SURAT PERINTAH TUGAS

Dikeluarkan di : Tuban
Tanggal : 18 Maret 2021
Nomor : 325.2/RSNU/K-3/A.1/III/2021
Kegiatan : Wawancara Kandidat Paritrana Award Tahun 2020
Program : BPJS Ketenagakerjaan
Dengan ini menugaskan:

No Nama NIK Jabatan

Direktur Rumah Sakit Nahdlatul
1. dr. Didik Suharsoyo, M.ARS., MM. 101 08 003
Ulama Tuban

Tujuan : Menghadiri Wawancara Kandidat Paritrana Award Tahun 2020

Tanggal : 18 Maret 2021
Tempat : Double Tree by Hilton Hotel Jakarta
Jl. Pegangsaan Timur No. 17 Jakarta Pusat
Demikian Surat Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Tuban
Pada Tanggal : 18 Maret 2021
a.n. Direktur,
Kepala Bidang Medis,

dr. Dyas Trina Purnama Sari

NIK. 101 15 037
 SURAT PERINTAH TUGAS

Dikeluarkan di : Tuban
Tanggal : 28 Juni 2018
Nomor : 254.2/RSNU/K-3/A.1/VI/2018
Unit Kerja : Instalasi Rawat Jalan
Kegiatan : Pelatihan Layanan KT HIV/AIDS
Program : HIV/AIDS
Dengan ini menugaskan:

No Nama NIK Jabatan

1. Ida Mubaidah, SST. 103 09 015 Kepala Ruang Klinik Ibu dan Anak

Tujuan : Menghadiri Pelatihan Layanan KT HIV/AIDS

Tanggal : 28-30 Juni 2018
Tempat : Bali Rich Villa Jl. Dr. Soetomo No.20 Tuban
Demikian Surat Tugas ini diberikan dan untuk dilakasnakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Tuban
Pada Tanggal : 28 Juni 2018
Direktur,

dr. Didik Suharsoyo, M.ARS., MM.

NIK. 101 08 003
Lembar ke : 1 (satu)
Nomor : 325.2/RSNU/K-3/A.1/III/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah : dr. Dyas Trina Purnama Sari

2. Nama Pegawai yang diberi perintah / : dr. Didik Suharsoyo, M.ARS., MM.
NIK NIK. 101 08 003

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. –

b. Jabatan/Instansi b. Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. –

4. Maksud Perjalanan Dinas : Wawancara Kandidat Paritrana Award Tahun

2020

5. Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban

b. Tempat Tujuan b. Double Tree by Hilton Hotel Jakarta

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 hari

b. Tanggal Berangkat b. 18 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 19 Maret 2021
baru
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Akun :
9. Keterangan lain-lain : --

Dikeluarkan di : Tuban
Pada tanggal : 18 Maret 2021
a.n. Direktur,
Kepala Bidang Medis,

dr. Dyas Trina Purnama Sari

NIK. 101 15 037

Lembar ke : 1 (satu)
Nomor : 254.2/RSNU/K-3/A.1/VI/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah : dr. Didik Suharsoyo, M.ARS., MM.

2. Nama Pegawai yang diberi perintah / : Ida Mubaidah, SST

NIK

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. –

b. Jabatan/Instansi b. Kepala Ruang Klinik Ibu dan Anak
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. –

4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Wawancara Kandidat Paritrana

Award Tahun 2020

5. Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban

b. Tempat Tujuan b. Bali Rich Villa Jl. Dr. Soetomo No.20 Tuban

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 hari

b. Tanggal Berangkat b. 28 Juni 2018
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 30 Juni 2018
baru
8. Pengikut Nama
1. –
2. -
9. Pembebanan Anggaran
c. Instansi : GF ATM HIV/AIDS Kab. Tuban
d. Akun :
10. Keterangan lain-lain : --

Dikeluarkan di : Tuban
Pada tanggal : 28 Juni 2018
Direktur,

dr. Didik Suharsoyo, M.ARS., MM.

NIK. 101 08 003
g I. Berangkat dari : RS. Nahdlatul Ulama Tuban
Pada tanggal : 18 Maret 2021
Ke: Double Tree by Hilton Hotel Jakarta

a.n. Direktur
Kepala Bidang Medis

dr. Dyas Trina Purnama Sari

NIK. 101 15 037

II. Tiba di : Double Tree by Hilton Berangkat dari : Double Tree by Hilton Hotel Jakarta
Hotel Jakarta Ke : RS. Nahdlatul Ulama Tuban
Pada Tanggal : 18 Maret 2021 Pada tanggal : 19 Maret 2021

(…………………………………..) (……………………………………….)

III. Tiba di :- Berangkat dari : -

Pada Tanggal : - Ke :-
Pada tanggal : -

(…………………………………..) (….………………………………….)

IV. Tiba di : RS. Nahdlatul Ulama Tuban
Pada Tanggal : 19 Maret 2021
a.n. Direktur
Kepala Bidang Medis
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

dr. Dyas Trina Purnama Sari

NIK. 101 15 037 (…………………………………….)

V. Catatam Lain-lain : -
 I. Berangkat dari : RS. Nahdlatul Ulama Tuban
Pada tanggal : 28 Juni 2018
Ke: Bali Rich Villa Tuban
a.n. Direktur
Manajer Medis

dr. Dyas Trina Purnama Sari.

NIK. 101 15 037

II. Tiba di : Bali Rich Villa Tuban Berangkat dari : Bali Rich Villa Tuban
Pada Tanggal : 28 Juni 2018 Ke : RS. Nahdlatul Ulama Tuban
Pada tanggal : 30 Juni 2018

III. Tiba di: RS. Nahdlatul Ulama Tuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 30 Juni 2018 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
a.n. Direktur semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Manajer Medis waktu yang sesingkat-singkatnya

dr. Dyas Trina Purnama Sari.

NIK. 101 15 037
IV Catatam Lain-lain : -
.
V. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakuka perjalanan dinas, para pejabar yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.