SUDAH

Standar TKRS No BELUM SEGERA

Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR ADA PRINT/
Standar urut ADA DISIAPKAN
BELUM
TKRS.1 Struktur 1 Representasi pemilik/Dewan Dokumen RS: SK Dewan
organisasi serta Pengawas dipilih dan ditetapkan Pengawas
wewenang oleh Pemilik.
pemilik/representasi
pemilik dijelaskan di 2 Tanggung jawab dan wewenang Dokumen RS: SK Dewan
dalam aturan internal representasi pemilik meliputi Pengawas, meliputi:
rumah sakit (Hospital by poin a) sampai dengan h) yang a. nama dan jabatan
laws) yang tertera di dalam maksud dan b.
ditetapkan oleh pemilik tujuan serta dijelaskan di dalam
rumah sakit. peraturan internal rumah sakit.

3 Representasi pemilik/Dewan Bukti hasil penilaian / evaluasi

Pengawas di evaluasi oleh Dewas atau Representasi pemilik
pemilik setiap tahun dan hasil oleh pemilik satu tahun sekali
evaluasinya didokumentasikan.

4 Representasi pemilik/Dewan Bukti visi misi rs yg ditetapkan

Pengawas menetapkan visi misi oleh Dewas atau representasi
rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik
pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah 1 Telah menetapkan regulasi
sakit bertanggung jawab tentang kualifikasi Direktur,
untuk menjalankan uraian tugas, tanggung jawab
rumah sakit dan dan wewenang sesuai dengan
mematuhi peraturan dan persyaratan dan peraturan
perundang- undangan. perundang-undangan yang
berlaku.
2 Direktur menjalankan
operasional rumah sakit sesuai
tanggung jawabnya yang
meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i)
dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian
tugasnya.
3 Memiliki bukti tertulis tanggung
jawab Direktur telah
dilaksanakan dan dievaluasi
oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Regulasi tentang kualifikasi
direktur, uraian tugas ,tanggung
jawab dan wewenang sesuai
persyaratan
Bukti direktur menjalankan tugas
operasionalnya sesuai tanggung
jawabnya pada poin a) sampai
dengan i)yang dituangkan dalam
uraian tugasnya
Dokumen hasil penilaian /
evaluasi tanggung jawab direktur
oleh Dewas atau Representasi
pemilik atau pemilik satu tahun
sekali, dan didokumentasikan
TKRS.3 Pimpinan rumah 1 Direktur menunjuk pimpinan
sakit menyusun misi, rumah sakit dan kepala unit
rencana kerja dan sesuai kualifikasi dalam
kebijakan untuk persyaratan jabatan yang telah
memenuhi misi rumah ditetapkan beserta uraian
sakit serta merencanakan tugasnya.
dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan 2 Pimpinan rumah sakit
pasien yang dilayani bertanggung jawab untuk
rumah melaksanakan misi yang telah
sakit. ditetapkan dan memastikan
kebijakan serta prosedur
dilaksanakan.
3 Pimpinan rumah sakit bersama
dengan pimpinan unit
merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit.
Dokumen penetapan pimpinan
dan kepala unit sesuai dengan
kualifikasi dan persyaratan
jabatan dan uraaian tugas yang
telah ditetapkan
Bukti pelaksanaan visi misi Ruma
Sakit oleh pimpinan untuk
memastikan kebijakan serta
prosedur yang telah ditetapkan
Dokumen bukti koordinasi
pimpinan rumah sakit dengan
kepala unit dalam menyusun dan
merencanakan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit
 4 Rumah sakit memberikan
informasi tentang pelayanan
yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah sakit,
dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
TKRS.3.1 Pimpinan 1 Pimpinan rumah sakit
rumah sakit memastikan memastikan bahwa terdapat
komunikasi yang efektif proses untuk menyampaikan
telah informasi dalam lingkungan
dilaksanakan secara rumah sakit secara akurat dan
menyeluruh di rumah tepat waktu.
sakit.
2 Pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa komunikasi
yang efektif antara unit klinis
dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen, antar PPA
dengan pasien dan keluarga
serta antar staf telah
dilaksanakan.
Dokumen bukti pemberian
informasi pelayanan yg
disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan disekitar rumah sakit
dan dapat menerima masukan
bagi peningkatan mutu
pelayanan, dapat berupa leaflet,
brosur
Dokumen bukti penyampaian
informasi tepat waktu dan akurat
dalam lingkungana rumah sakit
Dokumen bukti rapat koordinasi
antara PPA, antara unit klinis dan
non klinis dan dengan
manajemen
 3 Pimpinan rumah sakit telah
mengkomunikasikan visi, misi,
tujuan, rencana strategis dan
kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf.
TKRS.4 Pimpinan rumah 1 Direktur danPimpinan
sakit merencanakan, rumah sakit
mengembangkan, dan berpartisipasi dalam
menerapkan program merencanakan
peningkatan mutu dan mengembangkan dan
keselamatan pasien. menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit.
2 Pimpinan rumah sakit memilih
dan menetapkan proses
pengukuran, pengkajian data,
rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit
Dokumen bukti pimpinan rumah
sakit telah mengkomunikasikan
visi, misi, tujuan rencana strategi
dan kebijakan rumah sakit ke
seluruh s staf bisa dalam bentuk
rapat
Dokumen bukti koordinasi
direktur dan pimpinan rumah
sakit berpartisipasi dalam
merencanakan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam bentuk
rapat perencanaan
ppengembangan dan
pelaksanaan PMKP dihadiri para
komite
Dokumen rapat koordinasi
tentang pemilihan indikator mutu
prioritas RS dn rencana perbaikan
yang dihadiri direktur dan
pimpinan, unit, komite, serta
bukti pelaksanaan rencana
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.serta
peningkatan mutu pelayanan
klinis priorita
 3 Pimpinan
4 Pimpinan
TKRS.5 Direktur dan 1 Direktur dan pimpinan rumah
Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan
prioritas perbaikan di
tingkat rumah sakit yang
merupakan proses yang
berdampak
luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan
pasien serta analisa
dampak dari perbaikan
yang
telah dilakukan.
rumah sakit Bukti daftar inventaris hardware
memastikan terlaksananya dan software /aplikasi sistem
program PMKP termasuk manajemen data elektronik di
memberikan dukungan RS , Bukti formulir sensus harian
teknologi dan sumber daya yang dan rekapitulasi bulanan
adekuat serta menyediakan indikator mutu termasuk data
pendidikan staf tentang surveilans dan formulir insiden
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien di rumah
sakit agar dapat berjalan secara
efektif.
rumah sakit Dokumen :1)Bukti pemantauan
menetapkan mekanisme yang dilakukan kepala unit dan
pemantauan dan koordinasi komite PMKP , 2) Bukti rapat
program peningkatan mutu dan koordinasi Direktur membahas
keselamatan pasien. tentang hasil pemantauan
pelaksanaan program PMKP
Dokumen bukti penggunaan data
sakit menggunakan data yang yang tersedia dalam menetapkan
tersedia (data based) dalam indikator prioritas rumah sakit
menetapkan indikator prioritas yang perbaikan nya berdampak
rumah sakit yang perbaikannya luas menyeluruh meliputi point
akan berdampak a) - f) dalam maksud dan tujuan
luas/menyeluruh meliputi poin
a) –f) dalam maksud dan tujuan.
tingkat rumah sakit yang
merupakan proses yang
berdampak
luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya
2 Dalam memilih prioritas
kegiatan keselamatan
pasien serta analisa
dampak dari perbaikan
yang
telah dilakukan.
3 Direktur dan pimpinan rumah
TKRS.6 Pimpinan 1 Pimpinan rumah sakit
Rumah Sakit
bertanggung jawab untuk
mengkaji, memilih, dan
memantau kontrak klinis
dan nonklinis serta
melakukan evaluasi
termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.
perbaikan di tingkat rumah sakit
maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas
meliputi poin a) – h) dalam
maksud dan tujuan.
sakit mengkaji dampak
perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada
indikator prioritas rumah sakit
yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat
unit.
bertanggung jawab terhadap
kontrak untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan
manajemen termasuk ruang
lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan
kontrak.
Dokumen bukti pemilhan
prioritas berdasarkan kriteria a)
sd h),a)masalah di RS, b) jumlah
yg banyak, c)porses beresiko
tinggi, d) ketidak puasan pasien,
e)kemudahan dalam pengukuran,
f) ketentuan pemerintah/ekternal
g). Sesuai strtegi RS,
h)memberikan pengalaman
pasien lebih baik.
Bukti pengkajian dampak primer
dan sekunder pada indikator
prioritas RS, maupun pada
indikator tingkat unit, dampak
terhadap efisiensi biaya dan
lainnya.
Regulasi tentang kontrak klinis
dan kontrak manajemen.
memantau kontrak klinis
dan nonklinis serta
melakukan evaluasi
termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.
2 Tenaga kesehatan yang
dikontrak perlu dilakukan
kredensial sesuai ketentuan di
rumah sakit.
3 Pimpinan rumah sakit
menginspeksi kepatuhan
layanan kontrak sesuai
kebutuhan
4 Apabila kontrak dinegosiasikan
ulang atau dihentikan, rumah
sakit tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan pasien
Dokumen bukti proses
kredensialing tenaga yg
dikontrak
Dokumen dan bukti supervisi
dengsan cek list kepatuhan
layanan kontrak sessuai
perjanjian
Dokumen : 1) Bukti didokumen
kontrak yang ada klausul
pemutusan sepihak diajukan
minimal 3 ( tiga ) bulan
sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon
pengganti.
3) Bukti proses kegiatan negosiai
ulang, penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru
5 Semua kontrak menetapkan data
mutu yang harus dilaporkan
kepada rumah sakit, disertai
frekuensi dan mekanisme
pelaporan, serta bagaimana
rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi
mutu tidak terpenuhi.
6 Pimpinan klinis dan non klinis
yang terkait layanan yang
dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu
yang dilaporkan pihak yang
dikontrak yang merupakan
bagian dalam program
penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
1) Regulasi tentang penetapan
indikator mutu yang
diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Regulasi atau pandaun sistem
manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu ,dan wawancara
dengan petugas terkait
Dokumen 1) Bukti hasil analisis
data indicator mutu pelayanan
yang dikontrakan
2) Bukti tentang feedback hasil
analisis ke umit pelayanan/unit
kerja
3) Bukti hasil analisis indikator
mutu kepada Kepala
bidang/devisi
TKRS.7 Pimpinan rumah 1 Pimpinan rumah sakit
sakit membuat keputusan
tentang pengadaan dan
pembelian. Penggunaan
sumber daya manusia
dan sumber daya lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan.
menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan untuk
membuat keputusan pembelian
dan penggunaan peralatan baru.
Dokumen : 1) Bukti tentang
penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang kesehatan.
2) Bukti tentang pemilihan
teknologi medis dan obat yang
telah menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan dalam
pemilihan, wawancara dengan
tenaga esehatan terkait

2 Pimpinan rumah sakit Dokumen : buukti tentang

menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan dalam
pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan
rotasi staf.
pemilihan teknologi medis dan
obat yang telah menggunakan
data dan informasi mutu serta
dampak terhadap keselamatan
dalam pemeilihan, penambahan,
penguranganan dalam
melakukan rotasi staf, dan
wawancara dengan staf
3 Pimpinan rumah sakit
menggunakan rekomendasi dari
organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya
dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber
daya.
4 Pimpinan rumah sakit
memberikan arahan, dukungan,
dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan
(TIK)
5 Pimpinan rumah sakit
memberikan arahan, dukungan,
dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan
dan bencana.
Dokumen bukti
rekomendasi/referensi dari staf
klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan
internasional telah digunakan
untuk pemilihan teknologi medis
dan obat serta wawancara
dengan staf terkait
Dokumen bukti arahan
dukungan dan pengawasan
terhadap penggunaan sumber
daya Teknologi Informasi
Kesehatan (TIK ), wawancara
serta observasi di lapangan/unit
Dokumen bukti arahan
dukungan dan pengawasan
terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan
bencana, serta wawancara dan
observasi di unit /lapangan
 6 Pimpinan rumah sakit
memantau hasil keputusannya
dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
TKRS.7.1 Pimpinan 1 Pimpinan rumah sakit
rumah sakit mencari dan menentukan obat-obatan,
menggunakan data serta perbekalan medis, serta
informasi peralatan medis yang paling
tentang keamanan dalam berisiko dan membuat bagan
rantai perbekalan untuk alur rantai perbekalannya.
melindungi pasien dan
staf terhadap produk
yang tidak stabil, 2 Pimpinan rumah sakit
terkontaminasi, rusak, menentukan titik paling berisiko
dan palsu. dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat
keputusan berdasarkan risiko
dalam rantai perbekalan
tersebut.
Dokumen bukti hasil
pemantauan hasil data mutu
untuk evaluasi dan memperbaiki
mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumberdaya dan
observasi dilapangan
Regulasi tentang manajemen
rantai distribusi (supply chain
management) untuk
pembelian/pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang beresiko
termasuk vaksin
Dokumen bukti daftar
identifikasi risiko penting dari
rantai distribusi alat kesehatan,
bahan medis habispakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin
dan melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko, serta
wawancara dengan petugas
 3 Rumah sakit memiliki proses
untuk melakukan pelacakan
retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
Dokumen bukti tata kelola untuk
menghindari risiko diantaranya
didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk
melakukan peninjauan sewaktu
waktu ke seluruh area rantai
distribusi.

4 Rumah sakit memberitahu Dokumen bukti pernyataan

produsen dan / atau distributor pakta integritas dari pemasok,
bila menemukan perbekalan sera observasi dilapangan/unit.
yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau
palsu.

TKRS.8 Komite medik, 1 Terdapat struktur organisasi
komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan
lainnya
menerapkan
pengorganisasisannya
sesuai peraturan
perundangundangan
untuk mendukung
tanggung jawab serta
wewenang mereka.
komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan
Direktur sesuai peraturan
perundang-undangan yang
berlaku.
Dokumen penetapan 1)    Struktur
organisasi komite medis dengan
uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan.
2) Struktur organisasi
komite keperawatan dengan
uraian tugas dan tata hubungan
kerja
menerapkan
pengorganisasisannya
sesuai peraturan
perundangundangan
untuk mendukung
tanggung jawab serta
2 Komite medik, komite
wewenang mereka.
keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lain melaksanakan
tanggung jawabnya mencakup
(a-d) dalam maksud dan tujuan.
3 Untuk melaksanakan tanggung
jawabnya Komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain menyusun
Program kerja setiap tahun dan
ditetapkan oleh Direktur.
TKRS.9 Unit layanan di 1 Kepala unit kerja diangkat sesuai Dokumen bukti kualifikasi sesuai
rumah sakit dipimpin kualifikasi dalam persyaratan
oleh kepala unit yang jabatan yang ditetapkan.
ditetapkan oleh
Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya.
2 Kepala unit kerja menyusun
pedoman pengorganisasian,
pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di
unit kerja.
Dokumen bukti Komite medik,
komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam
maksud dan tujuan.
Dokumen bukti Program kerja
komite medik, komite
keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lainnya yang
ditetapkan oleh direktur
persyaratan jabatan pada file
kepegawaian setiap unit/ kepala
departemen pelayanan dan
koordinator pelayanan/ kepala
departemen
Dokumen bukti setiap kepala
instalasi/unit telah mempunyai
pedoman pelayanan,pedoman
pengorganisasian sesuai proses
bisnis unit kerja
 3 Kepala unit kerja menyusun
program kerja yang termasuk di
dalamnya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko setiap
tahun.
4 Kepala unit kerja mengusulkan
kebutuhan sumber daya
mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan
sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga.
5 Kepala unit kerja telah
melakukan koordinasi dan
integrasi baik dalam unitnya
maupun antar unit layanan.
TKRS.10 Kepala unit 1 Kepala unit klinis/non klinis
layanan berpartisipasi melakukan pengukuran INM
dalam meningkatkan yang sesuai dengan pelayanan
mutu dan yang diberikan oleh unitnya
keselamatan pasien
dengan melakukan
pengukuran indikator
mutu
rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya
dan memantau serta
memperbaiki pelayanan
pasien di unit
Dokumen setiap instalasi/unit
kerja telah mempunyai program
kerja/ termasuk didalamnya
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasienn serta
manajemen risiko unit kerja..
Dokumen bukti setiap
instalasi/unit kerja telah
mempunyai program kerja/
usulan usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan
ketenagaan,teknologi informasi
serta sumberdaya lainnya.
Dokumen rapat koordinasi dan
integrasi diantara unit layanan
dan dalam layanan itu sendiri
Dokumen bukti pengukuran INM
yang sesuai dengan pelayanan
uyg diberikan, serta observasi
dan wawancara
TKRS.10 Kepala unit
layanan berpartisipasi
dalam meningkatkan
mutu dan
keselamatan pasien
dengan melakukan
2 Kepala unit klinis/non klinis Dokumen pengukuran IMP-RS
pengukuran indikator
melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan
mutu
yang sesuai dengan pelayanan uyg diberikan unitnya , termasuk
rumah sakit yang dapat
yang diberikan oleh unitnya, layanan kontrak yang menjadi
diterapkan di unitnya
termasuk semua layanan tanggung jawabnya
dan memantau serta
kontrak yang menjadi tanggung
memperbaiki pelayanan
jawabnya.
pasien di unit
layanannya.

3 Kepala unit klinis/non klinis Dokumen bukti penerapan

menerapkan pengukuran IMP- pengukuran IMP-Unit untuk
Unit untuk mengurangi variasi mengurangi variasi dan
dan memperbaiki proses dalam memperbaiki proses dalam
unitnya. unitnya

4 Kepala unit klinis/non klinis Dokumen Bbukti pemilihan

memilih prioritas perbaikan prioritas perbaikan ang baru bila
yang baru bila perbaikan perbaikan yg sebelumnya sudah
sebelumnya sudah dapat dapat dipertahankan dalam
dipertahankan dalam waktu 1 waktu 1 tahun oleh kepala unit
(satu) tahun. kerja klinis maupun nonklinis.
TKRS.11 Kepala unit 1 Penilaian praktik profesional
klinis mengevaluasi berkelanjutan (On going
kinerja para dokter, Professional Practice Evaluation)
perawat dan tenaga para dokter dalam memberikan
kesehatan profesional pelayanan untuk meningkatkan
lainnya menggunakan mutu dan keselamatan pasien
indikator mutu yang menggunakan indikator mutu
diukur yang diukur di unit tersebut.
di unitnya.
2 Penilaian kinerja para perawat
dalam memberikan pelayanan
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
3 Penilaian kinerja tenaga
kesehatan lainnya memberikan
pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
Dokumen bukti tentang data
indikator mutu di unit pelayanan
yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap
profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan asuhan
medis di unit tersebut
Dokumen bukti tentang data
indikator mutu di unit pelayanan
yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap
kinerja perawat yang memberi
asuhan keperawatan di unit
tersebut
Dokumen bukti tentang data
indikator mutu di unit pelayanan
yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis
lainnya di unit tersebut.
TKRS.12 Pimpinan 1 Direktur rumah sakit Regulasi tentang tata kelola etik
rumah sakit menetapkan menetapkan Komite etik rumah terdiri :
kerangka kerja sakit. 1. Pedoman manajemen etik RS.
pengelolaan etik
rumah sakit untuk 2. Penetapan Komite Etik RS yang
menangani masalah etik dilengkapi dengan uraian tugas
rumah sakit meliputi dan taa hubungan kerja dengan
finansial, sub komite etik profesi medis dan
pemasaran, penerimaan keperawatan
pasien, transfer pasien,
2 Komite etik telah menyusun Dokumen bukti Kode etik RS
pemulangan pasien dan
Kode etik rumah sakit yang yang mengacu pada Kode Etik
yang lainnya termasuk
mengacu pada Kode Etik Rumah Rumah Sakit ( KODERSI )yang
konflik etik antar profesi
Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan oleh direktur
serta konflik kepentingan
ditetapkan Direktur.
staf yang mungkin
bertentangan dengan hak
dan kepentingan pasien.

3 Komite etik telah menyusun Regulasi ttg sistem pelaporan bila

kerangka kerja pelaporan dan terjadi dilema etis
pengelolaan etik rumah sakit
serta pedoman pengelolaan kode
etik rumah sakit meliputi poin 1)
sampai dengan 12) dalam
maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai
yang dianut rumah sakit.
 4 Rumah sakit menyediakan
sumber daya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif
dan tepat waktu untuk masalah
etik.
Dokumen bukti ketersediaan
sumberdaya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik rumah
sakit bagi praktisi kesehatan dan
staf lainnya dan memberikan
solusi yg efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik

TKRS.13 Pimpinan 1 Pimpinan rumah sakit Dokumen penetapan Program

rumah sakit menerapkan,
memantau dan
mengambil tindakan
serta mendukung Budaya
Keselamatan di seluruh
area rumah sakit.
menetapkan Program Budaya
Keselamatan yang mencakup
poin a) sampai dengan h) dalam
maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan.
budaya keselamatan Rumajh
sakit yang mencakup a) sd h)
dalam maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan

2 Pimpinan rumah sakit Dokumen :1. Bukti pelaksanaan

menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan)
terkait budaya keselamatan bagi
semua staf yang bekerja di
rumah sakit.
pelatihan.
2. Bukti bahan pustaka/referensi
dan laporan terkait dengan
budaya keselamatan.
3 Pimpinan rumah sakit
menyediakan sumber daya
untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
di rumah sakit.
4 Pimpinan rumah sakit
mengembangkan sistem yang
rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk
mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan
menindaklanjutinya.
Dokumen RS telah menyediakan
sumber daya yang meliputi :
1. Bukti staf telah terlatih dalam
budaya keselamatan.
2. Bukti tentang sumber daya
yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan.
3. Bukti ada anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung
budaya keselamatan
Regulasi tentang sitem pelaporan
budaya keselamatan rumah sakit
 5 Pimpinan rumah sakit
melakukan pengukuran untuk
mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan di rumah
sakit serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Dokumen : 1. Bukti hasil
pengukuran/indikator mutu
budaya keselamatan atau bukti
survey budaya keselamatan
2. Bukti evaluasi.
3. Bukti perbaikan.

6 Pimpinan rumah sakit Dokumen bukti penerapan

menerapkan budaya adil (just budaya keselamatan yg adil
culture) terhadap staf yang terhadap staf yg terkait laporan
terkait laporan budaya budaya keselamatan
keselamatan tersebut.

TKRS.14 Program 1 Direktur dan pimpinan rumah Dokumen Program manajemen

manajemen risiko yang
terintegrasi digunakan
untuk mencegah
terjadinya cedera dan
kerugian di rumah sakit.
sakit berpartisipasi dan risiko rumah sakit
menetapkan program
manajemen risiko tingkat rumah
sakit meliputi poin a) sampai
dengan d) dalam maksud dan
tujuan.

2 Direktur memantau penyusunan Dokumen pukti proses

daftar risiko yang diprioritaskan penyususnan risk register rumah
menjadi Profil risiko di tingkat sakit.
rumah sakit.
TKRS. 15 Pimpinan 1 Pimpinan rumah sakit Regulasi program penelitian
rumah sakit bertanggung menetapkan penanggung jawab rumah sakit
jawab terhadap mutu dan program penelitian di dalam
keamanan rumah sakit yang memastikan
dalam penelitian semua proses telah sesuai
bersubjek manusia. dengan kode etik penelitian dan
persyaratan lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.

2 Terdapat proses untuk Dokumen bukti proses atau alur

menyelesaian konflik penyelesaian konflik kepentingan
kepentingan (finansial dan non (finansial dan non finansial akibat
finansial) yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit
penelitian di rumah sakit.

3 Pimpinan rumah sakit telah Dokumen tentang tersedianya

mengidentifikasi fasilitas dan anggaran yang adekuat untuk
sumber daya yang diperlukan program penelitian serta fasilitas
untuk melakukan penelitian, penelitian dan kompetensi
termasuk di dalam nya pimpinan dan anggota penelitian
kompetensi sumber daya yang
akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.
4 Terdapat proses yang
memastikan bahwa seluruh
pasien yang ikut di dalam
penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed
consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya
paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah
mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.
5 Apabila penelitian dilakukan
oleh pihak ketiga (kontrak),
maka pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga
tersebut bertanggung jawab
dalam pemantauan dan evaluasi
dari mutu, keamanan dan etika
dalam penelitian.
Dokumen persetujuan tertulis
atau informed consern untuk
melakukan penelitian tanpa
adanya paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah mendapat
informasi, prosedur yg harus
dilalui, siapa yg harus dikontak
selama penelitian berlangsung,
manfaay potensial, risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.
Dokumen bukti dalam bentuk
pakta integritas bahwa dengan
pimpinan rumah sakit bahwa
pihak ketiga yg melekukan
penelitian ( kontrak )
bertanggung jawab dalam hal
pemantauan sdan evaluasi
penelitaian.
6 Penanggung jawab penelitian Dokumen kajian dan evaluasi
melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian
terhadap seluruh penelitian yang setidaknya setahun sekali
dilakukan di rumah sakit
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.

7 Seluruh kegiatan penelitian Dokumen bukti pementauan dan

merupakan bagian dari program
mutu rumah sakit dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya
secara berkala sesuai ketetapan
rumah sakit.
evaluasi kegiatan penelitian oleh
komite mutu rumah sakit secara
berkala