS yg Direksi
ditetapkan Bersinergi positif

Wadir, Kepala Bidang/Divisi

memiliki tanggung jawab

dalam pengelolaan PMKP, Kepala Unit/Instalasi
pengelolaan kontrak, &
pengelolaan sumber daya.

14 - 15 Juli 2022
Hierarki kepemimpinan dalam Standar TKRS
ini terdiri dari:
a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau sebagai
Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas.

b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh Pemilik untuk
bertanggung jawab mengelola rumah sakit

c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk membantu
Direktur. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang / manajer
dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.

d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk memberikan
pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan,
dan lainnya.

14 - 15 Juli 2022
F 4) Kepemimpinan RS Utk
1) Representasi 3) Akuntabilitas
Mutu & Keselamatan
O Pemilik/Dewan
2) Akuntabilitas Direktur
Pimpinan RS
(TKRS 2) Pasien (TKSR 4, TKRS
K Pengawas (TKRS 1) (TKRS 3; TKRS 3.1)
5)

U 6) Kepemimpinan RS
7) Pengorganisasian dan
S 5) Kepemimpinan RS Terkait Keputusan
Akuntabilitas Komdik,
8) Akuntabilitas Kepala

Terkait Kontrak Unit klinis/ Non Klinis

Mengenai Sumber
KomKep, dan Komite
RS (TKRS 9, TKRS 10,
(TKRS 6) Daya. (TKRS 7; TKRS
Tenkes (TKRS 8)
A 7.1)
TKRS 11)

R 11)Manajemen
12)Penelitian
10) Budaya menggunakan
E 9) Etika RS
Risiko
subjek
TKRS 12 Keselamatan
A TKRS 13
(TKRS 14)
manusia
14 - 15 Juli 2022 (TKRS 15)
KARS

Representasi Pemilik/
Dewan Pengawas
TKRS 1

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 1
Struktur organisasi serta
wewenang pemilik/representasi
pemilik dijelaskan di dalam aturan
internal RS (Hospital by laws)
yang ditetapkan oleh pemilik RS.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor
1. Representasi pemilik/Dewan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
Pengawas dipilih dan ditetapkan Representasi pemilik/Dewan - -
oleh Pemilik. Pengawas oleh Pemilik
0 TT
2. Tanggung jawab dan wewenang R Regulasi tentang tanggung jawab 10 TL
representasi pemilik meliputi poin dan wewenang representasi - -
a) sampai dengan h) yang tertera pemilik meliputi poin a) sampai
0 TT
di dalam maksud dan tujuan serta dengan h).
dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah sakit.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor
3. Representasi pemilik/Dewan D Representasi pemilik/Dewan 10 TL
Pengawas di evaluasi oleh pemilik Pengawas di evaluasi oleh pemilik 5 TS
setiap tahun dan hasil evaluasinya setiap tahun dan hasil evaluasinya
0 TT
didokumentasikan. didokumentasikan
W
• Representasi pemilik

4. Representasi pemilik/Dewan R Regulasi tentang penetapan visi 10 TL

Pengawas menetapkan visi misi misi rumah sakit - -
rumah sakit yang diarahkan oleh
0 TT
pemilik.

14 - 15 Juli 2022
 Corporate by-laws à
a);b);c) Tanggung Jawab & Wewenang
Dipilih dan Di evaluasi Representasi Pemilik
HBL Medical Staf by-
ditetapkan pemilik setiap lawsà d); e)
pemilik tahun a) Pengorganisasian pemilik atau a) Menyetujui dan mengkaji visi RS secara periodik dan
memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi RS..
representasi pemilik sesuai dengan b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional RS
bentuk badan hukum kepemilikan yang diperlukan untuk berjalannya RS sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasi RS dalam pendidikan profesional
RS serta peraturan perundang-
Representasi kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari
pemilik/ undangan yang berlaku. program-program tersebut.
d) Menyetujui & menyediakan modal serta dana operasio-nal
Dewan b) Peran,
Peran, tugas dankewenangan
tugas dan kewenangan pemilik dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Pengawas pemilikatau
atau representasi
representasi pemilik
pemilik RS dan memenuhi misi serta renstra RS.
e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dng
c) Peran, tugas & kewenangan menggunakan proses dan kriteria yang telah ditetapkan.
Direktur RS (TKRS 2 EP 1) f) Mendukung PMKP dng menyetujui program PMKP.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program
d) Pengorganisasian
d) Pengorganisasianstaf stafmedis
medis PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan umpan
Menetapkan
Menetapkan
e) Peran,
e) Peran,tugas
tugasdan
dankewenangan
kewenanganstaf balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di
HBL/ Peraturan evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
medis.
staf medis. h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6
Visi dan misi internal RS
TKRS 8 (enam) bulan sekali & memberikan umpan balik per-baikan
mengatur:
EP 1 (Komite yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali
pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
Medik)
14 - 15 Juli 2022
KARS

2) Akuntabilitas
Direktur

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 2
Direktur RS bertanggung jawab untuk
menjalankan RS dan mematuhi
peraturan dan perundang- undangan.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei Skor
1. Telah menetapkan regulasi R Regulasi tentang kualifikasi 10 TL
tentang kualifikasi Direktur, Direktur, uraian tugas, tanggung - -
uraian tugas, tanggung jawab & jawab dan wewenang sesuai
0 TT
wewenang sesuai dengan dengan persyaratan dan peraturan
persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
perundang-undangan yang berlaku.
berlaku.
2. Direktur menjalankan operasional D Bukti Direktur menjalankan 10 TL
rumah sakit sesuai tanggung operasional RS sesuai tanggung 5 TS
jawabnya yang meliputi namun jawabnya yang meliputi namun
0 TT
tidak terbatas pada poin a) sampai tidak terbatas pada poin a) sampai
dengan i) dalam maksud dan dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam tujuan yang dituangkan dalam
uraian tugasnya. uraian tugasnya
W
• Direktur RS

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei Skor
3. Memiliki bukti tertulis tanggung D Bukti penilaian kinerja Direktur 10 TL
jawab Direktur telah dilaksanakan oleh pemilik/representasi pemilik 5 TS
dan dievaluasi oleh setiap tahun
0 TT
pemilik/representasi pemilik setiap
tahun dan hasil evaluasinya
• Representasi pemilik
didokumentasikan W
• Direktur

14 - 15 Juli 2022
 a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. à izin-2 dilengkapi
b) Menjalankan visi dan misi RS yang telah ditetapkan
Direktur
c) Menetapkan kebijakan à contoh-2 kebijakan di RS
RS
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh
Regulator; à Contoh: tanggapan pada setiap laporan pemeriksaan
e) mengelola dan mengendalikan SDM, keuangan dan sumber daya lainnya
RS Tanggung f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, renstra, dan anggaran kepada Representatif
mempunyai Jawab
regulasi mengopera pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan
kualifikasi & sionalkan g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak
UTW. Dir RS RS
luas/menyeluruh di RS yg akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu
prioritas RS.
Tanggung h) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran data dan
jawab
laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kpd
sudah
dilaksana Representasi pemilik/Dewas Pengawas.
kan
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi
pemilik/Dewas setiap 6 (enam) bulan.
14 - 15 Juli 2022
KARS

3) Akuntabilitas
Pimpinan RS
(TKRS 3; TKRS 3.1)

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 3
Pimpinan RS menyusun misi, rencana
kerja & kebijakan utk memenuhi misi
RS serta merencanakan & menentukan
jenis yan klinis utk memenuhi
kebutuhan pasien yg dilayani RS.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor
1. Direktur menunjuk pimpinan R Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan 10 TL
rumah sakit dan kepala unit kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan - -
sesuai kualifikasi dalam jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
0 TT
persyaratan jabatan yang telah tugasnya
ditetapkan beserta uraian
tugasnya.
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk 10 TL
bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan 5 TS
melaksanakan misi yang telah memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa:
0 TT
ditetapkan dan memastikan v Laporan bulanan dan tahunan
kebijakan serta prosedur v Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS
dilaksanakan. W
• Para manajer RS

• Ka 14
unit pelayanan
- 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan rumah sakit bersama D Bukti rapat pimpinan rumah sakit 10 TL
dengan pimpinan unit merencanakan bersama dengan pimpinan unit 5 TS
dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk merencanakan jenis pelayanan dan
0 TT
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani menetapkan jenis pelayanan klinis
rumah sakit. untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit meliputi :
undangan, materi rapat, absensi dan
notulen

W
• Para manajer RS
• Kepala unit pelayanan

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 3
Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan &
menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.

Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor

4. Rumah sakit memberikan informasi tentang D Bukti penyampaian informasi tentang 10 TL
pelayanan yang disediakan kepada tokoh pelayanan yang disediakan kepada tokoh 5 TS
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas masyarakat, para pemangku kepentingan,
0 TT
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
terdapat proses untuk menerima masukan bagi rumah sakit, tentang pelayanan yang
peningkatan pelayanannya. disediakan dan proses menerima masukan

W • Unit PKRS

14 - 15 Juli 2022
 PIMPINAN RS DAN KA UNIT
a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik
secara langsung maupun tidak langsung.

b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan
kesehatan dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk
pelayanan ini akan dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis rumah sakit dan
perspektif pasien yang akan dilayani rumah sakit.

c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh
komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada
individu, melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.

14 - 15 Juli 2022
 JENIS INFORMASI YG DISAMPAIKAN

a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses

untuk mendapatkan pelayanan; dan

b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada

masyarakat dan sumber rujukan.

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 3.1
Pimpinan RS memastikan komunikasi
yg efektif telah dilaksanakan secara
menyeluruh di RS

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor
1. Pimpinan rumah sakit memastikan D Bukti tentang proses untuk 10 TL
bahwa terdapat proses untuk 5 TS
menyampaikan informasi dalam
menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara 0 TT
lingkungan rumah sakit secara
akurat dan tepat waktu. akurat dan tepat waktu sudah
dilaksanakan (dapat berupa buletin,
media sosial, intra net, surat edaran,
pengumuman, paging system, code
system, dan lainnya)

W
• Kepala unit kerja terkait

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit 10 TL
memastikan bahwa klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar 5 TS
komunikasi yang efektif PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara
0 TT
antara unit klinis dan lain berupa:
nonklinis, antara PPA dengan 1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis & antar unit
manajemen, antar PPA 2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
dengan pasien dan 3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan
keluarga serta antar staf keluarga
telah dilaksanakan. 4) CPPT
5) Form serah terima

Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir

dan notulen

W • Para manajer RS

• Kepala unit
14 - kerja
15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor

3. Pimpinan rumah sakit telah D Bukti rumah sakit telah 10 TL

mengkomunikasikan visi, misi, mengkomunikasikan visi, misi, 5 TS
tujuan, rencana strategis dan tujuan, rencana strategis dan
0 TT
kebijakan, rumah sakit kepada kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf. semua staf à Rapat/pada waktu
pelatihan internal (IHT)/pertemuan
lainnya di RS

W
• Staf RS

14 - 15 Juli 2022
KARS

4) Kepemimpinan RS
Utk Mutu Dan
Keselamatan Pasien.
(TKSR 4, TKRS 5)
14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan,
mengembangkan, dan
menerapkan program PMKP

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor
1. Direktur dan D Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit 10 TL
Pimpinan RS berpartisipasi dalam merencanakan 5 TS
berpartisipasi dalam mengembangkan dan menerapkan program
0 TT
merencanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
mengembangkan dan lingkungan rumah sakit, berupa
menerapkan program 1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh
peningkatan mutu dan Direktur RS à PMKP 1 EP 3
keselamatan pasien di 2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP
lingkungan rumah sakit. kepada pemilik/representasi pemilik

W
• Representasi pemilik
• Direktur RS
14 - 15 Juli 2022
 Program PMKP RS, meliputi tapi tidak terbatas pada: Program PMKP dievaluasi dalam
Rapat koordinasi mellibatkan
Komite- komite, Pimpinan RS dan
a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
Kepala unit setiap triwulan untuk
prioritas RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
menjamin perbaikan mutu yang
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan. berkesinambungan. (PMKP 1 EP 4)

c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme /

Program ditetapkan oleh
Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway. Direktur RS dan disahkan oleh
representasi pemilik/Dewas RS
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan
(PMKP 1 EP 3)
dan sumber daya mis. SDM.

e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien Laporan pelaksanaan Program

PMKP kepada
f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien. pemilik/representasi pemilik
(TKRS 4 EP 1)
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
Merupakan salah satu (poin h)
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
dokumen yg disampaikan RS ke
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian LIPA pada waktu pengajuan
data kepada staf. 14 - 15 Juli 2022 survei akreditasi
Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor
2. Pimpinan rumah sakit memilih D Bukti rapat untuk memilih dan 10 TL
dan menetapkan proses menetapkan proses pengukuran, 5 TS
pengukuran, pengkajian data, pengkajian data, rencana perbaikan
0 TT
rencana perbaikan dan dan mempertahankan peningkatan
mempertahankan peningkatan mutu mutu dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien di meliputi : undangan, materi rapat,
lingkungan rumah sakit absensi dan notulen

• Direktur RS

W • Para manajer

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan RS memastikan D 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan 10 TL
terlaksananya program PMKP Program PMKP (lihat juga TKRS 4 EP 1) 5 TS
termasuk memberikan dukungan 2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/
0 TT
teknologi dan sumber daya yang aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS,
adekuat serta menyediakan misalnya SISMADAK
pendidikan staf tentang 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre &
keselamatan pasien di RS agar post test, sertifikat )
W
dapat berjalan secara efektif. • Direktur RS

• Para manajer
4. Pimpinan RS menetapkan R Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan 10 TL
mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan - -
koordinasi program peningkatan keselamatan pasien.
0 TT
mutu dan keselamatan pasien.
14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS
berpartisipasi dalam menetapkan
prioritas perbaikan di tingkat RS yg
merupakan proses yg berdampak
luas/menyeluruh di RS termasuk di
dalamnya kegiatan keselamatan pasien
serta analisa dampak dari perbaikan
yg telah dilakukan.
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor
1. Direktur dan pimpinan RS D Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan 10 TL
menggunakan data yg tersedia indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg 5 TS
(data based) dalam menetapkan dilengkapi dng daftar peserta yg melakukan kajian
0 TT
indikator prioritas RS yang & data yg digunakan untuk melakukan kajian
perbaikannya akan berdampak • Direktur RS
luas/menyeluruh meliputi poin a) W
• Para manajer RS
– f) dalam maksud dan tujuan.
2. Dalam memilih prioritas D Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas 10 TL
perbaikan di tingkat RS maka perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria 5 TS
Direktur dan pimpinan prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan
0 TT
mengggunakan kriteria prioritas daftar peserta yang terlibat
meliputi poin a) – h) dalam • Direktur RS
maksud dan tujuan. W
• Para manajer RS

14 - 15 Juli 2022
 Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup:
a) Sasaran Keselamatan Pasien
meliputi enam sasaran
keselamatan pasien (SKP)
d) Perbaikan sistem adalah
perbaikan yang jika dilakukan
akan berdampak
luas/menyeluruh di RS yg dapat
diterapkan di beberapa unit
misalnya sistem pengelolaan
obat, komunikasi serah terima
dan lain-lainnya.
c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin
b) Pelayanan klinis prioritas untuk
menjadi RS rujukan utk pasien kanker.
dilakukan perbaikan misalnya pd yan
Maka prioritas perbaikannya dpt dlm
nya berisiko tinggi & terdapat masalah
bentuk Key Performance indicator
dalam yan tsb, seperti pd yan
hemodialisa serta yan kemoterapi.
(KPI) dapat berupa peningkatkan
efisiensi, mengurangi angka readmisi,
Pemilihan yan klinis prioritas dapat
mengurangi masalah alur pasien di
menggunakan kriteria pemilihan
IGD atau memantau mutu yan yg
prioritas pengukuran dan perbaikan.
diberikan oleh pihak lain yg dikontrak.
e) Manajemen risiko untuk
melakukan perbaikan secara f) Penelitian klinis dan program
proaktif terhadap proses berisiko pendidikan kesehatan (apabila
tinggi misalnya yang telah ada).
dilakukan analisa FMEA atau
dapat diambil dari profil risiko
14 - 15 Juli 2022

Kriteria Pemilihan prioritas:
a) Masalah yang paling banyak di RS.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan
Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis RS.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih
baik (patient experience).
Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup:
a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pd yan nya berisiko
tinggi & terdapat masalah dalam yan tsb, seperti pd yan hemodialisa serta yan
kemoterapi. Pemilihan yan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan
prioritas pengukuran dan perbaikan.
c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan utk pasien kanker. Maka
prioritas perbaikannya dpt dlm bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat
berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah
alur pasien di IGD atau memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg
dikontrak.
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas/menyeluruh di RS yg dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistem
pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses
berisiko tinggi misalnya yg telah dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari
profil risiko
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor
c) Direktur dan pimpinan RS mengkaji D Bukti ada dokumen kajian dampak 10 TL
dampak perbaikan primer dan perbaikan primer dan dampak 5 TS
dampak perbaikan sekunder pada perbaikan sekunder pada:
0 TT
indikator prioritas rumah sakit yang • indikator mutu prioritas rumah sakit
ditetapkan di tingkat rumah sakit • indikator mutu prioritas unit
maupun tingkat unit.
(capaian imut dan dampak efisiensi)

• Direktur RS
W
• Para manajer RS

14 - 15 Juli 2022
 DAMPAK PERBAIKAN

a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target
kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang
ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%.

b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan

misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang
kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang
dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut.

14 - 15 Juli 2022
KARS

5) Kepemimpinan RS
Terkait Kontrak
(TKRS 6)

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab
untuk mengkaji, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan nonklinis
serta melakukan evaluasi termasuk
inspeksi kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor
1. Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
kontrak utk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen. - -
manajemen termasuk ruang lingkup
0 TT
pelayanan tersebut yg dicantumkan dalam
persetujuan kontrak.
2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu D Bukti kredensial tenaga kesehatan yang 10 TL
dilakukan kredensial sesuai ketentuan di dikontrak, berupa: 5 TS
rumah sakit. Ø Proses kredensial
0 TT
Ø Penetapan SPK dan RKK
W
• Manajer SDM
3. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan D Bukti pimpinan RS melakukan 10 TL
layanan kontrak sesuai kebutuhan inspeksi/supervisi kepatuhan layanan 5 TS
kontrak
W 0 TT
• Para manajer RS
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor
4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau R Regulasi kontrak pada EP 1) juga mengatur : 10 TL
dihentikan, RS tetap mempertahankan • batas waktu pengajuan penghentian sepi-hak 5 TS
kelanjutan dari pelayanan pasien sebelum kontrak berakhir (misalnya 1 bln 0 TT
sudah diajukan utk penghentian sepihak)
• RS mempunyai daftar vendor lainnya.
5. Semua kontrak menetapkan data mutu yg R Penetapan dalam kontrak tentang: 10 TL
harus dilaporkan kpd RS, disertai frekuensi 1) data mutu yang harus dilaporkan disertai 5 TS
dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana frekuensi dan mekanisme pelaporan 0 TT
RS akan merespons jika persyaratan atau 2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi
ekspektasi mutu tidak terpenuhi. mutu tidak terpenuhi
6. Pimpinan klinis & non klinis yg terkait D Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu 10 TL
layanan yg dikontrak melakukan analisis & layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis 5 TS
memantau informasi mutu yang dilaporkan dan non klinis
0 TT
pihak yang dikontrak yang merupakan • Kepala unit kerja
bagian dalam program PMKP RS W 14 - 15 Juli 2022
Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang
diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan
radiologi dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya,
kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain-
lainnya).

Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang

menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya:
layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan,
linen, dan lain-lainnya.

14 - 15 Juli 2022
KARS

6) Kepemimpinan RS
Terkait Keputusan
Mengenai Sumber Daya
(TKRS 7; TKRS 7.1)

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 7
Pimpinan RS membuat keputusan
tentang pengadaan dan pembelian.
Penggunaan SDM & sumber daya
lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan dampaknya
pada keselamatan.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor
1. Pimpinan RS menggunakan data D Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan 10 TL
dan informasi mutu serta dampak rumah sakit dalam membuat keputusan 5 TS
terhadap keselamatan untuk pembelian dan penggunaan alat baru yang
0 TT
membuat keputusan pembelian dilengkapi dengan data dan informasi mutu
dan penggunaan peralatan baru. dan dampai terhadap keselamatan

• Direktur RS
W
• Para manajer RS
2. Pimpinan RS menggunakan data D Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS 10 TL
dan informasi mutu serta dampak dlm pemilihan, penambahan, pengurangan & 5 TS
terhadap keselamatan dlm melakukan rotasi staf yg dilengkapi dng data
0 TT
pemilihan, penambahan, & info mutu & dampak thd keselamatan
pengurangan dan melakukan • Direktur RS
rotasi staf. W
• Para manajer RS
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan RS menggunakan D Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber 10 TL
rekomendasi dr organisasi berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai 5 TS
profesional & sumber ber- pengadaan sumber daya.
0 TT
wenang lainnya dlm mengam- • Direktur RS
bil keputusan mengenai W
• Para manajer
pengadaan sumber daya.
4. Pimpinan RS memberikan D Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : 10 TL
arahan, dukungan, dan • Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) 5 TS
pengawasan terhadap • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM) 0 TT
penggunaan sumber daya • Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi infor-
Teknologi informasi masi Kes (TIK) (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau
Kesehatan (TIK) rapat evaluasi)
W • Direktur RS

• Para manajer
14 - 15RS
Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor
5. Pimpinan RS memberikan D Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : 10 TL
arahan, dukungan, & • Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan) 5 TS
pengawasan terhadap • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan 0 TT
pelaksanaan program SDM, pelatihan-2 simulasi & perbaikan fasilitas)
penanggulangan • Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana. kedaruratan dan bencana. (Dokumen dpt berbentuk hasil
supervisi atau rapat evaluasi)

W v Direktur RS
v Para manajer RS

6. Pimpinan RS memantau D Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan 10 TL
hasil keputusannya & rumah sakit terhadap pelaksanaan keputusan pada EP 1), 2), 3), 5 TS
mengguna kan data tsb utk 4), 5) dan melakukan perbaikan mutu.
0 TT
mengevaluasi & • Direktur RS
memperbaiki mutu ke W
putusan pembelian dan • Para manajer RS
pengalokasian sumber daya
14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 7.1
Pimpinan RS mencari dan
menggunakan data serta informasi
tentang keamanan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi pasien
dan staf terhadap produk yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, dan
palsu.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei Skor
1. Pimpinan RS menentukan obat-obatan, R Regulasi tentang penentuan tingkat risiko 10 TL
perbekalan medis, serta peralatan medis obat-obatan, perbekalan medis, serta - -
yang paling berisiko dan membuat bagan peralatan medis disertai bagan alur rantai
0 TT
alur rantai perbekalannya. perbekalannya.
2. Pimpinan RS menentukan titik paling R Regulasi pada EP 1) disertai dengan: 10 TL
berisiko dalam bagan alur rantai 1) penetapan titik paling berisiko dalam - -
perbekalan dan membuat keputusan bagan alur rantai perbekalan dan 0 TT
berdasarkan risiko dalam rantai 2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam
perbekalan tersebut. rantai perbekalan tersebut.

3. RS memiliki proses untuk melakukan D Bukti dokumen proses pelacakan 10 TL

pelacakan retrospektif terhadap retrospektif terhadap perbekalan yang 5 TS
perbekalan yang diduga tidak stabil, diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
0 TT
terkontaminasi, rusak, atau palsu. atau palsu
W
Kepala
14 - 15•Juli 2022 unit farmasi
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei Skor
4. Rumah sakit memberitahu produsen D Bukti pemberitahuan kepada 10 TL
dan / atau distributor bila produsen dan / atau distributor 5 TS
menemukan perbekalan yang tidak bila menemukan perbekalan yang
0 TT
stabil, terkontaminasi, rusak, atau tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
palsu. atau palsu.

W
• Kepala unit farmasi

14 - 15 Juli 2022
 Contoh:
Informasi yang dipergunakan sebagai dasar untuk membuat keputusan
pembelian pompa infus

• informasi tingkat kegagalan

• informasi insiden keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli,
• preferensi dari staf,
• catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa infus,
• pemeliharaan alat,
• pelatihan yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan
keselamatan pasien
14 - 15 Juli 2022
 Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK)

• TIK merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit.

• TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan

penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik.

• TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan
informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik,
serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan
memberikan pelayanan yang aman bagi pasien.

• Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan

dari pimpinan rumah sakit.

14 - 15 Juli 2022
KARS

7) Pengorganisasian dan
Akuntabilitas Komdik, KomKep,
dan Komite Tenkes (TKRS 8)

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan lainnya
menerapkan pengorganisasisannya
sesuai peraturan perundang-
undangan untuk mendukung
tanggung jawab serta wewenang
mereka.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei Skor
1. Terdapat struktur organisasi komite R 1) Penetapan Komite Medik 10 TL
medik, komite keperawatan, dan 2) Penetapan Komite Keperawatan - -
komite tenaga kesehatan lain yang 3) Penetapan Komite/Tim Tenaga
0 TT
ditetapkan Direktur sesuai peraturan Kesehatan Lainnya
perundang-undangan yang berlaku.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 8
2. Komite medik, komite keperawatan D Bukti Komite medik, komite keperawatan dan
dan komite tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
W
Instrumen Survei Skor
10 TL
komite tenaga kesehatan lain melaksanakan 5 TS
tanggung jawabnya mencakup:
0 TT
1) komunikasi yang efektif
2) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol,
tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen
lain yang mengatur layanan klinis
3) kode etik profesi
4) Mutu pelayanan pasien
• Komite Medik,
• Komite keperawatan dan
• Komite tenaga kesehatan lainnya.
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei Skor
3. Untuk melaksanakan tanggung R 1. Program Kerja Komite Medik 10 TL
jawabnya Komite medik, komite 2. Program Kerja Komite - TS
keperawatan, dan komite tenaga Keperawatan
0 TT
kesehatan lain menyusun Program 3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga
kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Kesehatan Lain
Direktur.
Penjelasan:
Program kerja = Rencana kegiatan à
lihat tugas komitenya apa; Contoh
komite medik, tugasnya: mutu profesi,
misalnya keg audit, usulan pelatihan
profesi, kredensial (misal susun
pedoman) dst
14 - 15 Juli 2022
 Struktur Organisasi Komite medik, komite
keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya
Komite

Tanggung Jawab iKomite medik, komite

Komite medik, komite
keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lainnya
menerapkan
pengorganisasisannya
keperawatan dan komite tenkes mencakup:
• Mendukung komunikasi yang efektif antar
tenaga profesional;
• Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur
serta protokol, tata hubungan kerja, alur
klinis, dan dokumen lain yang mengatur
layanan klinis;
• Menyusun kode etik profesi; dan
• Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.

Program Kerja Komite medik, komite keperawatan

dan komite tenaga kesehatan lainnya
14 - 15 Juli 2022
KARS

8) Akuntabilitas Kepala
Unit klinis/ Non Klinis RS
(TKRS 9, TKRS 10, TKRS
11)

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 9
Unit layanan di RS dipimpin oleh
kepala unit yg ditetapkan oleh
Direktur sesuai dng kompetensinya
untuk mengarahkan kegiatan di
unitnya.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 9 Instrumen Survei Skor
1. Kepala unit kerja diangkat sesuai R Regulasi tentang penetapan kepala 10 TL
kualifikasi dalam persyaratan jabatan unit kerja sesuai dengan kualifikasi - -
yg ditetapkan. dalam persyaratan jabatan à lihat
0 TT
TKRS 3 EP 1
2. Kepala unit kerja menyusun pedoman R 1) Pedoman Pengorganisasian unit 10 TL
pengorganisasian, pedoman 2) Pedoman Pelayanan Unit disertai - -
pelayanan & prosedur sesuai proses prosedur di unit
0 TT
bisnis di unit kerja.
3. Kepala unit kerja menyusun R Regulasi tentang program kerja unit 10 TL
program kerja yg termasuk di yang di dalamnya termasuk kegiatan - -
dalamnya kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu dan keselamatan
0 TT
dan keselamatan pasien serta pasien serta manajemen risiko setiap
manajemen risiko setiap tahun. tahun
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 9 Instrumen Survei Skor
4. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan D Bukti kepala unit kerja mengusulkan 10 TL
sumber daya mencakup ruangan, kebutuhan sumber daya mencakup: 5 TS
peralatan medis, teknologi informasi dan • ruangan, peralatan medis, teknologi 0 TT
sumber daya lain yang diperlukan unit informasi dan sumber daya lain, dan
layanan serta terdapat mekanisme untuk • mekanisme untuk menanggapi kondisi
menanggapi kondisi jika terjadi jika terjadi kekurangan tenaga
kekurangan tenaga.
à Bisa masuk ke program kerja unit.
W Kepala unit kerja
5. Kepala unit kerja telah melakukan D 1) Bukti rapat dalam unit 10 TL
koordinasi dan integrasi baik dalam 2) Bukti rapat antar unit 5 TS
unitnya maupun antar unit layanan. meliputi : undangan, materi rapat, daftar 0 TT
hadir dan notulen

• Kepala unit kerja

W
14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dng melakukan pengukuran indikator mutu RS
yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau
serta memperbaiki pelayanan pasien di unit
layanannya.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 10 Instrumen Survei Skor
1. Kepala unit klinis/non klinis D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
melakukan pengukuran INM yang pengukuran INM di unit klinis/non 5 TS
sesuai dengan pelayanan yang klinis
W 0 TT
diberikan oleh unitnya • Komite Mutu RS

• Kepala unit kerja

2. Kepala unit klinis/non klinis D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
melakukan pengukuran IMP-RS yang pengukuran IMP – RS di unit 5 TS
sesuai dengan pelayanan yang klinis/non klinis termasuk semua
0 TT
diberikan oleh unitnya, termasuk layanan kontrak
W
semua layanan kontrak yang menjadi • Komite Mutu RS
tanggung jawabnya.
• Kepala unit kerja
14 - 15 Juli 2022
 Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit
No Nama Indikator Sumber data
a. kepatuhan kebersihan tangan; Semua unit pelayanan
b. kepatuhan penggunaan alat pelindung diri; Semua unit pelayanan
c. kepatuhan identifikasi pasien Semua unit pelayanan
d. waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi; Kamar operasi
e. waktu tunggu rawat jalan; Rawat Jalan
f. penundaan operasi elektif; Kamar operasi
g. kepatuhan waktu visite dokter; Rawat inap
h. pelaporan hasil kritis laboratorium; Laboratorium
i. kepatuhan penggunaan formularium nasional; Farmasi
j. kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway); Rawat inap
k. kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh; Rawat inap
l. kecepatan waktu tanggap komplain; dan Semua unit pelayanan
m.. kepuasan pasien. Semua unit pelayanan
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 10 Instrumen Survei Skor
3. Kepala unit klinis/non klinis D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
menerapkan pengukuran IMP-Unit pengukuran IMP – Unit di unit 5 TS
untuk mengurangi variasi dan klinis/non klinis
W 0 TT
memperbaiki proses dalam unitnya. • Komite Mutu RS

• Kepala unit kerja

4. Kepala unit klinis/non klinis memilih D Bukti tentang pemilihan prioritas 10 TL
prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan baru bila sudah dapat 5 TS
perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
0 TT
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
tahun. • Komite Mutu RS
W
• Kepala unit kerja
14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS11
Kepala unit klinis mengevaluasi
kinerja para dokter, perawat dan
tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang
diukur di unitnya.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 11 Instrumen Survei Skor
1. Penilaian praktik profesional D Bukti indikator mutu yang digunakan 10 TL
berkelanjutan (On going Professional untuk Penilaian praktik profesional 5 TS
Practice Evaluation) para dokter berkelanjutan (On going Professional
0 TT
dalam memberikan pelayanan untuk Practice Evaluation) para dokter,
meningkatkan mutu dan keselamatan diukur unit tersebut.
pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
• Manajer SDM
W • Kepala unit pelayanan

(Lihat juga KPS 12 EP 3)

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 11 Instrumen Survei Skor
2. Penilaian kinerja para perawat dalam D Bukti Indikator mutu yang digunakan 10 TL
memberikan pelayanan untuk untuk Penilaian kinerja para perawat, 5 TS
meningkatkan mutu dan keselamatan diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS
0 TT
pasien menggunakan indikator mutu 16 EP 2)
W
yang diukur di unit tersebut. • Manajer SDM

• Ka unit pelayanan
3. Penilaian kinerja tenaga kesehatan D Bukti Indikator mutu yang digunakan 10 TL
lainnya memberikan pelayanan untuk untuk Penilaian kinerja tenaga 5 TS
meningkatkan mutu dan keselamatan kesehatan lainnya, diukur di unit
0 TT
pasien menggunakan indikator mutu tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP 2)
yang diukur di unit tersebut. • Manajer SDM
W
• Ka unit pelayanan
14 - 15 Juli 2022
KARS

9) Etika RS
TKRS 12

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 12
Pimpinan RS menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik RS untuk
menangani masalah etik RS meliputi
finansial, pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien, pemulangan
pasien & yg lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik
kepentingan staf yg mungkin
bertentangan dengan hak dan
kepentingan pasien
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 12 Instrumen Survei Skor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan Komite etik rumah Komite Etik RS - -
sakit.
0 TT
2. Komite etik telah menyusun R Regulasi tentang penetapan 10 TL
Kode etik rumah sakit yang Kode etik rumah sakit - -
mengacu pada Kode Etik
0 TT
Rumah Sakit Indonesia
(KODERSI) dan ditetapkan
Direktur.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 12 Instrumen Survei Skor
3. Komite etik telah menyusun R Regulasi tentang Pedoman 10 TL
kerangka kerja pelaporan dan Pengelolaan Etik RS meliputi point 1) - -
pengelolaan etik RS serta pedoman sd 12)
0 TT
pengelolaan kode etik RS meliputi
poin 1) s/d 12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan
nilai-nilai yang dianut RS
4. RS menyediakan sumber daya serta D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
pelatihan kerangka pengelolaan etik pengelolaan etik RS bagi praktisi 5 TS
RS bagi praktisi kesehatan dan staf kesehatan dan staf lainnya meliputi
0 TT
lainnya dan memberikan solusi yang TOR, undangan, daftar hadir, materi,
efektif dan tepat waktu untuk masalah laporan, evaluasi, dan sertifikat
etik. W
• Manajer diklat
14 - 15 Juli 2022
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja
pengelolaan etik RS untuk menangani
masalah etik RS meliputi finansial, Menyusun Kode etik RS yang mengacu
pemasaran, penerimaan pasien, transfer pada KODERSI
Komite Etik
pasien, pemulangan pasien dan yang
RS
lainnya termasuk konflik etik antar profesi Menyusun kerangka kerja pelaporan
serta konflik kepentingan staf yang dan pengelolaan etik RS serta pedoman
mungkin bertentangan dengan hak dan pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1)
kepentingan pasien. sampai dengan 12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-
Menyediakan sumber daya serta nilai yang dianut RS.
pelatihan kerangka pengelolaan etik RS
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya
dan memberikan solusi yang efektif dan
tepat waktu untuk masalah etik.
14 - 15 Juli 2022
 Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb:
• Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)

• Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak terbatas pada:

1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;

2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;

3) Mengurangi kesenjangan dalam akses utk mendapatkan yankes dan dampak klinis.

4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;

5) Mendukung transparansi dlm melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis & kinerja non klinis

6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hub.

kepemilikan antara dokter yg memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dng fasilitas
laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.

14 - 15 Juli 2022
 Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb:
7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan
kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum,
termasuk melaporkan perilaku staf yg merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional;

8) Mendukung keterbukaan dlm sistem pelaporan mengenai masalah/isu etik tanpa takut
diberikan sanksi;

9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;

10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dng mengingat norma hukum dan
budaya negara; dan

11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan
pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien.

12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di RS, serta penetapan Code of
Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik di RS.
14 - 15 Juli 2022
KARS

Kepemimpinan Untuk
Budaya Keselamatan Di
Rumah Sakit
TKRS 13

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 13
Pimpinan RS menerapkan, memantau
dan mengambil Tindakan serta
mendukung Budaya Keselamatan di
seluruh area RS .

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 13 Instrumen Survei Skor
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan Program R Program Budaya Keselamatan meliputi a) 10 TL
Budaya Keselamatan yang mencakup poin sampai h) - -
a) sampai dengan h) dalam maksud dan
0 TT
tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan.
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti tentang: 10 TL
menyelenggarakan pendidikan dan • Edukasi semua staf di rumah sakit 5 TS
menyediakan informasi (kepustakaan dan tentang budaya keselamatan 0 TT
laporan) terkait budaya keselamatan bagi • penyediaan informasi (kepustakaan)
semua staf yang bekerja di rumah sakit. terkait budaya keselamatan
• penyediaan system pelaporan bila ada
insiden terkait budaya keselamatan/
perilaku yang tidak diinginkan
• Manajer terkait
W
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 13 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber O Tersedia sumber daya untuk mendukung 10 TL
daya untuk mendukung dan mendorong dan mendorong budaya keselamatan 5 TS
budaya keselamatan di rumah sakit. (misal: IT untuk system pelaporan,
0 TT
perpustakaan budaya keselamatan)
Catatan: perpustakaan dapat
online/onsite/hybrid

W • Komite Mutu RS
4. Pimpinan rumah sakit mengembangkan D Bukti IT sistem pelaporan insiden perilaku 10 TL
sistem yang rahasia, sederhana dan S yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan 5 TS
mudah diakses bagi staf untuk sebagai berikut:
0 TT
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku • Kerahasiaan
yang tidak diinginkan dan • Sederhana (user friendly)
menindaklanjutinya. • Mudah diakses oleh staf rumah sakit.
W- 15 Juli
14 Manajer
v 2022 terkait
Elemen Penilaian TKRS 13 Instrumen Survei Skor
5. Pimpinan RS melakukan pengukuran D Bukti hasil survei budaya keselamatan 10 TL
untuk mengevaluasi dan memantau dan bukti penerapan perbaikan 5 TS
budaya keselamatan di RS serta hasil berdasarkan hasil survei
0 TT
yang diperoleh dipergunakan untuk • Komite Mutu RS
W
perbaikan penerapannya di RS.
6. Pimpinan rumah sakit menerapkan D Bukti RS menerapkan budaya adil 10 TL
budaya adil (just culture) terhadap (just culture) terhadap staf yang 5 TS
staf yang terkait laporan budaya terkait laporan budaya keselamatan
0 TT
keselamatan tersebut. tersebut

Direktur RS
W
• Manajer terkait
14 - 15 Juli 2022
 MAKSUD DAN TUJUAN
• Budaya keselamatan di RS merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling
menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan
menciptakan rasa aman secara psikologis serta anggota tim dapat belajar dari insiden
keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa ada keterbatasan manusia yang
bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat suatu proses pembelajaran serta upaya
untuk mendorong perbaikan.

• Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola
perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan
mengelola pelayanan kesehatan maupun keselamatan.

• Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang membutuhkan kerja sama dan
rasa hormat satu sama lain, tanpa memandang jabatannya. Pimpinan RS menunjukkan
komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan, tidak mengintimidasi dan atau
mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
14 - 15 Juli 2022
 Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup:

a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya
kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.

b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut
dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)

c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.

d) Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan,
metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah
keselamatan.

e) Identifikasi & mengenali masalah akibat perilaku yg tidak diinginkan (perilaku sembrono).

14 - 15 Juli 2022
 Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup:

f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD),
wawancara dengan staf, dan analisis data.

g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya

perilaku yang aman.

h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di rumah
sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi
mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.

14 - 15 Juli 2022
 MAKSUD DAN TUJUAN
• Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku yg tidak layak seperti
kata-2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat
dan memaki, perilaku yg mengganggu, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yg membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, perilaku yg melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku
termasuk gender serta pelecehan seksual.

• Seluruh pemangku kepentingan di RS bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan dng berbagai

cara. Saat ini di RS masih terdapat budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan
(blaming culture), yg akhirnya menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan RS harus
menerapkan perlakuan yg adil (just culture) ketika terjadi kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak
disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi:

a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.

b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien. 14 - 15 Juli 2022
• Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja
melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya:

a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.

b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.

• Rumah sakit harus meminta pertanggungjawaban perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) dan
tidak mentoleransinya. Pertanggungjawaban dibedakan atas:

a) Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja yaitu melakukan kegiatan
tidak sesuai dengan apa yang seharusnya dilakukan.
b) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang dapat meningkatkan risiko (misalnya,
mengambil langkah pada suatu proses layanan tanpa berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja lainnya
yang dapat menimbulkan risiko).

c) perilaku sembrono (reckless behavior) adalah perilaku yang secara sengaja mengabaikan risiko yang
substansial dan tidak dapat dibenarkan.

14 - 15 Juli 2022
KARS

11)Manajemen Risiko
TKRS 14

14 - 15 Juli 2022
TKRS 14
Program manajemen risiko yg
terintegrasi digunakan untuk
mencegah terjadinya cedera dan
kerugian di RS.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 14 Instrumen Survei Skor
1. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi & R Regulasi tentang Program manajemen 10 TL
menetapkan program manajemen risiko risiko - -
tingkat RS meliputi poin a) sampai dengan
0 TT
d) dalam maksud dan tujuan.
2. Direktur memantau penyusunan daftar risiko D Bukti dokumen rapat Direktur RS yang 10 TL
yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di membahas penetapan profil risiko tingkat 5 TS
tingkat rumah sakit. rumah sakit yang dilengkapi dengan:
0 TT
• Dokumen Daftar risiko yang di
prioritaskan
• Dokumen Profil Risiko di Tingkat
rumah sakit

• Direktur RS
W
14 - 15 Juli 2022
Program manajemen risiko RS harus disusun a) Komunikasi dan konsultasi.
setiap tahun berdasarkan Daftar risiko yang
b) Menetapkan konteks.
diprioritaskan dalam profil risiko meliputi:
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pd poin a - e
d) Analisa risiko.
e) Evaluasi risiko.

1. Proses manajemen risiko (poin a)-g)). f) Penanganan risiko.

g) Pemantauan risiko.

2. Integrasi manajemen risiko di RS. Kategori Risiko

3. Pelaporan kegiatan program manajemen
risiko.
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat
menyebabkan tuntutan (ada di RS).
14 - 15 Juli 2022
a) Risiko operasional ; Klinis dan non klinis
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan
peraturan yang berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh
masyarakat),
d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis
termasuk tujuan strategis rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
No RISIKO ANALISA RISIKOA RPN STRATEGI KET
PENGENDALIAN
Dampak Propabilitas
RISIKO
Risiko operasional klinis

Risiko operasional non

klinis

Risiko Infeksi

Risiko-2 MFK

Risiko Keuangan

Risiko reputasi 14 - 15 Juli 2022

No RISIKO ANALISA RISIKOA RPN STRATEGI KET
PENGENDALIAN
Dampak Propabilitas
RISIKO
Risiko kepatuhan

14 - 15 Juli 2022
 Maksud dan tujuan

• Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan berkesinambungan meliputi identifikasi,
analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko,
termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya. Tujuan
penerapan manajemen risiko untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.
Rumah sakit perlu menerapkan manajemen risiko dan rencana penanganan risiko untuk
memitigasi dan mengurangi risiko bahaya yang ada atau mungkin terjadi.

• Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas pada risiko:
a) Operasional adalah risiko yg terjadi saat RS memberikan yan kpd pasien baik klinis
maupun non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yg terkait dng pelayanan kepada pasien
(keselamatan pasien) meliputi risiko yg berhubungan dengan perawatan klinis dan
pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan.
14 - 15 Juli 2022
 Maksud dan tujuan

• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI (terkait PPI infeksi
misalnya sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dng
fasilitas & lingkungan, seperti kondisi bangunan yg membahayakan, risiko yg terkait dengan
ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit klinis maupun non klinis dapat
memiliki risiko yg lain sesuai dng proses bisnis / kegiatan yang dilakukan di unitnya.
Misalnya unit humas dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan.
a) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku);
b) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
c) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit);
d) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi

14 - 15 Juli 2022
KARS

12)Penelitian
menggunakan
subjek manusia
TKRS 15

14 - 15 Juli 2022
Standar TKRS 15
Pimpinan RS bertanggung jawab
terhadap mutu dan keamanan
dlm penelitian bersubjek
manusia.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei Skor
1. Pimpinan RS menetapkan penanggung R Regulasi tentang penetapan Penanggung 10 TL
jawab program penelitian di dalam RS yg jawab program penelitian (Komite Etik - -
memastikan semua proses telah sesuai dng Penelitian) yang dilengkapi dengan uraian
0 TT
kode etik penelitian & persyaratan lainnya tugasnya
sesuai peraturan perundang-undangan.
2. Terdapat proses untuk menyelesaikan R Regulasi tentang proses penyelesaian 10 TL
konflik kepentingan (finansial dan non konflik kepentingan (finansial dan non 5 TS
finansial) yg terjadi akibat penelitian di RS finansial) yg terjadi akibat penelitian diRS
0 TT
3. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas R Regulasi tentang penetapan: 10 TL
dan sumber daya yang diperlukan untuk 1) fasilitas dan sumber daya yang 5 TS
melakukan penelitian, termasuk di dalam diperlukan untuk melakukan penelitian, 0 TT
nya kompetensi sumber daya yang akan 2) kompetensi sumber daya yg akan ber-
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai partisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti. pimpinan dan anggota tim peneliti
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei Skor
4. Terdapat proses yang memastikan bahwa D Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di 10 TL
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian dalam penelitian telah melalui proses: 5 TS
telah melalui proses persetujuan tertulis 1) persetujuan tertulis (informed consent) 0 TT
(informed consent) untuk melakukan untuk melakukan penelitian
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk 2) mendapatkan informasi mengenai
mengikuti penelitian dan telah lamanya penelitian, prosedur yang
mendapatkan informasi mengenai lamanya harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
penelitian, prosedur yang harus dilalui, selama penelitian berlangsung,
siapa yang dapat dikontak selama manfaat, potensial risiko serta alternatif
penelitian berlangsung, manfaat, potensial pengobatan lainnya.
risiko serta alternatif pengobatan lainnya.

W
• Komite Etik Penelitian RS

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei Skor
5. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak D Bukti Dokumen hasil pemantauan dan 10 TL
ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah evaluasi pihak ketiga tentang mutu, 5 TS
sakit memastikan bahwa pihak ketiga keamanan dan etika dalam penelitian
0 TT
tersebut bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
• Direktur RS
keamanan dan etika dalam penelitian. W
• Komite Etik Penelitian RS
6. Penanggung jawab penelitian melakukan D Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari 10 TL
kajian dan evaluasi terhadap seluruh penanggung jawab penelitian terhadap 5 TS
penelitian yang dilakukan di rumah sakit seluruh penelitian di rumah sakit setahun
0 TT
setidaknya 1 (satu) tahun sekali. sekali

W
• Komite Etik Penelitian RS

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei Skor
g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan D • Bukti program mutu RS ada kegiatan 10 TL
bagian dari program mutu rumah sakit dan monitoring, evaluasi terhadap kegiatan 5 TS
dilakukan pemantauan serta evaluasinya penelitian
0 TT
secara berkala sesuai ketetapan rumah • Bukti hasil pemantauan dan evaluasi
sakit. berkala

• Komite Etik Penelitian RS

• Komite Mutu RS
W

14 - 15 Juli 2022
 a. Pimp.RS menetapkan P.J program penelitian di dalam RS yg memastikan semua proses telah
sesuai dng kode etik penelitian & persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
b. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang
Program Penelitian terjadi akibat penelitian di RS.

Bersubjek Manusia c. Pimp RS telah mengidentifikasi fasilitas & sumber daya yg diperlukan utk melakukan pene-
litian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi di dlm pene-litian
Di RS
sbg pimpinan dan anggota tim peneliti
d. Terdapat proses yg memastikan bahwa seluruh pasien yg ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent) utk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan
Pimpinan RS
utk mengikuti penelitian & telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prose-
bertanggung jawab
dur yg harus dilalui, siapa ya dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, poten-
terhadap mutu dan
sial risiko serta alternatif pengobatan lainnya. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga
keamanan dalam (kontrak), maka pimpinan RSt memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab
penelitian bersubjek dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian
manusia e. P.J penelitian melakukan kajian & evaluasi terhadap seluruh penelitian yg dilakukan di RS
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
f. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS &dilakukan pemantauan
serta evaluasinya secara berkala
14 - 15 Julisesuai
2022 ketetapan RS.
TERIMA KASIH
dr Luwiharsih, MSc
HP 0811151142

14 - 15 Juli 2022