belajar

Standar Akreditasi Rumah Sakit

dr. Didik Suharsoyo, M.Kes., M.M.
Standar Akreditasi RS
TUJUAN:
1. Peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien
2. Tata kelola rumah sakit (good corporate
governance) dan tata kelola klinis yang
baik (good clinical governance)
3. Pelaksanaan program pembangunan
kesehatan nasional
DASAR:
1. UU 36 th 2009 tentang Kesehatan
2. UU 44 th 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU 11 th 2020 tentang Cipta Kerja
4. PP 47 th 2021 tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumahsakitan
5. Perpres 18 th 2020 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah
Nasional Th 2020-2024
6. Perpres 18 th 2021 tentang Kementerian
Kesehatan
7. PMK 5 th 2022 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan
Standar Akreditasi RS
KELOMPOK STANDAR:
1. Kelompok Manajemen Rumah Sakit
2. Kelompok Pelayanan Berfokus pada
Pasien
3. Kelompok Sasaran Keselamatan
Pasien
4. Kelompok Program Nasional
PELAYANAN KESEHATAN BERMUTU: aman, tepat waktu,
efisien, efektif, berorientasi pada pasien, adil dan
terintegrasi.
Pemenuhan mutu pelayanan berkesinambungan
(continuous quality improvement) dengan 2 cara:
1. Peningkatan Mutu Internal (Internal Continous Quality
Improvement): indikator mutu dan pelaporan IKP
2. Peningkatan Mutu Eksternal (External Continous Quality
Improvement): perizinan, sertifikasi dan akreditasi
AKREDITASI: pengakuan mutu pelayanan setelah dilakukan
penilaian bahwa RS telah memenuhi standar akreditasi
yang disetujui pemerintah.
KELOMPOK STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
(4 KELOMPOK, 7-7-6-5 STANDAR)
MANAJEMEN PASIEN SELAMAT NASIONAL

KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT

(7 Bab, 107 Standar, 403 EP)
Upaya menciptakan organisasi RS yang aman, efektif dan dikelola dengan baik (good corporate governance)
KELOLA STAF MANAJEMEN MUTU REKAM INFEKSI PENDIDIKAN
1) Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) (15 Standar, 71 EP)
2) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) (21 Standar, 81 EP)
3) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) (16 Standar,72 EP)
4) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) (12 Standar, 43 EP)
5) Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK) (16 Standar, 51 EP)
6) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) (19 Standar, 62 EP)
7) Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK) (6 Standar, 23 EP)
KELOMPOK STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
(4 KELOMPOK, 7-7-6-5 STANDAR)
MANAJEMEN PASIEN SELAMAT NASIONAL

KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

(7 Bab, 99 Standar, 326 EP)
Upaya penyediaan pelayanan bagi pasien (good clinical governance)
AKSES KELUARGA KAJI ASUH BEDAH FARMASI EDUKASI
1) Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP) (18 Standar, 67 EP)
2) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) (11 Standar, 34 EP)
3) Pengkajian Pasien (PP) (21 Standar, 58 EP)
4) Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) (12 Standar, 43 EP)
5) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) (14 Standar, 38 EP)
6) Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) (16 Standar, 61 EP)
7) Komunikasi dan Edukasi (KE) (7 Standar, 25 EP)
KELOMPOK STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
(4 KELOMPOK, 7-7-6-5 STANDAR)
MANAJEMEN PASIEN SELAMAT NASIONAL

KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

(7 Standar, 21 EP)
Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
IDENTIFIKASI KOMUNIKASI OBAT BEDAH INFEKSI CIDERA
1) Identifikasi Pasien
2) Komunikasi Efektif
3) Keamanan Obat yang Diwaspadai
4) Keamanan pada Tindakan Bedah
5) Mengurangi Risiko Infeksi pada Perawatan
6) Mengurangi Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh
KELOMPOK STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
(4 KELOMPOK, 7-7-6-5 STANDAR)
MANAJEMEN PASIEN SELAMAT NASIONAL

KELOMPOK PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

(9 Standar, 37 EP):
Upaya pelaksanaan program pembangunan kesehatan nasional
IBU TB HIV GIZI KB
1) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
2) Pelayanan TB Paru
3) Pelayanan HIV/AIDS
4) Program Gizi
5) Program KB Rumah Sakit
 1 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
(17 Standar, 71 EP)

1. TKRS 1: Representasi Pemilik (Dewan Pengawas) (4 EP)
2. TKRS 2: Akuntabilitas Direktur RS (3 EP)
3. TKRS 3: Akuntabiltias Pimpinan RS (4 EP)
4. TKRS 3.1: Komunikasi Efektif Pimpinan RS (3 EP)
5. TKRS 4: Kepemimpinan RS untuk Mutu dan
Keselamatan Pasien (4 EP)
6. TKRS 5: Prioritas Perbaikan RS dalam PMKP (3 EP)
7. TKRS 6: Kepemimpinan RS Terkait Kontrak (6 EP)
8. TKRS 7: Kepemimpinan RS Terkait Sumber Daya (6 EP)
9. TKRS 7.1: Keamanan Rantai Perbekalan (4 EP)
10. TKRS 8: Oranisasi dan Akuntabilitas Komite Medik,
Keperawatan dan Tenkes Lain (3 EP)
11. TKRS 9: Akuntabilitas Kepala Unit Klinis dan Non
Klinis (5 EP)
12. TKRS 10: Pengukuran Indikator Mutu RS (4 EP)
13. TKRS 11: Evaluasi Kinerja Sesuai Indikator Mutu RS (3
EP)
14. TKRS 12: Etika Rumah Sakit (4 EP)
15. TKRS 13: Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan
di RS (6 EP)
16. TKRS 14: Manajemen Risiko (2 EP)
17. TKRS 15: Program Penelitian Bersubjek Manusia di
RS (7 EP)
 2 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
(21 Standar, 81 EP)
1. KPS 1: Perencanaan dan Pengelolaan Staf (6 EP)
2. KPS 2: Uraian Tugas (2 EP)
3. KPS 3: Rekrutmen, Evaluasi dan Pengangkatan Staf (2
EP)
4. KPS 4: Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (3 EP)
5. KPS 5: Kompetensi Staf Non Klinis (3 EP)
6. KPS 6: File Kepegawaian (2 EP)
7. KPS 7: Orientasi Staf RS (4 EP)
8. KPS 8: Pendidikan dan Pelatihan (4 EP)
9. KPS 8.1: Bantuan Hidup Dasar (BHD) (3 EP)
10. KPS 9: Kesehatan dan Keselamatan Kerja Staf (7 EP)
11. KPS 10: Tenaga Medis: Kredensial (6 EP)
12. KPS 10.1: Tenaga Medis: Pengangkatan (3 EP)
13. KPS 11: Tenaga Medis: Kewenangan Klinis (5 EP)
14. KPS 12: Tenaga Medis: Evaluasi Praktik Profesional
Berkelanjutan (OPPE) (7 EP)
15. KPS 13: Tenaga Medis: Kredensial (3 EP)
16. KPS 14: Tenaga Keperawatan: Kredensial (5 EP)
17. KPS 15: Tenaga Keperawatan: Penugasan Klinis (2 EP)
18. KPS 16: Tenaga Keperawatan: Penilaian Kinerja (4 EP)
19. KPS 17: Tenaga Kesehatan Lain: Kredensial (4 EP)
20. KPS 18: Tenaga Kesehatan Lain: Penugasan Klinis (2 EP)
21. KPS 19: Tenaga Kesehatan Lain: Penilaian Kinerja (4 EP)
 3 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
(16 Standar,72 EP)

1. MFK 1: Kepemimpinan dan Perencanaan (3 EP)
2. MFK 2: Penanggung Jawab MFK (4 EP)
3. MFK 3: Keselamatan (4 EP)
4. MFK 4: Keamanan (4 EP)
5. MFK 5: Pengelolaan Bahan dan Limbah B3 (5 EP)
6. MFK 5.1: Limbah B3 (3 EP)
7. MFK 6: Proteksi Kebakaran (6 EP)
8. MFK 7: Peralatan Medis (6 EP)
9. MFK 8: Utilitas: Kebijakan Sistem Utilitas (2 EP)
10. MFK 8.1: Utilitas: Manajemen Sistem Utilitas (5 EP)
11. MFK 8.2: Utilitas: Keadaan Darurat (5 EP)
12. MFK 8.2.1: Utiltias: Uji Coba Sumber Listrik dan
Sumber Air Cadangan (4 EP)
13. MFK 8.3: Utilitas: Monitoring dan Evaluasi (3 EP)
14. MFK 9: Penanganan Kedaruratan dan Bencana (6 EP)
15. MFK 10: Konstruksi dan Renovasi (4 EP)
16. MFK 11: Pelatihan (8 EP)
 4 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
(12 Standar, 43 EP)

1. PMKP 1: Pengelolaaan Kegiatan PMKP dan Manajemen 11. PMKP 10: Pengukuran Dan Evaluasi Budaya
Risiko (4 EP) Keselamatan Pasien (2 EP)
2. PMKP 2: Indikator Mutu: Pemilihan dan Pengumpulan 12. PMKP 11: Penerapan Manejemen Risiko (6 EP)
Data (2 EP)
3. PMKP 3: Indikator Mutu: Pengumpulan Data (2 EP)
4. PMKP 4: Indikator Mutu: Analisis dan Validasi Data (7 EP)
5. PMKP 4.1: Indikator Mutu: Analisis Data (3 EP)
6. PMKP 5: Indikator Mutu: Validasi Data (2 EP)
7. PMKP 6: Pencapaian dan Upaya Mempertahankan
Perbaikan Mutu (4 EP)
8. PMKP 7: Standar Pelayanan Kedokteran (3 EP)
9. PMKP 8: Sistem Pelaporan dan Pembelajaran KPRS
(SP2KP-RS) (5 EP)
10. PMKP 9: Analisis IKP (3 EP)
 5 Manajemen Rekam Medik & Informasi Kes. (MRMIK)
(16 Standar, 51 EP)
1. MRMIK 1: Manajemen Informasi (5 EP)
2. MRMIK 2: Tata Kelola Dokumen (2 EP)
3. MRMIK 2.1: Tata Kelola Dokumen: Kontrol Akses (3 EP)
4. MRMIK 2.2: Tata Kelola Dokumen: Perlindungan Data (3 EP)
5. MRMIK 3: Pengelolaan dokumen (3 EP)
6. MRMIK 4: Penyebaran Data (2 EP)
7. MRMIK 5: Rekam Medis Pasien (4 EP)
8. MRMIK 6: Standarisasi Rekam Medik (3 EP)
9. MRMIK 7: Informasi pada Rekam Medik (2 EP)
10. MRMIK 8: Identitas pada Rekam Medik (4 EP)
11. MRMIK 9: Penggunaan Kode Rekam Medik (2 EP)
12. MRMIK 10: Keamanan Rekam Medik (3 EP)
13. MRMIK 11: Penyimpanan Rekam Medik (3 EP)
14. MRMIK 12: Pengkajian Rekam Medik (4 EP)
15. MRMIK 13: Teknologi Informasi Kesehatan di
Pelayanan Kesehatan (5 EP)
16. MRMIK 13.1: Waktu Henti Sistem Data (Down
time) (3 EP)
 6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
(19 Standar, 62 EP)
1. PPI 1: Penyelenggaraan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) di Rumah Sakit (4 EP)
2. PPI 1.1: Komite (Tim) PPI (2 EP)
3. PPI 2: Program PPI (2 EP)
4. PPI 3: Pengkajian Risiko (2 EP)
5. PPI 4: Peralatan medis atau Bahan Medis Habis Pakai (5 EP)
6. PPI 4.1: Pengelolaan Peralatan Medis atau Bahan Medis
Habis Pakai (3 EP)
7. PPI 5: Kebersihan Lingkungan (3 EP)
8. PPI 6: Manajemen Linen (3 EP)
9. PPI 7: Limbah infeksius (4 EP)
10. PPI 7.1: Pengelolaan Kamar Mayat (3 EP)
11. PPI 7.2: Limbah Benda Tajam dan Jarum (5 EP)
12. PPI 8: Pelayanan Makanan (3 EP)
13. PPI 9: Risiko Infeksi Pada Konstruksi dan Renovasi
(3 EP)
14. PPI 10: Penularan Infeksi (4 EP)
15. PPI 10.1: Regulasi Ruang Isolasi 10.1 (3 EP)
16. PPI 11: Kebersihan Tangan (3 EP)
17. PPI 11.1: Alat Pelindung Diri (4 EP)
18. PPI 12: Peningkatan Mutu dan Program Edukasi (3
EP)
19. PPI 13: Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan (3 EP)
 7 Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
(6 Standar, 23 EP)

1. PPK 1: Kebijakan Penyelenggaraan Pendidikan (4 EP)

2. PPK 2: Prosedur Penyelenggaraan Pendidikan (3 EP)
3. PPK 3: Kesesuaian Program dengan Sumber Daya di RS (3 EP)
4. PPK 4: Kompetensi dan Supervisi (3 EP)
5. PPK 5: Keamanan Pasien dan Peserta Didik (4 EP)
6. PPK 6: Mutu dan Keselamatan Dalam Pelaksanaan Pendidikan (6 EP)
 8 Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP)
(18 Standar, 67 EP)

1. AKP 1: Skrining Pasien di Rumah Sakit (4 EP)
2. AKP 1.1: Triase (3 EP)
3. AKP 1.2: Skrining Pasien Rawat Inap (4 EP)
4. AKP 1.3: Penundaan atau Keterlambatan Pelayanan (2 EP)
5. AKP 2: Registrasi dan Admisi (4 EP)
6. AKP 2.1: Alur Pasien (4 EP)
7. AKP 3: Kesinambungan Pelayanan (6 EP)
8. AKP 3.1: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) (3 EP)
9. AKP 4: Transfer Pasien Internal di Dalam Rumah Sakit (2 EP)
10. AKP 5: Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut
(4 EP)
1. AKP 5.1: Ringkasan Pasien Pulang (Discharge
Summary) (3 EP)
2. AKP 5.2: Penolakan Rencana Asuhan Medis (5 EP)
3. AKP 5.3: Proses Penolakan Rencana Asuhan Medis
(3 EP)
4. AKP 5.4: Rujukan Pasien (4 EP)
5. AKP 5.5: Proses Rujukan (5 EP)
6. AKP 5.6: Dokumen Rujukan (4 EP)
7. AKP 5.7: Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
(3 EP)
8. AKP 6: Transportasi (4 EP)
 9 Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
(11 Standar, 34 EP)

1. HPK 1: Hak Pasien dan Keluarga (4 EP)

2. HPK 1.1: Hambatan Terkait Akses (3 EP)
3. HPK 1.2: Pelayanan Keagamaan (3 EP)
4. HPK 1.3: Kerahasiaan Informasi (4 EP)
5. HPK 1.4: Perlindungan Harta Benda Pasien (2 EP)
6. HPK 1.5: Perlindungan dari Penganiayaan FIsik dan Verbal (3 EP)
7. HPK 2: Keterlibatan dalam Perawatan (5 EP)
8. HPK 2.1: Penolakan Tindakan Medis (2 EP)
9. HPK 2.2: Manajemen Nyeri dan Pasien Terminal (2 EP)
10. HPK 3: Keluhan Pelayanan (3 EP)
11. HPK 4: Permintaan Persetujuan Pasien (3 EP)
10 Pengkajian Pasien (PP)
(21 Standar, 58 EP)
1. PP 1: Kebutuhan Perawatan (4 EP)
2. PP 1.1: Pengkajian Awal (6 EP)
3. PP 1.2: Skrining Pasien (4 EP)
4. PP 1.3: Pengkajian Tambahan (2 EP)
5. PP 2: Pengkajian Ulang Pasien (4 EP)
6. PP 3: Standar Pelayanan Laboratorium dan
Pelayanan Darah (2 EP)
7. PP 3.1: Penanggung Jawab Pelayanan Laboratorium
(2 EP)
8. PP 3.2: Staf Laboratorium (2 EP)
9. PP 3.3: Pemeriksaaan Regular dan Cito (4 EP)
10. PP 3.4: Reagensia (2 EP)
11. PP 3.5: Pengelolaan Spesimen (2 EP)
12. PP 3.6: Nilai Normal Hasil Pemeriksaan (2 EP)
13. PP 3.7: Kendali Mutu (2 EP)
14. PP 3.8: Laboratorium Rujukan (2 EP)
15. PP 3.9: Pelayanan Darah (4 EP)
16. PP 4: Pelayanan Radiologi Klinik (2 EP)
17. PP 4.1: Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR) (2 EP)
18. PP 4.2: Staf Radiologi Klinik (2 EP)
19. PP 4.3: Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Radiologi (4
EP)
20. PP 4.4: Ketersediaan Sarpras Pelayanan Radiologi (2 EP)
21. PP 4.5: PMI dan PME (2 EP)
11 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
(12 Standar, 43 EP)

1. PAP 1: Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien (2 EP)

2. PAP 1.1: Asuhan Pasien Terintegrasi (5 EP)
3. PAP 1.2: Rencana asuhan individual (5 EP)
4. PAP 2: Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi (3 EP)
5. PAP 2.1: Pelayanan Geriatri (4 EP)
6. PAP 2.2: Edukasi Pasien Geriatri (4 EP)
7. PAP 2.3: Kondisi Pasien yang Memburuk (2 EP)
8. PAP 2.4: Resusitasi (4 EP)
9. PAP 2.5: Pelayanan darah dan produk darah (3 EP)
10. PAP 3: Pemberian Makanan dan Terapi Nutrisi (5 EP)
11. PAP 4: Pengelolaan Nyeri (4 EP)
12. PAP 5: Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan (2 EP)
12 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
(14 Standar, 38 EP)

1. PAB 1: Pengorganisasian dan Pengelolaan Pelayanan 11. PAB 7.1: Informasi Tindakan Pembedahan (2 EP)
Anastesi dan Sedasi (3 EP)
12. PAB 7.2: Laporan Operasi (2 EP)
2. PAB 2: Penanggung Jawab PAB (3 EP)
13. PAB 7.3: Asuhan Pasca Operasi (3 EP)
3. PAB 3: Pelayanan Sedasi (3 EP)
14. PAB 7.4: Implan (4 EP)
4. PAB 3.1: Tenaga Medis Pelayanan Sedasi (3 EP)
5. PAB 3.2: PPK Sedasi (3 EP)
6. PAB 4: Pelayanan Anastesi (3 EP)
7. PAB 5: Informasi Tindakan Sedasi (2 EP)
8. PAB 6: Status Fisiologis Pasien (2 EP)
9. PAB 6.1: Status Pasca Anestesi (3 EP)
10. PAB 7: Pelayanan Pembedahan (2 EP)
13 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
(16 Standar, 61 EP)

1. PKPO 1: Pengorganisasian (4 EP) 11. PKPO 6: Pemberian Obat (4 EP)

2. PKPO 2: Pemilihan, Perencanaan, dan Pengadaan (5 EP)
3. PKPO 3: Penyimpanan Sediaan Farmasi (4 EP)
4. PKPO 3.1: Pengelolaan Obat (5 EP)
5. PKPO 3.2: Pengelolaan Obat (2 EP)
6. PKPO 3.3: Recall Obat (4 EP)
7. PKPO 4: Rekonsiliasi Obat (2 EP)
8. PKPO 4.1: Peresepan Obat (5 EP)
9. PKPO 5: Dispensing (7 EP)
10. PKPO 5.1: Telaah Obat (2 EP)
12. PKPO 6.1: Penggunaan Obat (3 EP)
13. PKPO 7: Pemantauan (2 EP)
14. PKPO 7.1: Kesalahan Obat (4 EP)
15. PKPO 8: Program Pengendalian Resistansi
Antimikroba (5 EP)
16. PKPO 8.1: Penggunaan Antimikroba Secara Bijak
(3 EP)
14 Komunikasi dan Edukasi (KE)
(7 Standar, 25 EP)

1. KE 1: Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit (4 EP)

2. KE 2: Komunikasi Dengan Pasien dan Keluarga (4 EP)
3. KE 3: Kebutuhan Edukasi Pasien (3 EP)
4. KE 4: Edukasi Proses Asuhan (3 EP)
5. KE 5: Metode Edukasi (5 EP)
6. KE 6: Promosi Kesehatan (4 EP)
7. KE 7: Edukasi oleh PPA (2 EP)
15 Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
(7 Standar, 21 EP)

1. SKP 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Benar (4 EP)

2. SKP 2: Meningkatkan Komunikasi yang Efektif (3 EP)
3. SKP 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus diwaspadai (3 EP)
4. SKP 4: Memastikan Sisi, Prosedur dan Pasien yang Benar pada Pembedahan (Tindakan Invasif) (4 EP)
5. SKP 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan (2 EP)
6. SKP 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh (2 EP)
7. SKP 6.1: ProsesMengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh (3 EP)
16 Kelompok Program Nasional (PROGNAS)
(9 Standar, 37 EP)

1. Prognas 1: Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi (5 EP)

2. Prognas 1.1: Pembinaan Jejaring Faskes (3 EP)
3. Prognas 2: Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis (4 EP)
4. Prognas 2.1: Sarpras Pelayanan TB ( 3 EP)
5. Prognas 2.2: Pengendalian Faktor Risiko TB (4 EP)
6. Prognas 3: Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS (6 EP)
7. Prognas 4: Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting (3 EP)
8. Prognas 4.1: Tata Kelola Stunting dan Wasting di RS (2 EP)
9. Prognas 5: Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit (4 EP)
10. Prognas 5.1: PKBRS (3 EP)