Pedoman Tata Naskah Puskesmas Setu II 2023

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang maha Esa, karena atas
rahmat dan hidayahnya,kami dapat menyelesuaikan Pedoman Tata Naskah
Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Setu II Kecamatan setu Kabupaten
Bekasi.Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan
dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembukuan pelaksanaan seluruh
kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran,karena pada prnsip
akreditasi seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan
dengan sesuai.Buku in berisi contoh – contoh dokumen yang dapat digunakan
dalam menyusun dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terima
kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyususnan
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi ini.Semoga dengan digunkannya
buku ini dapat mempermudah pembaca maupun pihak terkait dalam menyiapkan
dokumen akreditasi Puskesmas.
Bekasi, 08 Maret 2023
Penyusun
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II ii

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.....................................................................................................
DAFTAR ISI.................................................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN..............................................................................................
A. LATAR BELAKANG..........................................................................................
B. MAKSUD DAN TUJUAN...................................................................................
1. MAKSUD.....................................................................................................
2. TUJUAN......................................................................................................
C. SASARAN ..........................................................................................................
D. RUANG LINGKUP..............................................................................................
BAB II. DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS...........................................
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber................................................................
1. Dokumen Internal..........................................................................................
2. Dokumen Eksternal.......................................................................................
B. Jenis Dokumentasi Akreditasi FKTP..................................................................
1. Dokumena Asli..............................................................................................
2. Dokumen Induk.............................................................................................
3. Dokumen Terkendali.....................................................................................
4. Dokumen Tidak Terkendali...........................................................................
5. Dokumen Kedarluwarsa................................................................................
C. Tata Laksana Penulisan.....................................................................................
D. Tata Laksana Pemberian Stempel pada Dokumen............................................
E. Tata Laksana Pengendalian Dokumen..............................................................
1. Surat keluar...................................................................................................
2. Dokumen Internal..........................................................................................
3. Dokumen Eksternal.......................................................................................
BAB III.TATA NASKAH..............................................................................................
A. JENIS................................................................................................................
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II iii

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk -
produk hukumberuparegulasi,yaitu..............................................................
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk – produk
hukum berupa surat atau korespondensi,yaitu............................................
3. Naskah berdasarkan keperlunya...............................................................12
B. BENTUK..........................................................................................................13
1. Penggunaan kertas pada penulisan Naskah adalah sebagai berikut........14
2. Aturan pengetikan......................................................................................14
3. Menetapkan penulisan kop naskah dinas sebagai berikut.........................15
4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi
seperti Manual mutu, Pedoman, keramgka Acuan menggunakan
cover/sampul dengan bentuk sebagai berikut............................................15
5. Bentuk, Warna, Ukuran dan isi Stempel....................................................15
6. Bentuk Sampul...........................................................................................16
7. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk
hukum berupa regulasi..............................................................................17
A. Keputusan Kepala Puskesmas.............................................................17
B. Standar Operasional Prosedur (SOP)..................................................25
C. .Daftar Tilik...........................................................................................31
8. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk – produk
hukum........................................................................................................33
9. Naskah terkait akreditasi meliputi..............................................................77
BAB IV. PENUTUP....................................................................................................86
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................87
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II iv

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi
akreditasi dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan serta bagian dari
salah satu persyaratan akreditasi. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Untuk menghasilkan pendokumentasian yang baik dan baku serta untuk
keseragaman dokumen dalam suatu institusi/organisasi maka perlu adanya
acuan dalam penyusunan dokumen tersbut, untuk itu maka disusunlah
Pedoman Umum Tata Naskah.
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setu II
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Setu
II. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan UPTD Puskesmas
Setu II adalah administrasi umum. Tata Naskah di Lingkungan UPTD
Puskesmas Setu II sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis dan format, tehnik penyusunan, penggunaan lambang
Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah serta kewenangan penandatanganan naskah. Keterpaduan tata
naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Setu II sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tertulis dalam penyelenggaraan tugas UPTD
Puskesmas Setu II secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Setu II sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Setu
II.
Tata naskah dokumen internal UPTD Puskesmas Setu II disusun
berdasarkan : Peraturan Bupati nomor 48 tahun 2016 tentang pedoman
klasifikasi arsip, Peraturan Bupati nomor 34 tahun 2010 dan nomor 37 tahun
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 1

2018 tentang pedoman penyusunan tata naskah dan pedoman penyusunan
dokumen akreditasi tahun 2018 dari Kemenkes.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan UPTD Puskesmas Setu II.
2. Tujuan
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
UPTD Puskesmas Setu II.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setu II.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD
Puskesmas Setu II yang efisien dan efektif.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD
Puskesmas Setu II meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar

dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu
dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku.
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Dokumen internal adalah sesuatu yang memberikan informasi atau
instruksi untuk melakukan sesuatu, dibuat sebelum kegiatan dilakukan dan
isinya dapat diubah atau direvisi. Sistem manajemen mutu, sistem
penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan dan sistem
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat perlu dibakukan
berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pengendalian dokumen adalah suatu kegiatan untuk memastikan
agar sistem pengesahan, perubahan, penomoran, distribusi, penarikan dan
penyimpanan dokumen internal sesuai dengan pedoman administrasi yang
berlaku di Puskesmas.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Setu II adalah sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas menyetujui dokumen yang telah diperiksa oleh wakil
manajemen mutu sebelum terbit.
2. Dokumen ASLI Surat Keputusan ditandatangani oleh kepala UPTD
Puskemas Setu II dan disimpan diruangan wakil manajemen mutu.
3. Dokumen INDUK Surat Keputusan di Foto Copy dan distempel basah
dan disimpan di ruangan wakil manajemen mutu
4. Dokumen INDUK diperbanyak dan distempel “TERKENDALI” sesuai
dengan kebutuhan dan didistribusikan ke masing-masing pokja dan bab
yang membutuhkan.
5. Apabila dokumen internal tersebut keluar Puskesmas untuk keperluan
kaji banding atau keperluan lain, maka dokumen internal tersebut
diperbanyak dari dokumen ASLI dan distempel dokumen “TIDAK
TERKENDALI”.

6. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen.
7. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi.
8. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan.
9. Catatan/ rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
boleh memakai tulisan tangan. Puskesmas menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupeten/Kota dan organisasi profesi yang merupakan
acuan bagi puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Pengendalian dokumen eksternal adalah untuk memastikan agar
sistem penerimaan, distribusi dan penyimpanan dokumen eksternal sesuai
dengan pedoman administrasi yang berlaku di Puskesmas. Dokumen
eksternal dikendalikan dengan cara disimpan di ruangan wamen mutu untuk
dokumen eksternal yang berhubungan dengan mutu dan disimpan di
pokja/unit masing-masing bila dibutuhkan sebagai referensi bagi pembuatan
dokumen internal. Dokumen eksternal terdokumentasi dengan baik, diberi
stempel TIDAK TERKENDALI.
B. Jenis Dokumentasi Akreditasi FKTP

1. Dokumen Asli
Dokumen asli adalah dokumen yang telah disahkan oleh Kepala
FKTP.
2. Dokumen Induk
Dokumen ASLI yang diperbanyak dan distempel basah Puskesmas.

3. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
4. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP untuk keperluan insidental, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
5. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel ‘KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Tata Laksana Penulisan

- Kertas yang digunakan untuk penulisan naskah dinas/dokumen internal
adalah kertas HVS 80 gram.
- Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah kertas ukuran
Folio/ F4 (215 x 330 mm) 70 gram, contohnya adalah Surat Biasa, Surat
Keputusan (SK) dan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Daftar Tilik.
- Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4
(210 x 297 mm) atau Folio/ F4 (215 x 330 mm) 70 gram, contohnya adalah
Panduan, Pedoman, Kerangka Acuan Kegiatan(KAK), Dokumen
implementasi.
- Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
- Penggunaan jenis huruf arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan,dan
spasi 1 atau 1,5 sesuai dengan kebutuhan.
- Margin panduan, pedoman dan KAK serta SOP adalah atas, bawah dan kiri
masing-masing 3 cm, dan kanan 2,5 cm.

- Margin SK atas, bawah, kiri dan kanan masing-masing 3 cm.
- Pada kop surat penggunaan logo Pemerintah Kabupaten Bekasi maupun
lambang puskesmas dicetak tidak berwarna, dengan jarak header atas kop
surat menggunakan ukuran 0.4 inci
- Penomoran SK setiap awal tahun dimulai dari nomer 001 dan diikuti dengan
garis miring bulan dan tahun SK dibuat
- Revisi SOP dilakukan paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
D. Tata Laksana Pemberian Stempel pada Dokumen

1. Stempel TERKENDALI di cap di kiri atas kepala dokumen internal.
2. Stempel TIDAK TERKENDALI di cap di kiri bawah.
3. Stempel KEDALUWARSA di cap di kanan bawah dokumen internal.
4. Stempel yang digunakan menggunakan tinta berwarna ‘MERAH”
E. Tatalaksana Pengendalian Dokumen

1. Surat keluar
Surat Keluar dari Puskesmas (undangan, edaran, pemberitahuan)
dilakukan oleh bagian TU (tata usaha) dan diberi nomor oleh Kepala Sub
Bagian Tata Usaha (Ka. Subbag TU).
Klasifikasi penomeran mengacu pada Perbup Bekasi no 48 tahun 2016 :
1) Kode klasifikasi 005 untuk undangan
2) Kode klasifikasi 440 untuk kode kesehatan
3) Kode klasifikasi 445 untuk kode Puskesmas, Puskesmas keliling
4) Kode klasifikasi 800 untuk Kepegawaian
2. Dokumen Internal
Dokumen kontrol menulis nomor dokumen pada dokumen yang di
sahkan oleh kepala puskesmas
2.1. Penomoran dokumen internal
Penomoran dilakukan oleh Dokumen kontrol dengan cara
Sekretaris Mutu/Wamen Mutu memberikan nomor pada Surat
Keputusan (SK), Pedoman, Panduan, KAK, SOP dan rekam
implementasi dengan format sebagai berikut :
Format : 445/kode jenis dokumen.urutan nomor dokumen/PKM.ST
II/bulan ditulis dengan angka romawi/tahun SK dibuat

Daftar kode jenis dokumen adalah sebagai berikut:
Jenis Dokumen Kode
Surat Keputusan SK
Pedoman PDM
Panduan PDN
Standar Operasional Prosedur SOP
Contoh Format : 445/SK.1/PKM.ST II/I/2023

Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh manajemen mutu
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan, dan diurutkan
sesuai dengan pengkodean.
2.2 Distribusi dokumen internal
1) Dokumen internal dikendalikan dengan cara dokumen asli dan
dokumen induk disimpan di ruangan PJ mutu dan terdokumentasi
dengan baik.
2) Sekretaris Manajemen Mutu memperbanyak dokumen yang telah
di sahkan sesuai kebutuhan dari masing-masing unit, kemudian
diberi stempel “ TERKENDALI”.
3) Sekretaris Manajemen Mutu membuat daftar distribusi dokumen
dengan menggunakan form daftar distribusi dokumen.
4) Sekretaris Manajemen Mutu mendistribusikan dokumen salinan
kepada unit masing-masing sesuai kebutuhan.
2.3. Penarikan dokumen internal

1) Sekretaris Manajemen Mutu menarik dokumen yang sudah direvisi
dengan mengisi form bukti penarikan dokumen ST
II/ADM/PDM/MUTU/I/2019
2) Sekretaris Manajemen Mutu memberi stempel pada dokumen
yang telah ditarik dengan stempel “KEDALUWARSA”.
2.5 Penyimpanan dokumen internal
1) Sekretaris Manajemen Mutu melakukan penyimpanan dokumen

sesuai dengan daftar induk dokumen.
2) Sekretaris Manajemen Mutu melakukan update daftar induk
dokumen setiap ada penambahan atau pengurangan dokumen.

3) Sekretaris Manajemen Mutu menyimpan dokumen induk pada
document keeper/map berdasarkan warna sebagai berikut :
 warna hijau muda untuk BAB I
 warna biru tosca untuk BAB II
 warna kuning untuk BAB III
 warna biru muda untuk BAB IV
 warna pink untuk BAB V
4) Untuk selanjutnya Dokumen dikumpulkan dalam satu box file
berwarna hijau muda.
3. Dokumen Eksternal
1) Penanggung jawab unit melaporkan dokumen eksternal yang di miliki
kepada Sekretaris Manajemen Mutu.
2) Penanggung jawab mencatat/meregistrasi dokumen eksternal pada
buku catatan dokumen eksternal.
3) Sekretaris Manajemen Mutu memberi nomor dokumen eksternal
berdasarkan tata cara penomoran dokumen akreditasi: 445/ADM
Eks/Pergub-001/PKM-ST II/X/2023.
4) Sekretaris Manajemen Mutu mencatat/meregister dokumen eksternal
dari unit dalam catatan list dokumen eksternal.
6) Sekretaris Manajemen Mutu mengembalikan/mendistribusikan dokumen
eksternal ke unit yang terkait.

BAB III
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Setu II terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Susunan Dan Bentuk Produk- Produk

Hukum Berupa Regulasi, yaitu :
a. Keputusan Kepala Puskesmas.
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur.

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
2. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Bentuk Bukan Produk-Produk Hukum

Berupa Surat Atau Korespondensi, yaitu :
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.

c. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
d. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi/pernyataan
tertulis mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan
untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran suatu hal.
e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
f. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
g. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.
h. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang dan
memuat panggilan kepada pegawai untuk menghadap.
i. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari atasan kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu.
j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah
menjalankan tugas.

k. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan.
l. Memo
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
m. Nota Dinas
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal beisi komunikasi
kedinasan antar pajabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
n. Surat Izin
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suat
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan
p. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
q. Laporan
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
r. Surat Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang sesuatu hal yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
s. Berita Acara

Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang ditandatangani oleh para pihak
t. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
u. Pengumuman
Pengumuman adalah bentuk naskah dinas sebagai alat pemberitahuan
yang bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh masing-
masing pejabat ditentukan oleh jenis, sifat, dan organisasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Naskah Berdasarkan Keperluannya

Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Setu II berdasarkan keperluannya
dibagi menjadi 2 jenis, yaitu :
1) Naskah untuk keperluan Tata Usaha Puskesmas
a. Keputusan Kepala Puskesmas.
b. Standar Operasional Prosedur.
c. Surat Biasa.
d. Surat Perintah.
e. Surat Undangan.
f. Surat Keterangan.
g. Surat Pengantar.
h. Notulen.
i.Lembar Disposisi.
2) Naskah untuk keperluan akreditasi Puskesmas
a. Kebijakan/Surat Keputusan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas Setu II yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab
maupun pelaksana.
b. Rencana Lima Tahunan

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam

memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,

misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
c. Pedoman/panduan teknis
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat

diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 kegiatan.
d. Standar Operasional Prosedur.

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktifitas.
e. Kerangka Acuan Kegiatan/Program

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
f. Dokumen/Rekam Implementasi
Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan
yang direncanakan.
B. BENTUK

Dalam rangka penyeragaman tata naskah di Lingkungan UPTD
Puskesmas Setu II, maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah adalah sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram
b. Penggunaan kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu lama.
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4
(215 x 330 mm), contohnya adalah Surat Biasa, Surat Keputusan (SK)
dan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Daftar Tilik.
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm) atau Folio/F4 (215 x 330 mm), contohnya
adalah Panduan, Pedoman, Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
2. Aturan pengetikan.
a) Penggunaan jenis huruf Arial 12, Bookman Old Style atau disesuaikan
dengan kebutuhan
b) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
c) Warna tinta hitam untuk naskah dinas, tinta biru tua untuk
penandatanganan dan paraf naskah dinas serta tinta merah untuk
keperluan keamanan naskah dinas
d) Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran,
pemberian nomor halaman dan kata penyambung.
3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :

a) Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Bekasi, sebutan Dinas
Kesehatan, sebutan UPTD Puskesmas Setu II, alamat, nomor telepon,
alamat email puskesmas.
b) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
c) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Bekasi” menggunakan huruf Arial 14
dan :”Dinas Kesehatan” menggunakan huruf Arial ukuran 18 ditulis
tebal (Bold)
d) Tulisan “UPTD PUSKESMAS SETU II” ditulis menggunakan huruf Arial
18 ditulis tebal (Bold).
e) Tulisan alamat menggunakan Arial ukuran 12, ditulis biasa, dengan
susunan sebagaimana contoh

f) Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Bekasi di sebelah kiri dan
lambang Puskesmas di sebelah kanan (dengan ketentuan tidak
berwarna)
g) Header atas kop surat menggunakan ukuran 0.4 inci
h) Ditutup dengan 2 (dua) garis bawah
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SETU II
JL.H.Abdul Wahud RT. 002/002 Desa Taman Rahayu Kec.Setu
Kecamatan. Setu Kode Pos 17320
Telepon : (021) 82604947 Email : puskesmassetudua@gmail.com
BEKASI
4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual

mutu, Pedoman, Kerangka Acuan menggunakan cover/sampul di dengan
bentuk sebagai berikut :
a) Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas buffalo, Concorde
atau kertas foto.
b) Warna kertas untuk sampul depan menyesuaikan.
c) Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki (perhatikan
contoh)
5. Bentuk, Warna, Ukuran dan Isi Stempel

Yang tidak menggunakan lambing, dengan menggunakan tinta stempel
warna ungu.
1 cm 2.7 cm 3.8 cm 4 cm

6. Bentuk Sampul
Contoh bentuk sampul :

7. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
A. Keputusan Kepala Puskesmas

1) Pengertian
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setu II adalah Naskah Dinas
yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan
dikeluarkan untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi atau mengadakan kebijaksanaan baru dan bersifat
penetapan.

2) Ciri-ciri
3) Isi/materi bersifat penetapan dituangkan dalam diktum PERTAMA,

KEDUA dan seterusnya.
4) Tata cara penulisan Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas

ukuran F4 (215 x 330 mm) 80 gram. Batas margin :
 Atas : 2 cm
 Bawah : 3 cm
 Kiri : 3 cm
 Kanan : 3 cm
5) Susunan
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Setu II adalah sebagai berikut :
a. Kepala
a) Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna.
b) Kata “Keputusan” dan “Nama Jabatan” (KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SETU II) ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di tengah margin dengan huruf kapital
Arial 12 tanpa tanda baca;.
c) “Nomor Keputusan”, ditulis dengan huruf kapital secara
kapital.Penomoran Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Setu II menganut pada Pedoman Pengendalian
Dokumen dan Rekaman UPTD Puskesmas Setu II.,
dengan susunan sebagai berikut : 445/kode jenis dokument -
urutan nomor dokumen /PKM-ST II/bulan ditulis dengan angka
romawi/tahun SK dibuat)
d) Kata penghubung “Tentang”, ditulis dengan huruf kapital Arial
12 secara simetris d tengah margin tanpa tanda baca.
e) “Judul Keputusan”, ditulis dengan huruf kapital Arial 12 secara
simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
f) “Nama Jabatan” (KEPALA UPTD PUSKESMAS SETU II)
ditulis dengan huruf kapital secara simetris di tengah margin
dengan huruf kapital Arial 12 dan diakhiri tanda baca koma (,).
b. Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari :

(a) Kata Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
Memuat alasan / tujuan / kepentingan / pertimbangan /
latarbelakang tentang perlunya ditetapkan keputusan
tersebut.
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri.
3) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-
tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat
yang merupakan kesatuan pengertian.
4) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad (bukan
kapital) dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali
dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;).
(b) Kata Mengingat :

a. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut.Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.Huruf awal kata mengingat ditulis dengan huruf
kapital,diakhiri tanda baca titik dua,dan diletakkan di bagian
kiri.
b. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan perundang – undangan yang tingkatannya sama
atau lebih tinggi.
c. Huruf awal kata mengingat ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri.
d. Peraturan perundang-undangan yang digunakan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
c. Diktum
a) Diktum dimulai dengan kata “MEMUTUSKAN” ditulis
dengan huruf kapital Arial ukuran 12 diletakkan di secara
margin.

b) Diktum “Menetapkan”,dicantumkan setelah kata
memutuskan di tepi kiri sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf Arial 12, diawali huruf kapital, dan diakhiri tanda baca
titik dua (:).
c) Isi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital. dan
d) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi
dengan salinan dan petikan sesuai dengan peratutran
perundang-undangan.
d. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum dan diakhiri dengan titik
dua (:), misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya,dan.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
e. Kaki
Kaki Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat tempat, tanggal, bulan, dan tahun penetapan. Nama
jabatan ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
koma (,). Tanda tangan dan nama lengkap pembuat
keputusan dicantumkan tanpa menggunakan gelar, pangkat
dan NIP, ditulis dengan huruf kapital disertai stempel
puskesmas.
f. Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setu II

ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Setu II,

dituliskan nama tanpa gelar dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
g. Lampiran Surat Keputusan :

a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Surat Keputusan
b) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul
keputusan dibuat masuk ke kanan, ditulis dengan huruf
kapital
c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Setu II, ditulis nama dengan seluruhnya huruf
kapital tanpa mencantumkan gelar, NIP, pangkat dan
disertai stempel puskesmas.

Contoh Surat Keputusan :

DINAS KESEHATAN
Jl..H.Abdul Wahid RT. 002/002 Desa Taman Rahayu
Kecamatan. Setu Kode Pos 17320
Telepon : (021) 82604947 Email : puskesmastsetudua@gmail.com
BEKASI
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SETU II
NOMOR : 445/No urut SK/PKM-SETU II/Bulan/Tahun
TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA UPTD PUSKESMAS SETU II,
Menimbang : a. bahwa …………….

b. dan seterusnya ………… .
Mengingat : 1. …………………....
2. dan seterusnya ……………. .
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SETU II

TENTANG………………………………………………………..
KESATU : …………………………………….………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BEKASI
pada tanggal : …………
KEPALA UPTD PUSKESMAS SETU II
TTD dan Cap Instansi
( Nama Tanpa Gelar, Pangkat dan NIP)

Contoh lampiran Surat Keputusan :
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR : ............................
TENTANG :.............................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
( Nama Tanpa Gelar, Pangkat dan NIP)

B. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)
mengacu pada Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP
ditulis dalam kertas ukuran F4 (215 x 330 mm) berat 70. Batas
margin :
 Atas : 3 cm
 Bawah : 3 cm
 Kiri : 2 cm
 Kanan : 2 cm
Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama

berupa cover. Standar penulisan dalam cover Standar Operasional
Prosedur (SOP) sesuai dengan tata naskah penulisan Standar
Operasional Prosedur (SOP). Susunan untuk cover SOP sebagai
berikut :
1. Nomor SOP
2. Status revisi
3. Tanggal berlaku SOP
4. Logo Pemda Kabupaten Bekasi tidak berwarna dan diletakkan
ditengah margin
5. Tulisan STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ditulis huruf
kapital dan dicetak tebal, menggunakan huruf Arial 12.
6. Judul SOP ditulis huruf kapital dan dicetak tebal
7. Tanda tangan Penanggungjawab Mutu di sebelah kiri
8. Tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas di sebelah kanan
9. Pada kaki halaman judul SOP diberi KOP puskesmas tanpa
logo kabupaten, tanpa garis penutup tipis tebal.

Nomor :
Contoh cover SOP : Revisi ke :
Berlaku Tgl :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(JUDUL SOP)
Disahkan : Diperiksa Oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Setu II Penanggung Jawab Mutu
Nama Nama
NIP. NIP.

DINAS KESEHATAN
JL.H.Abdul Wahid RT. 002/002 Desa Taman Rahayu Kec Setu
Kecamatan Setu Kode Pos.17320
Telepon (021) 82604947 Email : puskesmassetudua@gmail.com
BEKASI

Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) di
Lingkungan UPTD Puskesmas Setu II adalah sebagai berikut :
1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Bekasi disebelah
kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan, dicetak tidak berwarna,
dengan ukuran menyesuaikan ruang tabel.
2) Kotak Kop/Heading
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak Judul diberi Judul SOP sesuai proses kerjanya dan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan jenis huruf Arial
ukuran 12 dan dicetak tebal (Bold).
c) Tulisan “UPTD PUSKESMAS SETU II” ditulis dalam 3 baris dengan
huruf kapital, jenis Arial ukuran 12 spasi 1 dan dicetak tebal (Bold).
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis
menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12 dengan spasi 1.
e) Nomor Dokumen SOP diisi dengan : No. Urut Surat/SOP.
PKM SETU II/Bulan/Tahun.
f) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5).Namun di tiap halaman selanjutnya
dibuat footer misalnya pada halaman kedua :2/5, halaman terakhir :
5/5.
g) Tulisan “UPTD PUSKESMAS SETU II” ditulis dalam 3 baris dengan
huruf Arial ukuran 12 spasi 1 dan dicetak tebal (Bold).
i) Tulisan nama Kepala UPTD Puskesmas (dengan mencantumkan
gelar) dan NIP (ditulis tanpa spasi) ditulis dengan menggunakan
huruf Arial ukuran 12.
3) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan
seterusnya. Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 12, kecuali
untuk diagram alir, dimana tulisan dalam diagram alir menggunakan
huruf jenis Arial ukuran 10. Isi standar operasional prosedur terdiri atas:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.

b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan
berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Setu II yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setu
II Nomor 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan persiapan
alat dan bahan, petugas yang melaksanakan dan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan
penomoran menggunakan sistem angka 1 untuk persiapan alat dan
bahan, 2 untuk petugas yang melaksanakan dan 3 untuk langkah-
langkah.
f) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan bisa dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya atau tidak, menyesuaikan dengan kebutuhan.
Jika tidak diperlukan diagram/bagan alir diisi dengan menggunakan
tanda (-). Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Ya
Simbol keputusan : ?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
g) Hal-hal yang perlu diperhatikan

Mmemuat hal-hal penting yang tidak tercantum dalam prosedur kerja
namun berpengaruh terhadap hasil kerja
h) Unit/Ruang/Ruangan terkait
Berisi unit/ruang/ruangan yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut. Unit dipakai untuk pokja UKM dan ruang
/ruangan dipakai pokja UKP.
i) Dokumen terkait
Berisi dokumen-dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
j) Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan-perubahan yang terjadi pada SOP
tersebut.

Contoh SOP
(JUDUL)
No. Dokumen :
SO No. Revisi :
P
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD (Nama kepala

(Tanda Tangan Kepala
PUSKESMAS SETU Puskesmas)
Puskesmas)
II NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan

1) ……………
2) ……………
6. Prosedur/ 1) …………..
2) …………..
Langkah-langkah
3) …………..
7. Diagram Alir ( Jika diperlukan …………. )

8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait (Jika ada ………. )
10. Rekaman Historis Isi

Yang Di Tgl. Mulai
Perubahan No. Perubaha
ubah diberlakukan
n

C. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan
SOP, dapat digunakan daftar tilik.
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
6) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = Σ Ya

x 100 %
Σ Ya+Tidak

Contoh daftar tilik
(JUDUL)
No. Dokumen :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
(Nama kepala Puskesmas)
PUSKESMAS
NIP.
SETU II
Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
1
2. Apakah petugas.............................................. ?
2
3. Apakah petugas............................................. ?
2
4. Apakah petugas.............................................. ?
3
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ………………………%
Bekasi, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor
(...............................................) (...............................................)

8. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
A. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat dinas.
b. Nama tempat ditetapkan
c. Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan surat diletakkan di sebelah
kanan atas.
d. Pejabat / Alamat yang dituju, diawali dengan Kata “Kepada Yth.
………………………………….” Diletakkan tegak lurus dibawah
tanggal pembuatan
e. Nomor surat. menggunakan nomor panjang (……/……./…..)
f. Sifat surat.
g. Lampiran surat.
h. Perihal surat.
2) Isi Surat
Isi surat di rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas alinea
pembuka, isi dan penutup.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan pejabat.
c) Nama lengkap, Pangkat dan NIP.
d) Stempel UPTD.
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Contoh format surat biasa

DINAS KESEHATAN
JLH.Abdul Wahid RT. 002/002 Desa Taman Rahayu Kec.Setu
Kecamatan Setu Kode Pos : 17320
Telepon (021) 82604947 Email : puskesmassetuduagmail.com
BEKASI
Bekasi, ……………………
Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ………………………
Sifat : ……………………… ………………………..
Lampiran : ……………………… di-
Perihal : ……………………… ……………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………..
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………………..
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SETU II
NAMA JELAS
NIP
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….

B. Surat Perintah Tugas
Susunan Surat Perintah terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat perintah tugas terdiri dari :
a) Kop surat.
b) Tulisan “Surat Perintah Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca.
c) Nomor ditulis dengan huruf Kapital dan berada di bawah tulisan
surat perintah tugas.
2) Isi Surat
Isi surat perntah tugas antara lain :
a).Dasar dan pertimbangan penugasan
b). Tulisan “Memerintahkan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin diakhiri tanda baca titik dua (;)
c).Diikuti kata kepada di tepi kiri disertai nama dan jabatan pegawai
yang diberi tugas dan jenis tugas serta waktu peaksanaan tugas
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar, pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah, dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat perintah
tersebut.
b) Diktum dimulai dengan kata surat perintah, secara simetris, diikuti
kata kepada ditepi kiri disertai nama, NIP, pangkat/golongan, dan
jabatan yang memberikan perintah.
c) Di bawah kata kepada ditulis kata untuk yang berisi tentang hal-hal
yang harus dilaksanakan.
d) Tulisan “Memerintahkan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengan margin diakhiri tanda baca titik dua
(:).
e) Nama, NIP, Pangkat/golongan, Jabatan yang diberi perintah.
3) Bagian akhir Surat

Bagian akhir surat perintah terdiri dari :
a) Nama tempat.
b) Tanggal, Bulan, Tahun.
c) Nama Jabatan.
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama Jelas dan NIP pejabat

f). pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan

Contoh format Surat Perintah
DINAS KESEHATAN
JL.H.Abdul Wahid RT. 002/002 Desa Taman Rahayu Kec.Setu
BEKASI
SURAT PERINTAH
NOMOR : ……./………/………../……
Dasar : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
NAMA : ……………. (yang memberikan perintah)

NIP :
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
Untuk :
1. ……………………………………………………………………….
Ditetapkan di : …………………………
Pada Tanggal :………………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SETU II
NAMA JELAS
NIP.

Tembusan Yth. (apabila ada)
1. …………………………
2. …………………………
C. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
1) Kepala Surat
Kepala surat Undangan terdiri dari :
a) Kop Surat.
b) Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik di sebelah kiri di bawah
kop surat.
c) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas
di bawah kop surat.
d) Kata kepada, Yth. ditulis di bawah tempat dan tanggal pembuatan
surat, diikuti dengan nama jabatan dan alamat hanya
mencantumkan kota tujuan.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan terdiri dari :
a) Alinea pembuka (Maksud dan tujuan).
b) Hari penyelenggaraan
c) Tanggal,waktu dan tempat penyelenggaraan
d) Acara yang akan diselenggarakan
e) Tulisan penutup
Bagian akhir Surat Undangan terdiri dari :
a) Nama jabatan pengundang.
b) Tanda tangan pejabat pengundang.
c) Nama jelas Pejabat dan NIP pengundang.
d) Stempel Puskesmas
e) Catatan yang dianggap perlu

Contoh Format Surat Undangan :

DINAS KESEHATAN
JL.H.Abdul Wahid RT. 002/002 Desa Taman Rahayu Kec.Setu
Telepon (021) 88373919 Email : puskesmassetuduai@gmail.com
BEKASI
Bekasi, ………………
Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ……………………
Sifat : ……………………… …………………………...
Lampiran : ……………………… di-
Perihal : Undangan ………………….
…………(alinea pembuka dan alinea isi), pada :

Hari/tanggal : ………………………………….
Pukul : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara : ………………………………….
…………(alinea penutup).
NAMA JELAS
NIP
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….

D. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri dari :
1) Kepala
Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca.
c) Judul surat keterangan.
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi Surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan.
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan. agama, pekerjaan,
alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan.
c) Maksud keterangan.
Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat.
b) Tanggal, bulan dan tahun.
c) Tanda tangan pejabat.
d) Nama jabatan.
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas

Contoh Format Surat Keterangan :
DINAS KESEHATAN
Jl.H.Abdul Wahid RT. 002/002 Desa Taman Rahayu
BEKASI
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……../…………/…………../…….
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : …………………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………………….
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP :………………………./NIP ……………………….
b. Pangkat / Golongan : …………………………./……………………….
c. Jabatan : …………………
d. Maksud : …………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Bekasi, ……………………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SETU II
NAMA JELAS
NIP
Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………

E. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat.
b) Tempat dan tanggal pembuatan.
c) Nama jabatan/alamat yang dituju.
d) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
e) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut.
b) Kolom Jenis yang dikirim.
c) Kolom Banyaknya naskah/barang dan sebagainya.
d) Kolom Keterangan.
3) Bagian akhir Surat
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi :
(1) Nama jabatan dan pembuat pengantar.
(2) Tanda tanga.
(3) Nama dan NIP.
(4) Cap dinas.
b) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) Tanggal penerimaan.
(2) Nama jabatan penerima.
(3) Tanda tangan.
(4) Nama dan NIP.
(5) Cap lembaga penerima.
(6) Nomor telepon/faksimile.
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap : lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim,

Contoh surat pengantar :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
Bekasi, ……………………………...
Kepada :
Yth. ………………………………
………………………………
di-
…………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …../………../.........................../………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …….

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Pejabat Nama Pejabat

NIP. NIP.

Nomor telepon/faksimlie ….
F. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1) Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a) Kop Surat
b) Tulisan “NOTULEN” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin di bawah kop surat tanpa tanda
baca.
2) Isi Notulen terdiri dari :
Isi Notulen terdiri dari :
a) ‘Sidang/Rapat” memuat nama jenis siding/rapat yang
dilaksanakan.
b) “Hari/tanggal” memuat hari/tanggal pelaksanaan siding/rapat.
c) “waktu siding/rapat” memuat waktu mulai dan waktu berakhirnya
pelaksanaan siding/rapat.
d) “Acara” memuat susunan pokok-pokok acara siding/rapat.
e) “Pimpinan”” meliputi ketua, sekretaris, pencatat, memuat
keterangan pelaksana siding/rapat.
f) “Peserta” memuat informasi peserta yang hadir dalam
siding/rapat.
g) “Kegiatan” memuat informasi bahasan pelaksanaan siding/rapat.
h) “Kata Pembukaan”, “Pembahasan”, dan “Peraturan” memuat
gambaran siding/rapat berlangsung secara jelas, singkat dan
padat.
3) Bagian akhir
Bagian akhir terdiri dari :
a) Nama jabatan “Pimpinan Sidang/Rapat” ditulis dengan huruf
kapital.
b) Nama lengkap pejabat yang menadatangani notulen, yang ditulis
dengan huruf kapital dengan mencantumkan gelar, pangkat dan
NIP.
Hal yang perlu diperhatikan :

Notulen ditandatangani oleh pejabat selaku pimpinan siding/rapat tanpa
cap dinas.

Contoh format notulen :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
NOTULEN
Sidang/Rapat : …………
Hari/Tanggal : …………
Waktu Sidang/Rapat : …………
Acara : 1. …..
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Sidang/Rapat : 1. …
2. dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. …..

2. dan seterusnya
Kata.Pembukaan :
Pembahasan :
Peraturan :
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Nama Jabatan
NAMA PEJABAT
NIP.

G. Daftar Hadir
Susunan daftar hadir terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala daftar hadir terdiri dari :
a) Kop surat.
b) Tulissan :DAFTAR HADIR” ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan secara simetris di bawah kop surat. Daftar hadir untuk
pertemuan atau kegiatan sejenis disesuaikan dengan nama
kegiatannya.
c) “Hari dan tanggal” memuat hari/tanggal pelaksanaan kegiatan.
d) “Waktu” memuat waktu pelaksanaan kegiatan, diseuaikan dengan
kebutuhan kegiatan.
e) “Tempat” memuat lokasi kedudukan dilaksanakan kegiatan.
f) :Acara” memuat nama kegiatan.
2) Isi Daftar hadir
Isi daftar hadir memuat keterangan nama pegawai/peserta pertemuan,
pangkat/jabatan, dan tanda tangan yang dibuat dalam tabel.
3) Bagian akhir Daftar hadir
Bagian kaki daftar hadir terdiri dari :
a) Nama tempat, tangga, bulan, dan tahun.
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani daftar hadir ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya dan diakhiri dengan
tanda baca koma (,).
c) Tanda tangan dan cap dinas.
1) Tempat kegiatan hanya dicantumkan lokasi atau tempat dilaksanakan

kegiatan.
2) Konsiderans daftar hadir yang dibuat disesuaikan dengan jenis kebutuhan
kegiatan.

Contoh daftar hadir :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : …………
Tanggal : …………
Waktu : …………
Tempat : ………….
Acara : ………….
Pimpinan Sidang/Rapat
N NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA KET

O TANGAN
1.
2.
3,
dst
Bekasi, ……..
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
NIP.

H. Lembar Disposisi
Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a) Kop dinas
b) Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
c) Judul lembar disposisi.
d) Kalimat “Surat dari”, “nomor surat”, dan “tanggal surat” terletak di
kolom kiri atas.
e) Nomor agenda dan sifat surat terletak di kolom kanan atas. Sifat
surat dicentang (√) sesuai dengan tingkat keamanan dan kecepatan
proses naskah dinas.
f) Perihal surat terletak di bagian baris kedua memuat perihal naskah
dinas yang diterima/diproses.
2) Isi Disposisi
Isi Disposisi terdiri dari :
a) Kalimat diteruskan kepada saudara teletak di baris ketiga kolom
kiri, memuat nama jabtan yang diberi disposisi.
b) Kalimat dengan hormat harap terletak di baris kedua kolom kanan,
memuat petunjuk proses naskah dinas.
c) Catatan memuat isi disposisi tertulis Ijika diperlukan).
I. Surat Panggilan
Susunan surat panggilan terdiri atas :

1) Kepala
Bagian kepala surat panggilan terdiri dari :
a) Nomor, sifat, lampiran dan hal panggilan, diketik di sebelah kiri di
bawah kop surat panggilan.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik sebelah kanan atas
di bawah kop surat panggilan.
c) Kata Kepada, Yth., ditulis di bawah tempat dan tanggal
pembuatan surat, diikuti dengan nama PNS dan alamat PNS
yang bersangkutan.
2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh surat panggilan memuat keterangan panggilan
yang terdiri dari :
a) Hari, tanggal, pukul, dan tempat memuat keterangan
panggilanyang dipanggil, dan.
b) Kepada, alamat dan untuk memuat keterangan pejabat yang
akan dituju untuk menghadap untuk dimintai keterangan
informasi sesuai kepentingan dinas PNS yang bersangkutan
dipanggil.
3) Kaki
Bagian kaki surat panggilan ditempatkan di sebelah kanan bawah terdiri
dari :
a) Nama jabatan pejabat yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal kata, dan diakhiri dengan tanda
baca koma (,).
Pendistribusian surat panggilan disampaikan kepada pihak yang
berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian
surat panggilan diikuti tindakan pengendalian dengan menggunakan buku
ekspedisi.
Naskah asli dan salinan surat panggilan yang ditandatangani harus
disimpan sabagai pertinggal

Contoh Surat Panggilan
DINAS KESEHATAN
JL.H.Abdul Wahid RT. 002/002 Desa Taman Rahayu
Kecamatan Setu Kode Pos: 17320
BEKASI
Bekasi,
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ……….
Lampiran : di –
Hal : Panggilan ……….
Dengan ini diminta kepada Saudara di Kantor ………. pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat .
Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk :
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Nama Jabatan,
Nama Pejabat

J. Pengumuman
Susunan Pengumuman terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) Kop Surat.
b) Kata Pengumuman ditulis dengan haruf kapital secara simetris di
bawah kop.
c) Nomor ditulis dengan huruf kapital secara simteris di bawah kata
pengumuman.
d) Kata tentang dicantumkan di bawah kata pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simteris, dan
e) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah kata tentang.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pengumuman memuat isi informasi yang
berkaitan dengan kebijakan penyelenggaraan pemerintahan di
Puskesmas.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan bawah
terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal pengumuman.
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal kata dengan mencantumkan gelar,
pangkat dan NIP.
c) Stempel Puskesmas

Contoh Pengumuman :
DINAS KESEHATAN
BEKASI
PENGUMUMAN
NOMOR : …../….../ ……/
TENTANG
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
.............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Ditetapkan di :
Pada tanggal ::
Nama Jabatan
Nama Pejabat
NIP

K. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Susunan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan melaksanakan tugas terdiri dari :
a) Kop Surat.
b) Judul surat keterangan melaksanakan tugas.
c) Nomor surat keterangan melaksanakan tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan melaksanakan tugas
memuat identitas pejabat yang menerangkan dan pejabat yang
diterangkan berkaitan dengan tugas jabatan yang dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan melaksanakan tugas memuat
keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi
bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ……/…../……/……
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Yang diangkat berdasarkan Peraturan …. Nomor … terhitung . telah nyata

melaksanakan tugas sebagai … di ….
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Bekasi, ………………..
Nama Jabatan
Nama Pejabat

L. Surat Kuasa
Susunan surat kuasa terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari :
a) Kop Surat.
b) Judul dan nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan dan dibubuhi materai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Contoh Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
BEKASI
SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk :
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Bekasi,
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Nama
NIP NIP

M. Rekomendasi
Susunan surat rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala rekomendasi terdiri dari :
a) Kop surat.
b) Judul dan nomor rekomendasi.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh rekomendasi memuat keterangan atau catatan
tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan
3) Kaki
Bagian kaki rekomendasi memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan dan nama pejabat yang membuat
surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

Contoh Rekomendasi :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
REKOMENDASI
Nomor : …./…./…../….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
.
a. …….
b. ………….
……………………………………………………………………………….............
...............................................................................................................................
..........
……………………………………………………………………………………………
…………………
Bekasi, ……………..
Nama Jabatan,
Nama Pejabat

N. Memo
Susunan memo terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala memo terdiri dari :
a) Kop Surat.
b) Kata “MEMO” ditulis secara simetris dibawah kop surat
dengan huruf kapital.
c) Kata “Dan” yang ditulis dengan huruf awal kapital.
d) Kata “Kepada” ditulis dengan huruf awal kapital.
2) Batang Tubuh
“ISI” memo memuat informai kedinasan yang bersifat mengingatkan
suatu masalah, menyampaikan, arahan, peringatan, saran dan
pendapat kedinasan yang singkat, padat dan jelas.
3) Kaki
Bagian kaki memo terdiri dari :
a) Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun.
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani atau paraf.
Memo ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya
dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
c) Tanda tangan atau paraf, tanpa cap.

Contoh Memo :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
MEMO
Dari : ……………………
Kepada : …………………….
ISI
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, ………….
` Nama Jabatan,
Nama Pejabat

O. Surat Izin
Susunan surat izin terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala Surat Izin terdiri dari :
a) Kop surat.
b) Kalimat :SURAT IZIN” ditulis secara sistematis dibawah kop surat
dengan huruf kapital.
c) “NOMOR” surat izin ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
d) “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital secara simetris memuat judul
surat izin.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat izin terdiri dari :
a) Kata “Dasar” memuat pertauran perundang-undangan sebagai dasar
pengeluaran surat izin.
b) Kata “Dan” yang ditulis dengan huruf awal kapital.
c) Kata “Kepada” ditulis dengan huruf awal kapital.
d) Kalimat “MEMBERI IZIN” ditulis dengan huruf kapital secara simetris
terletak di bawah dasar surat izin.
e) Kata “Kepada”, “Nama”, “Jabatan”, “Alamat” dan “Untuk” terletak di
bawah kalimat memberi izizn, yang memuat identitas dan ketarangan
pejabat atau pegawai yang diberikan surat izin.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Izin terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal surat izizn.
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal kata dan diakhiri dengan tanda baca
koma (,).
c) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat izin ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal kata dengan
mencantumkan gelar, pangkat dan NIP.
d) Stempel Puskesmas.

Contoh Surat Izin :
DINAS KESEHATAN
BEKASI
SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS SETU II

NOMOR : .../…./……/….
TENTANG
Dasar . a. ……… : …..

b ……..
c,dan seterusnya……
MEMBERI IZIN :
Kepada : ……………………
Nama : ……………………
Jabatan : ……………………
Alamat : ……………………
Untuk : ……………………
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
NIP

P. Nota Dinas
Susunan nota dinas terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari :
a) Kop surat.
b) Kata “NOTA DINAS” ditulis dengan huruf kapital secara simteris dan
digarisbawahi.
c) Kata “Kepada” dicantumkan nama pejabat yang dituju, diawali
dengan kata “Yth”.
d) Kata “Dari” dicantumkan nama pejabat yang membuat dan
menandatagani nota dinas.
e) Tembusan (jika perlu).
f) “Tanggal” yaitu tanggal, bulan, tahun pembuatan nota dinas.
g) “Nomor” nota dinas dilakukan dengan mencanyumkan kode
klasifikasi arsip, nomor nota dinas dan tahun.
h) “Sifat” nota dinas dicantumkan sesuai derajat keamanan dan
kecepatan proses naskah dinas.
i) “Lampiran” dicantumkan jumlah berkas atau lembar (jika ada).
j) “Hal” dicantumkan hal pokok dari pembuatan nota dinas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi dan
penutup yang singkat, padat dan jelas.
3) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari :
a) Nama jabatan yang ditulis huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca koma (,).
b) Nama lengkap pejabat dengan gelar yang ditulis dengan huruf kapital
pada setiap awal kata, pangkat dan NIP.
Hal yang harus diperhatikan :

1) Nota dinas tidak dibubuhi cap stempel.
2) Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern pemerintah
kabupaten.

Contoh Nota Dinas :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
NOTA DINAS
Kepada : Yth. ………………

Dari : ……………………
Tanggal : ……………………
Nomor : ……………………
Sifat : ……………………
Lampiran : ……………………
Hal : ……………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………
NAMA JABATAN,
Nama Pejabat
NIP.

Q. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
Susunan nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri atas :
1) Kepala
Bagiian kepala nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri dari :
a) Kop surat.
b) Nomor di sebelah kiri di bawah kop surat.
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas di bawah kop surat.
d) Kata Kepada, Yth. ditulis di bawah tempat dan tanggal
pembuatan surat, diikuti dengan nama jabatan dan alamat hanya
mencantumkian nama kota tujuan.
e) Kata “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS” ditulis
dengan huruf kapital secara simteris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri dari :
a) Diktum “disampaikan dengan hormat”, memuat jenis konsep
naskah yang diajukan kepada atasan.
b) “Tentang” dicantumkan judul daari konsep naskah dinas yang
diajukan.
c) “Catatan” memuat keterangan proses pembuatan naskah dinas
yang diajukan secara singkat, padat dan jelas.
d) “Lampiran” dicantumkan jumlah berkas atau lembar.
e) Diktum “untuk mohon persetujuan dan tanda tangan atas”,
memuat keterangan halaman pengesahan dari naskah dinas
yang diajukan.
3) Kaki
Bagian kaki nota pengajuan konssep naskah dinas terdiri dari :
a) “Disposisi pimpinan” memuat catatan keterangan dari konsep
naskah dinas yang diajukan (jika Ada).
b) Nama jabatan yang ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri tanda
baca koma (,).
c) Nama lengkap pejabat dengan gelar yang ditulis dengan huruf
kapital pada setiap awal kata, pangkat dan NIP.

Hal yang harus diperhatikan adalah nota pengajuan konsep naskah dinas tidak
dibubuhi cap stempel.
Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
Bekasi, ………………….
Kepada
Nomor : ……………. Yth. …………………
di -
BEKASI
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ………………..

Tentang : ………………..
Catatan : ………………..
Lampiran : ………………...
Untuk MMohon persetujuan dan
Tanda tangan atas : ……………
DISPOSISI PIMPINAN ` NAMA JABATAN,

…………………………
…………………………
Tindak lanjut staf Nama Pejabat
NIP.
Catatan : Coret yang tidak perlu.

R. Telaahan Staf
Susunan telaahan staf terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
a) Kop surat.
b) Kalimat “TELAAHAN STAF” dan diletakkan secara simetris di
tengah atas dan digarisbawahi.
c) Kata “Kepada” dicantumkan nama pejabat yang dituju, diawali
dengan kata “Yth”.
d) Kata “Dari” dicantumkan nama pejabat yang membuat dan
menandatangani telaahan staf.
e) Tembusan (jika perlu).
f) “Tanggal” yaitu tanggal, bulan tahun pembuatan telaahan staf.
g) “Nomor” telaahan staf dilakuak dengan mencantumkan kode
klasifikasi arsip, nomor telaahan staf dan tahun.
h) “Sifat” telaahan staf dicantumkan sesuai derajat keamanan dan
kecepatan proses naskah dinas.
i) “Lampiran” dicantumkan jumlah bekas atau lembar (jika ada).
j) “Hal” dicantumkan hal pokok dari pembuatan telaahan staf.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dri :
a) Persoalan, memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan, memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian di masa yang
akan dating.
c) Fakta yang mempengaruhi, memuat fakta yang merupakan
landasan analisa dan pemecahan persoalan.
d) Analisis pengaruh, pranggapan dan fakta terhadap persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.

e) Simpulan, memuat intisari hasil telaahan staf yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar, dan
f) Tindakan yang disarankan, memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan unyuk mengatasi persoalan yang
dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki elaahan staf ditempatkan di sebelah kanan bawah yang
terdiri dari :
a) Nama jabatan pembuat telaahan staf ditulis dengan huruf kapital.
b) Nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal
kata, pangkat dan NIP.
c) Daftar lampiran (jika diperlukan)

Contoh Telaahan Staf :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
TELAAHAN STAF
Kepada : …………….
Dari : ……………..
Tanggal : …………….
Nomor : ……………..
Sifat : ……………..
Lampiran : ……………..
Hal : ……………..
I. Persoalan
II. Pranggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA PEJABAT
Nama Pejabat
NIP.

S. Laporan
Susunan laporan terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala laporan terdiri dari :
a) Kop surat.
b) Kalimat “LAPORAN” diletakkan secara simetris di tengah atas.
c) Kata “TENTANG” memuat judul dari laporan, diletakkan secara
simteris di bawah kata laporan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari :
a) Pendahuluan meliputi :
(1) “Umum/latar belakang”, memuat gambaran umum
permasalahan yang melatarbelakangi laporan.
(2) “Landasan Hukum” , memuat peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar laporan.
(3) “Maksud dan Tujuan”, memuat maksud dan tujuan
pembuatan laporan.
b) Kegiatan yang dilaksanakan, memuat gambaran pelaksanaan
kegiatan sesuai maksud dan tujuan laporan.
c) Hasil yang dicapai, memuat gambaran hasil dari pelaksanaan
kegiatan.
d) Kesimpulan dan Saran, memuat intisari hasil kegiatan dan saran
tindak lanjut dari hasil kegiatan.
e) Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki laporan ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri
dari :
a) Tempat dan tanggal pembuatan laporan.
b) Nama jabatan ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
kata, dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
c) Nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis dengan
huruf kapital dengan mencantumkan gelar, pangkat dan NIP.
d) Cap stempel.

Contoh Laporan :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
LAPORAN
TENTANG
……….
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di …..
Pada tanggal
Nama Jabatan,
NAMA PEJABAT
NIP.

T. Surat Perjanjian
Sistematika surat perjanjian terdiri atas :
a) Judul
a) Judul naskah perjanian kerja sama memuat keterangan mengenai
nama dan lambing daerah atau lambang negara yang bekerja sama,
nomor, tahun penandatanganan, dan perihal yang dikerjasamakan.
b) Perihal yang dikerjasamakan dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi/substansi yang dikerjasamakan.
c) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital, diletakkan di tengah
margin tanpa diakhiri tanda baca titik (.).
b) Pembukaan
Pembukaan perjanjian kerja sama terdiri atas :
a) Pernyataan waktu dan tempat penandatanganan
1) Pada pembukaan sebelum nama jabatan penanda tangan
dicantumkan waktu dan tempat penandatanganan.
2) Penulisan waktu dan tempat penanda tangan ditulis dalam bentuk
kalimat/huruf bukan angka.
b) Pejabat penanda tangan
Nama lengkap pejabat penanda tangan disertai gelar
diletakkan lurus di sebelah kiri, diikuti dengan nama jabatan, nama
dan alamat lembaga serta posisi perwakilannya dalm perjanjian.
c) Dasar Hukum
Untuk perjanjian kerja sama yang merupakan tindak lanjut dari
kesepahaman bersama, maka kesepahaman bersama yang dijadikan
dasar perjanjian kerja sama harus dicantumkan.
d) Pernyataan kesepahaman bersama
Pernyataan kesepahaman bersama untuk melakukan sesuatu
kerja sama dirumuskan dengan suatu kalimat yang diakhiri dengan
titik dua (:).
e) Batang Tubuh
1) Batang tubuh naskah perjanjia kerja sama memuat substansi yang
dikerjasamakan.
2) Batang tubuh dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal.
3) Batang tubuh memuat substansi sebagai berikut :

a. Ruang lingkup
(1) Ruang lingkup memuat tentang obyek/bidang
yangdikerjasamakan.
(2) Lingkup kegiatan kerja sama sesuai dengan ruang lingkup
dalam kesepahaman bersama yang ditandatangani
sebelumnya.
(3) Lingkup kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dijabarkan menjadi tahapan program tahunan sesuai dengan
bidang yang dikerjasamakan.
b. Tanggung jawab para pihak yang dirumuskan secara rinci berupa
hak dan kewajiban dalam kaitannya dengan pelaksanaan
kegiatan yang dikerjasamakan.
c. Tata cara pelaksaaan kegiatan, pembiayaan kegiatan dan
pernyataan bahwa jadwal kerja akan dibuat sebagai lampiran
dituangkan lebih lanjut dalam kerangka acuan kerja program
tahunan yang ditandatangani oleh para pihak.
d. Perubahan kerja sama
Berisi klausula yang bersifat antisipasi bila terjadi perubahan
terhadap substansi yang dikerjasamakan.
e. Masa berlaku dan berakhirnya kerja sama.
f. Keadaan memaksa (force majeure).
Merumuskan klausula dan waktu yang menyebabkan tidak dapat
dilaksanakan kegiatan yang dikerjasamakan sebagaimana
mestinya.
g. Penyelesaian perselisihan
Berisi cara penyelesaian perselisihan terhadap perjanjian kerja
sama.
f) Penutup
Penutup naskah perjanjian kerja sama memuat ketentuan tentang :
(1) Ketentuan penutup, berisi pernyataan autentikasi naskah kerja
sama, rangkap 2 (dua) atau sejumlah pihak yang dikerjasamakan.
(2) Nama, jabatan, tanda tangan dan cap resmi para pihak.
(3) Dalam naskah perjanjian kerja sama antara pemerintah dalam
negeri menggunakan materai.

Contoh Surat Perjanjian :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : …./…/…/…
TENTANG
…………………………….
Pada hari …., Tanggal ….., Bulan …., dan Tahun …., bertempat di …., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. ….. PIHAK KE I
2. ….. PIHAK KE II
Pasal 1
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
…………………………………… (isi perjanjian)
Pasal … dan seterusnya
………………………………………………………………………………………………
……………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN
Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP.
Saksi-saksi :

1. …….. (tandatangan)
2. …….. (tandatangan)
3.
U. Berita Acara
Susunan berita acara terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari :
a) Kop surat.
b) Judul dan nomor berita acara.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
a) Tulisan hari, tanggal dan tahun serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara.
b) Substansi berita acara.
c) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran.
d) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat
dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan, nama jabatan, nama pejabat (ditulis dengan huruf
kapital di setiap awal kata), tanda tangan dan cap para pihak.

1) Pihak pertama dalam berita acara adalah pihak yang mempunyai
inisiatif mengajukan kegiatan.
2) Pihak kedua dan pihak selanjut dala berita acara adalah pihak yang
terlibat kegiatan.
3) Berita acar dibuat rangkap dua (2) atau sesuai dengan pihak yang
terlibat dalam kegiatan dan ditandatangani di atas materai yang
cukup.
4) Pembubuhan materai di berita acara yang ditandatangani oleh pihak
pertama diperuntukkan pihak kedua dan sebaliknya.

Contoh Berita Acara :

DINAS KESEHATAN
BEKASI
BERITA ACARA
NOMOR : …/…./,,,,,,/
Pada hari ……, Tanggal ……, Bulan …., dan Tahun ….., bertempat di …..,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. …. (memuat nama pejabat), nama jabatan berkedudukan di ……………,
yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. … (memuat nama, jabatan dan alamat) …., yang selanjutnya disebut Pihak
Kedua, telah melaksanakan :
1. ……………
2. … dan seterusnya
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : …………
Pihak Kedua Pihak Pertama
Nama Pejabat
NIP. Nama Jelas

9. Naskah terkait akreditasi meliputi :
A. Kebijakan Kepala Puskesmas

Sistematika Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Setu II telah
disampaikan pada bagian sebelumnya
B. Rencana lima tahunan

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi /
Kabupaten /Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan

4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas .
B. Analisis Kinerja menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja.
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang system manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi

2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
D. Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan

Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut
bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan.
Sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran.

Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan
penanggungjawab program di sebelah kanan dan mengetahui Kepala
UPTD di sebelah kiri.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Setu Penanggungjawab Program
II
NIP. NIP.
Contoh Sampul Depan

Kerangka Acuan Program
(KAP)
Contoh Sampul Depan
KERANGKA ACUAN PROGRAM

xxxxxxxxxxxxx

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
E. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah, langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan.
Sistematika pedoman di Lingkungan UPTD Puskesmas Setu II

adalah :
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Sistematika Panduan yang ada di Lingkungan UPTD Puskesmas

Setu II:
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan

adalah :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
F. Standar Operasional Prosedur

Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan
pada bagian sebelumnya.

BAB IV
PENUTUP
Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan

proses administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata Naskah di
Lingkungan UPTD Puskesmas Setu II disusun untuk memberikan pemahaman
yang sama perihal penulisan dan tata bahasa dalam penyusunan dokumen di
Lingkungan UPTD Puskesmas Setu II sehingga tercipta sistem administrasi yang
seragam. Dan yang tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan
dan seluruh staf UPTD Puskesmas Setu II untuk selalu melaksanakan pedoman
yang telah disepakati bersama demi terselenggaranya sistem pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien.

DAFTAR PUSTAKA
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 35. Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan, 2012.
Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP), 2017.
Peraturan Bupati Bekasi Nomor 37 Bagian Organisasi Sekretariat Daerah
Kabupaten Bekasi . Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bekasi, 2018.
Peraturan Bupati Bekasi Nomor 116 . Pedoman Klasifikasi Arsip Di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, 2020.
Peraturan Bupati Bekasi Nomor 37 Tahun 2018 tentang “Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bekasi.Bekasi:Bagian Organisasi
Sekretariat Daerah Kabupaten Bekasi
Peraturan Bupati Kabupaten Bekasi No.233 Tahun 2022 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bekasi

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Setu II 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Setu II 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Bekasi, 08 Maret 2023

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II ii

B. MAKSUD DAN TUJUAN...................................................................................

BAB II. DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS...........................................

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber................................................................

B. Jenis Dokumentasi Akreditasi FKTP..................................................................

4. Dokumen Tidak Terkendali...........................................................................

C. Tata Laksana Penulisan.....................................................................................

D. Tata Laksana Pemberian Stempel pada Dokumen............................................

E. Tata Laksana Pengendalian Dokumen..............................................................

BAB III.TATA NASKAH..............................................................................................

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II iii

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk – produk

hukum berupa surat atau korespondensi,yaitu............................................

3. Naskah berdasarkan keperlunya...............................................................12

1. Penggunaan kertas pada penulisan Naskah adalah sebagai berikut........14

3. Menetapkan penulisan kop naskah dinas sebagai berikut.........................15

4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi

seperti Manual mutu, Pedoman, keramgka Acuan menggunakan

cover/sampul dengan bentuk sebagai berikut............................................15

5. Bentuk, Warna, Ukuran dan isi Stempel....................................................15

7. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk

hukum berupa regulasi..............................................................................17

A. Keputusan Kepala Puskesmas.............................................................17

B. Standar Operasional Prosedur (SOP)..................................................25

8. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk – produk

9. Naskah terkait akreditasi meliputi..............................................................77

BAB IV. PENUTUP....................................................................................................86

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II iv

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 1

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 2

DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 3

B. Jenis Dokumentasi Akreditasi FKTP

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 4

4. Dokumen Tidak Terkendali

C. Tata Laksana Penulisan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 5

D. Tata Laksana Pemberian Stempel pada Dokumen

E. Tatalaksana Pengendalian Dokumen

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 6

Contoh Format : 445/SK.1/PKM.ST II/I/2023

2.3. Penarikan dokumen internal

2.5 Penyimpanan dokumen internal

1) Sekretaris Manajemen Mutu melakukan penyimpanan dokumen

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 7

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 8

1. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Susunan Dan Bentuk Produk- Produk

b. Standar Operasional Prosedur.

2. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Bentuk Bukan Produk-Produk Hukum

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 9

j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 10

o. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 11

3. Naskah Berdasarkan Keperluannya

2) Naskah untuk keperluan akreditasi Puskesmas

b. Rencana Lima Tahunan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Setu II 12

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,