KATA PENGANTAR

Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlah diperlukan berbagai dokumen

rumah sakit. Dokumen tersebut dapat dalam bentuk regulasi maupun sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen yang
terkait dengan pelaksaan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi ini.
Dengan adanya panduan ini, diharapkan dapat membantu rumah sakit
menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting dari proses
akreditasi rumah sakit. Pada dasarnya, dokumen akreditasi terdiri dari 2 jenis, yaitu :
1. Regulasi yang terdiri dari kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan program.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan.
Semoga Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ini dapat bermanfaat bagi
rumah sakit dan pihak-pihak lainnya yang terkait dengan penyelenggraan akreditasi
rumah sakit.
Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan buku Panduan ini sangat kami
harapkan.
Terima kasih.

Tuban, 3 Juni 2022

Direktur,

dr. Didik Suharsoyo, M.ARS.,MM.

NIK. 101 08 003
 DAFTAR ISI i

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i

DAFTAR ISI .......................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................1
BAB II DOKUMEN AKREDITASI ...........................................................................................2
BAB III SURAT KEPUTUSAN, KEBIJAKAN PEDOMAN DAN PANDUAN ...............................3
3.1 KEBIJAKAN ......................................................................................................3
3.2 PEDOMAN/PANDUAN .............................................................................................6
BAB IV PROSEDUR ......................................................................................................8
4.1 BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN ...................................8
4.2 PENGERTIAN ......................................................................................................8
4.3 TUJUAN PENYUSUNAN SPO ....................................................................................8
4.4 MANFAAT SPO ......................................................................................................8
4.5 FORMAT SPO ......................................................................................................8
4.6 PETUNJUK PENGISIAN SPO.....................................................................................11
4.7 TATA CARA PENGELOLAAN SPO..............................................................................12
4.8 TATA CARA PENYUSUNAN SPO ..............................................................................12
4.9 TATA CATA PENOMORAN SPO ...............................................................................14
4.10 TATA CARA PENYIMAPANAN SPO ........................................................................15
4. 11 TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO .....................................................................15
4. 12 TATA CARA EVALUASI.......................................................................................... 16
4. 13 INSTRUKSI KERJA..................................................................................................16
BAB V PROGRAM .....................................................................................................17
5.1 PENGERTIAN PROGRAM .........................................................................................17
5.2. KETENTUAN PROGRAM DI DALAM STANDAR AKREDITASI RS ..............................17
BAB VI NOTA DINAS .....................................................................................................21
6.1 PENGERTIAN NOTA DINAS......................................................................................21
6.2 PENERAPAN NOTA DINAS.......................................................................................21
6.3 FUNGSI NOTA DINAS...............................................................................................21
6.4 PENYUSUNAN NOTA DINAS....................................................................................21
6.5 RUANG LINGKUP PENGGUNAAN NOTA DINAS ......................................................22
6.6 KEWENANGAN PENANDATANGANAN NOTA DINAS ..............................................22
6.7 SUSUANAN NOTA DINAS ........................................................................................22
BAB VII PENUTUP .....................................................................................................25

ii