PEDOMAN

TATA NASKAH
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS WANGGUDU RAYA

TAHUN 2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (PUSKESMAS). Buku ini kami susun sebagai
salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan
persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi Puskesmas.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan
pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi,
seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai.
Buku ini berisi contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun
dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Semoga dengan digunakannya buku ini
dapat mempermudah pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasi Puskesmas.

Wanggudu Raya, Januari 2020

Kepala Puskesmas Wanggudu Raya

SARTINA AMBEGAGA, S.Kep

NIP. 19840614 200804 2 003

2
 DAFTAR ISI

Halaman
Judul................................................................................................................................... i
Kata Pengantar ................................................................................................................ ii
Daftar Isi .......................................................................................................................... iii
Daftar Lampiran ............................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ................................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan .......................................................................................... 1
C. Sasaran ............................................................................................................ 2
D. Dasar Hukum ................................................................................................... 2
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS WANGGUDU RAYA ................... 4
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber .............................................................. 4
B. Jenis Dokumen Akreditasi puskesmas ............................................................. 4
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan ........................................................... 5
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ......................................................... 7
A. Kebijakan .......................................................................................................... 7
B. Manual Mutu ................................................................................................... 10
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ............................................................. 13
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ....................................... 17
E. Pedoman/Panduan ......................................................................................... 20
F. Penyusunan Kerangka Acuan Kerja Program/Kegiatan ................................ 23
G. SOP (Standar Operasional Prosedur) ........................................................... 26
H. Prosedur Pengendalian Dokumen Puskesmas wanggudu raya ................... 30
I. Rekam Implementasi ....................................................................................... 34
J. Ketentuan Penomoran Dokumen ................................................................... 35
BAB IV PENUTUP ......................................................................................................... 36
LAMPIRAN

3
 DAFTAR LAMPIRAN

Halaman
Lampiran 1. Format Surat Keputusan ........................................................................... 37
Lampiran 2. Contoh Format Pedoman .......................................................................... 43
Lampiran 3. Contoh Format Panduan ........................................................................... 46
Lampiran 4. Format Kerangka Acuan Kerja .................................................................. 51
Lampiran 5. Format SOP ............................................................................................... 52
Lampiran 6. Format Pengendalian Dokumen Induk ...................................................... 54
Lampiran 7. Format Daftar Dokumen Terkendali .......................................................... 55
Lampiran 8. Format Daftar Dokumen Tidak Terkendali ................................................ 56
Lampiran 9. Format Daftar Dokumen Eksternal ............................................................ 57
Lampiran 10. Format Daftar Dokumen Kedaluwarsa .................................................... 58

4
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi Puskesmas Wanggudu Raya adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses
implementasi akreditasi Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan
acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan,
serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi Puskesmas Wanggudu Raya.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku.Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan
dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi, maka perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Wanggudu Raya.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi Puskesmas di Dinas
Kesehatan Kabupaten Konawe Utara untuk melakukan pendamping pada
Puskesmas Wanggudu Raya.
2. Tersedianya pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas Wanggudu Raya.
3. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas Wanggudu Raya.

C. SASARAN
5
 1. Pendamping dan surveyor akreditasi Puskesmas
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab, Pelaksana dan Tim Mutu / Akreditasi
Puskesmas Wanggudu Raya.

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Jiwa;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 24;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
193;
12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN
Tahun 2015 – 2019;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;

6
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun 2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

7
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS WANGGUDU RAYA

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan
dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi / Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang disistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat di Tarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda / stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insiden tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki

8
 tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK
e. Kerangka Acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;

9
 e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti
fotocopy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

10
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah - langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas
Kesehatan Kota. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Penyusunan Surat Keputusan menggunakan Kop Puskesmas Wanggudu Raya
pada halaman pertama saja.

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGGUDU RAYA
Alamat : Desa Wanggudu Raya Kec. Asera kabupaten Konawe Utara
E-mail : puskesmaswangguduraya@gmail.com /Hp. 0852 1906 5217

2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS WANGGUDU RAYA
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas Wanggudu Raya
c. Judul : ditulis judul “TENTANG”...........
d. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

11
 e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri tanda koma(,) contoh: KEPALA PUSKESMAS WANGGUDU RAYA,
3. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),
dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;) apabila masih terdapat uraian
konsideran selanjutnya. Untuk uraian konsideran terakhir, diakhiri
dengan tanda baca “titik” (.)
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;) apabila masih terdapat uraian mengingat selanjutnya.
Untuk uraian mengingat terakhir, diakhiri dengan tanda baca “titik” (.)
5) Pada point mengingat, minimal terdiri dari 11 dasar hukum yang wajib
dicantumkan yaitu :
 Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Pelayanan Kesehatan;
 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
 Keputusan Presiden Nomor 11 tahun 2020 tentang Penetapan
Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corono Virus Disease
(COVID-19);

12
  Keputusan Presiden Nomor 12 tahun 2020 tentang Penetapan
Bencana Nonalam Penyebaran Corono Virus Disease (COVID-19)
sebagai Bencana Nasional;
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 1438 Tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 7 Tahun 2021
tentang pelayanan kesehatan pada jaminan kesehatan nasional
6) Apabila terdapat dasar hukum lain yang mendukung dan terkait dengan
pembuatan Surat Keputusan maka dapat ditambahkan di bawahnya.

4. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital dibubuhi tanda titik dua (:)
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
5. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktummisalnya:
Kesatu :
Kedua :
13
 dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan / Surat Keputusan.
6. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani,
e. Penandatanganan, Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas di tanda
tangani oleh Kepala Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar,
f. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan / Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
8. Pengaturan penulisan pada Surat Keputusan yaitu menggunakan jenis huruf
Arial ukuran 12, spasi 1,5 dan rata kanan kiri (Justify), sedangkan untuk
lampiran pengaturan huruf menggunakan spasi 1,5.
9. Pengaturan margin / batas penulisan pada Surat Keputusan meliputi :
Rata atas (Top) : 3 cm
Rata bawah (Bottom) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
10. Pengaturan kertas menggunakan Custom Size meliputi :
Widht : 21,59 cm
Height : 33 cm

B. MANUAL MUTU

14
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur

15
 D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Idenfikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
16
 a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan ndak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara,
Puskesmas Wanggudu Raya perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
17
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara. Rencana lima tahunan
tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
18
 a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskemas Wanggudu Raya menggunakan Standar Pelayanan Minimal
(SPM) dan Penilaian Kinerja sebagai indikator kinerja capaiantiap
upaya/program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.

19
 B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

2. Langkah – Langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskemas :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskemas adalah sebagai
berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kota sebagai acuan
target kinerja lima tahunan yang harus di capai oleh Puskemas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap- tiap indikator kinerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor: diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya

20
 c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk indikator
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada ap
tahap tahunan
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
pelatihan perawat, serta pelatihan untuk profesi lain.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap ap
tahapan tahunan
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan
k. Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.

3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai
proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup
semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam
21
menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskemas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskemas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya
diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK
dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini
yang pertama.

2. Tahap penyusunan RUK

a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas

22
 membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf
Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas).

3. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

23
 Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran
buku panduan penyusunan dokumen ini.

E. PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
satu atau lebih kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu kegiatan. Panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
2. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
4. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :

24
a. FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum PUSKESMAS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan PUSKESMAS
BAB IV Struktur Organisasi PUSKESMAS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
25
 B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. FORMAT PANDUAN PELAYANAN

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman / panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi / isi pedoman / panduan. Pedoman / panduan yang harus di
buat adalah pedoman / panduan minimal yang harus ada di Puskesmas, yang
dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi
Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman / panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian
Tata Usaha Puskesmas wanggudu raya.

Aturan penulisan / pembuatan Pedoman dan Panduan :

1) Penulisan Pedoman dan panduan menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12,
spasi 1,5 dan rata kanan-kiri (Justify).
2) Pengaturan margin / batas penulisan pada Pedoman dan Panduan meliputi :
Rata atas (Top) : 3 cm
Rata bawah (Bottom) : 2 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm
3) Pedoman dan Panduan dibuat dalam bentuk buku dengan diberi cover depan
sebagai judul utama, contoh :

PEDOMAN / PANDUAN

26
 .......................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS WANGGUDU RAYA
TAHUN 2020

4) Pedoman dan Panduan diberi nomor halaman pada bagian kanan bawah.
F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KERJA PROGRAM/ KEGIATAN
Kerangka acuan kerja adalah petunjuk yang lebih rinci dalam melakukan
program/kegiatan, yang memuat dengan jelas tujuan (tujuan umum dan tujuan
khusus), cara melaksanakan kegiatan, tujuan yang dicapai, sasaran, penjadualan
yang jelas dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan dapat menggunakan
format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kota masing-masing atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya / kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
tersusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-fata sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum memuat tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci. Tujuan khusus boleh tidak disertakan jika pada
tujuan umum sudah jelas / pokok.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Tujuan dengan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran

27
 Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk apa-apa rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh, jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan ialah bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Pada bagian akhir dari
kerangka acuan di tambahkan tanggal dan mengetahui kepala Puskesmas
wanggudu raya beserta NIP.

Aturan penulisan Kerangka Acuan Kerja :

28
 1) Penulisan pada Kerangka Acuan Kerja menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12,
spasi 1,5 dan rata kanan kiri (Justify).
2) Penulisan kerangka acuan kerja menggunakan Kop Puskesmas wanggudu raya
pada halaman pertama saja, dan dilanjutkan dengan judul kerangka acuan kerja
menggunakan huruf kapital.
3) Pengaturan margin / batas penulisan pada Kerangka Acuan Kerja meliputi :
Rata atas (Top) : 3 cm
Rata bawah (Bottom) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
4) Kumpulan kerangka acuan - kerangka acuan kegiatan akan dijadikan satu sesuai
jenis upaya masing-masing (UKP atau UKM) untuk dibukukan dan diberi batas
berupa lembar kertas sebagai penanda judul kerangka yang lain.

G. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
Tujuan penyusunan SOP
1. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
2. Format SOP
Format SOP dapat dibuat mengacu pada Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM”.
Format SOP sebagai berikut :

1) Kop/heading SOP

JUDUL
No. Dokumen :

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :½

29
PUSKESMAS SARTINA AMBEGAGA, S.Kep
WANGGUDU (Ttd Kepala Puskesmas wanggudu raya) NIP. 19840614 200804 2 003
RAYA

a) Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama

Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas.
b) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Konawe Utara, dan
Lambang Puskesmas.
c) Heading hanya dicetak halaman pertama.
d) Kotak KOP SOP diberi Logo pemerintah daerah Kabupaten Konawe Utara,
dan nama Puskesmas Wanggudu Raya.
e) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
f) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
g) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, danseterusnya.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat
footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:5/5.
j) Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tanda tangan Kepala FKTP dan nama
jelasnya beserta NIP.
k) Pengaturan margin / batas penulisan pada SOP meliputi:
Rata atas (Top) : 3 cm
Rata bawah (Bottom) : 2 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm

2) Komponen SOP

30
 1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah

6. Bagan Alir (jika diperlukan)

7. Hal-hal yang perlu diperhatikan

8. Unit terkait
9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis perubahan

Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:

1. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multipersepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/SK/PKM-WR/I/2020
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP,bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di
atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
7. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)
Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
31
 a) Diagram alir makro,menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok :

b) Diagram alir mikro,menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : Ya
?
tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

8. Rekaman historis perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP

yang mengalami perubahan serta tanggal pemberlakuanya

3) Syarat penyusunan SOP

a.Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b.SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
32
 c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
d.SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
e.SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

4) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal menyusun
daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
33
 5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.

f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP

dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.

∑ Ya
Compliance Rate (CR) = X 100 %
∑ Ya + Tidak

5) Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi
isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
o Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada,
o Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
o Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru, Adanya
perubahan fasilititas.
d. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP. Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi
maupun penerapan SOP.

H. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS WANGGUDU RAYA

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas wanggudu raya harus ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas wanggudu raya yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Puskesmas wanggudu raya. Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.

34
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assessment dalam
pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasdi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
Puskesmas wanggudu raya. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen, dan
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi / perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim Admen Puskesmas wanggudu raya
dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
Admen / Tim Mutu
b) Fungsi Tim Admen / Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga dak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas wanggudu raya
4. Penomoran / Pengkodean Dokumen sesuai aturan yang dibuat oleh Tim
Admen.
Penomoran untuk SK, SOP dan Kerangka Acuan ditulis secara manual setelah
dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas. Sedangkan untuk PTP, Renstra,
Pedoman, Manual Mutu, panduan serta dokumen ekternal diberi penomoran
menggunakan stampel lalu ditulis nomor sesuai aturan yang berlaku di
Puskesmas wanggudu raya. Aturan pemberian nomor disesuaikan dengan
dokumen yang telah jadi terlebih dahulu lalu untuk selanjutnya diurutkan.
Dokumen Eksternal juga diberi penomoran sesuai unit masing-masing yaitu

35
 Admen, UKP dan UKM. Penomoran mengunakan stampel dan dinomori secara
manual agar dokumen ekternal tidak hilang.
5. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan perlahan.
6. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Admen / Mutu sebagai :
a) Petugas pengendali dokumen
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
1) Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendali dokumen dengan
ketentuan :
▪ Semua dokumen harus diberi nomor
▪ Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
▪ Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas wanggudu raya
atau ketentuan penomoran bisa menggunakan garis miring atau
sistem digit.
▪ Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
2) Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
▪ Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim admen /
mutu / dibantu oleh bagian Tata Usaha Puskesmas wanggudu raya
sesuai pedoman tata naskah.
▪ Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
▪ Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

36
 ▪ Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
6) Mengarsip dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

7. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas atau bagian
Tata Usaha Puskesmas sesuai ketentuan yang berlaku di Puskesmas
wanggudu raya tentang tata cara pengarsipan dokunen yang diatur dalam
pedoman / tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas
wanggudu raya, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha Puskesmas wanggudu raya
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas wanggudu raya.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
wanggudu raya, dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM

37
 dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
9. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).

I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

J. KETENTUAN PENOMORAN DOKUMEN

Ketentuan Penomoran Dokumen sebagai berikut :
1. Surat Keputusan (SK)
Ketentuan penomoran Pedoman sebagai berikut :
“...(No Urut)/SK/PKM-WR/...(Bulan) /...(Tahun)”
Contoh : 001/SK/PKM-WR/I/2020

2. SOP (Standar Operasional Prosedur)

Ketentuan penomoran SOP sebagai berikut :
“...(No Urut)/SOP/...(kode Program)/PKM-WR/...(Bulan) /...(Tahun)”
Contoh : 002/SOP/ADMEN/PKM-WR/I/2020
Keterangan :
 SK : Surat Keputusan
38
 SOP : Standar Operasional Prosedur
 PKM-WR : Puskesmas Wanggudu Raya
 Kode Program :
o ADMEN : ADMEN
o UKM : UKM
o UKP : UKP
 Nomor urut : Sesuai nomor urut yang diterbitkan

39
Lampiran 1

Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGGUDU RAYA
Alamat : Desa Wanggudu Raya Kec. Asera kabupaten Konawe Utara
E-mail : puskesmaswangguduraya@gmail.com /Hp. 0852 1906 5217

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WANGGUDU RAYA
NOMOR : /SK/PKM-WR/I/2020

TENTANG
JENIS PELAYANAN PUSKESMAS WANGGUDU RAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS WANGGUDU RAYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan sesuai

dengan kebutuhan masyarakat, perlu disusun jenis pelayanan
berdasarkan analisis kesehatan masyarakat;
b. bahwa untuk kelancaran dan efektifitas pelayanan, perlu
menetapkan jenis pelayanan di Puskesmas Wanggudu Raya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, dipandang perlu diterbitkan surat
keputusan Kepala Puskesmas Wanggudu Raya tentang Jenis
Pelayanan Puskesmas Wanggudu Raya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);

40
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WANGGUDU RAYA

TENTANG JENIS PELAYANAN PUSKESMAS WANGGUDU RAYA.
Kesatu : Jenis-jenis pelayanan di Puskesmas Wanggudu Raya tercantum
dalam lampiran surat keputusan ini, merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan
ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) Kabupaten Konawe Utara dan sumber dana lain yang sah
serta tidak mengikat.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Wanggudu Raya

Pada tanggal : Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS WANGGUDU RAYA,

SARTINA AMBEGAGA

41
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WANGGUDU RAYA
NOMOR : /SK/PKM-WR/I/2020
TENTANG JENIS PELAYANAN PUSKESMAS WANGGUDU RAYA.

JENIS PELAYANAN PUSKESMAS WANGGUDU RAYA

1. JENIS PELAYANAN UKP, meliputi :

a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
(Konsultasi kesehatan, pengobatan, rujukan dan pembuatan surat keterangan
sehat)
b. Pelayanan Pemeriksaan Gigi Mulut
c. Pelayanan Pemeriksaan KIA-KB dan imunisasi, meliputi :
1) Pelayanan Antenatal care (ANC), Postnatal care (PNC) dan Neonatal
2) Pelayanan KB
3) Pelayanan MTBS / MTBM
4) Pelayanan imunisasi balita, Catin dan Calon Jemaah Haji
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan Gawat Darurat, meliputi pelayanan ANC, PNC dan Neonatal
f. Pelayanan kefarmasian
g. Pelayanan laboratorium

2. JENIS PELAYANAN UKM, meliputi :

a. Promosi Kesehatan, terdiri dari :
1) Penyuluhan, meliputi :
a) Penyuluhan ASI Eksklusif / MP ASI dan IMD
b) Pertemuan Kelas Ibu Hamil
c) Promosi kesehatan pada remaja (HIV/AIDS, Reproduksi, dan lainnya)
d) Orientasi kader tentang bahaya kehamilan
2) Pelatihan, meliputi :
a) Pelatihan dokter kecil
b) Peningkatan kapasitas kader imunisasi dalam pelaksanaan PIN
c) Refresing atau orientasi kader kesehatan
3) Advokasi yaitu pertemuan pembinaan FKK
4) Monev (Monitoring-Evaluasi), meliputi :
a) Pemetaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) RT

42
 b) Pemetaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Institusi Pendidikan
c) Pemetaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Sarana Pelayanan
Kesehatan
d) Pemetaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) TTU
e) Pembinaan Kelurahan Siaga
5) UKS (Usaha Kesehatan Sekolah), meliputi :
a) Penjaringan Anak Sekolah SD
b) Penjaringan Anak Sekolah SMP dan SMA
c) BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
d) Pembinaan UKGS Tahap III
b. Kesehatan Lingkungan, terdiri dari :
1) Pemantauan tempat-tempat umum
2) Pengambilan sampel jajanan sekolah
3) Pemantauan tempat pengelolaan makanan
4) Pemantauan sarana air minum
5) Pemantauan kualitas air bersih
6) Inspeksi sanitasi rumah
7) Pemantauan Jentik Berkala (PJB)
c. KIA dan KB, meliputi :
1) Pemantauan ibu hamil resiko tinggi
2) Pemantauan ibu nifas
3) Kelas Ibu Hamil
4) Kunjungan Neonatus Drop Out
5) Pemantauan kesehatan Neonatus termasuk neonates resiko tinggi
6) Otopsi verbal kematian Ibu / Anak
7) Pelacakan kasus kematian maternal / perinatal
8) Kunjungan fasilitatif BPM
9) SDIDTK (Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang)
10) Pembinaan TK / PAUD
d. Gizi, meliputi :
1) Pemantauan dan pembinaan posyandu
2) Operasi timbang
3) Kunjungan rumah balita gizi buruk
4) Pemberian PMT pemulihan

43
e. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, terdiri dari :
1) Pengendalian penyakit tidak menular, meliputi :
a) Posbindu PTM
b) Penyakit tidak menular : Hipertensi, Penyakit Jantung dan pembuluh
darah
c) Penyakit tidak menular : DM
d) Penyakit tidak menular : selain leher Rahim dan payudara
e) Penyakit tidak menular : PPOM dan Asma
2) Pengendalian penyakit menular, meliputi :
a) TB, meliputi : penjaringan suspek TB, pelacakan penderita mangkir,
penyuluhan tentang TB
b) Kusta, meliputi : penjaringan suspek Kusta, pemeriksaan kontak 20
rumah di lingkungan pasien Kusta, penyuluhan tentang Kusta,
pengecekan suspek Kusta dan pengelolaan obat
c) Pengendalian DBD, meliputi : pemantauan jentik berkala di sekolah dan
masyarakat, PE kasus penyakit menular potensi wabah / KLB, Rakor
DBD / KLB, Fogging KLB
d) Pengendalian penyakit Diare pada balita
e) Pengendalian penyakit ISPA pada balita
f) Pengendalian HIV / AIDS, meliputi : pengendalian HIV / AIDS pada ibu
hamil, pemeriksaan HIV / AIDS pada pasien TB, penyuluhan HIV /
AIDS, pemeriksaan suspek IMS dan VCT mobile
g) Pengendalian PD3I, meliputi : PIN dan Kesehatan Haji (pemeriksaan,
penyuluhan, imunisasi dan tes kebugaran)
f. Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas), yakni Asuhan Keperawatan,
konseling dan penyuluhan, tindakan keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
g. Pengembangan : Kesehatan lansia, meliputi :
1) Pelayanan di Posyandu Usila Poksila
2) Kunjungan rumah pra lansia dan lansia

KEPALA PUSKESMAS WANGGUDU RAYA,

SARTINA AMBEGAGA

44
Lampiran 2
Contoh Format Pedoman

MANUAL MUTU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS WANGGUDU RAYA

TAHUN 2020

45
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang maha Esa, karena atas
rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyusun Pedoman Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko di FKTP. Pedoman ini diharapkan menjadi acuan bagi fasilitas
kesehatan tingkat pertama dalam mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung dan
masyarakat melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang
disediakan oleh fasilitas kesehatan tersebut.

Keselamatan (Safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk
pelayanan kesehatan di FKTP. Oleh karena itu dalam akreditasi FKTP, Keselamatan
pasien merupakan suatu hal yang sangat penting untuk dilaksanakan. Masyarakat
menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, serta dapat menjawab
kebutuhan mereka, oleh karena itu upaya peningkatan mutu, manajemen risiko dan
keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan FKTP yang komprehensif
kepada pengguna jasa.

Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut terlibat dalam penyusunan
Pedoman Mutu Puskesmas Wanggudu Raya. Semoga dapat bermanfaat dalam upaya
mempercepat terwujudnya pelayanan yang berkualitas bagi seluruh masyarakat
Indonesia.

Wanggudu Raya, Januari 2020

46
 PEDOMAN/ MANUAL MUTU
PUSKESMAS WANGGUDU RAYA

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
LATAR BELAKANG
Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang dikategorikan tidak aman,
sekitar 10 % pasien yang dirawat di sarana kesehatan di negara maju dan lebih dari 10
% di negara berkembang mengalami kejadian tidak diharapkan.
Cedera mungkin saja dialami oleh pasien atau pengunjung sarana pelayanan
kesehatan baik akibat kondisi sarana, prasarana, dan peralatan yang ada, maupun
akibat pelayanan yang diberikan.Cedera atau kejadian yang tidak diharapkan terjadi
bukan karena kesengajaan, tetapi karena rumitnya pelayanan kesehatan.Banyak faktor
yang berpengaruh terhadap terjadinya cedera atau kejadian tidak diharapkan, seperti
tidak tersedianya sumber daya manusia yang kompeten, kondisi fasilitas, maupun
ketersediaan obat dan peralatan kesehatan yang tidak memenuhi standar.
Yang dimaksud dengan “keselamatan pasien” pada pedoman ini adalah upaya
yang dilakukan pada fasilitas kesehatan tingkat primer agar asuhan pasien lebih aman,
tertibnya pelaporan dan analisis insiden, implementasi solusi untuk meminimalisir
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera, tidak hanya terkait dengan pelayanan
klinis tapi juga terkait dengan upaya kesehatan masyarakat. Upaya keselamatan pasien
dilakukan dengan memperbaiki tata kelola risiko terkait dengan pencapaian kinerja dan
menganalisis risiko-risiko yang mungkin terjadi pada saat proses pelayanan, baik
pelayanan Administrasi dan Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya
Kesehatan Perorangan.
Pasien, pengunjung, dan masyarakat dapat mengalami cedera atau kejadian tidak
diharapkan terkait dengan infeksi, kesalahan pemberian obat, pembedahan yang tidak
aman, alih pasien yang tidak dilakukan dengan tepat, kesalahan identifikasi, kondisi
fasilitas pelayanan yang tidak aman, maupun akibat penyelenggaraan kegiatan pada
upaya kesehatan masyarakat yang tidak memperhatikan aspek keselamatan.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan perlu diidentifikasi
dan dikelola dengan baik untuk mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung, dan
masyarakat yang dilayani.

47
Lampiran 3
Contoh Format Panduan

PANDUAN
PENGGUNAAN ANGGARAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS WANGGUDU RAYA

TAHUN 2020

48
I. DEFINISI
Anggaran merupakan suatu rencana yang disusun secara sistematis dalam bentuk
angka dan dinyatakan dalam unit moneter yang meliputi seluruh kegiatan
perusahaan untuk jangka waktu (periode) tertentu di masa yang akan datang. Oleh
karena rencana yang disusun dinyatakan dalam bentuk unit moneter, maka
anggaran seringkali disebut juga dengan rencana keuangan. Penganggaran
merupakan komitmen resmi manajemen yang terkait dengan harapan manajemen
tentang pendapatan, biaya dan beragam transaksi keuangan dalam jangka waktu
tertentu di masa yang akan datang.
Pengelolaan anggaran keuangan yang terdapat di Puskesmas wanggudu raya
berasal dari APBD Kabupaten Konawe Utara, BOK (Bantuan Operasional
Kesehatan) dan JKN (Jaminan Kesehatan Nasional).
a. APBD Kabupaten Konawe Utara
APBD Kabupaten Konawe Utara adalah Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Kabupaten Konawe Utara. Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Konawe
Utara dilaksanakan dalam suatu sistem terintegrasi diwujudkan dalam APBD
yang setiap tahun ditetapkan dengan Peraturan Daerah. APBD merupakan
instrumen yang menjamin terciptanya disiplin dalam proses pengambilan
keputusan terkait dengan kebijakan pendapatan maupun belanja daerah.
b. BOK
BOK adalah bantuan dana dari pemerintah melalui Kementerian Kesehatan
dalam membantu pemerintahan kabupaten/kota melaksanakan pelayanan
kesehatan sesuai Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan dengan
fokus pencapaian target Millennium Development Goals (MDGs) melalui
peningkatan kinerja Puskesmas dan jaringannya serta Poskesdes dan Posyandu
dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan promotif dan preventif
c. JKN
Dana kapitasi JKN adalah dana yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada
puskesmas sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan bagi peserta JKN.
Sumber dana kapitasi berasal dari hasil pengelolaan dan pengembangan dana
iuran peserta JKN oleh BPJS Kesehatan. Tarif kapitasi JKN untuk setiap
puskesmas ditentukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan melalui
mekanisme seleksi dan kredensial dengan mengacu pada Peraturan BPJS
Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 tentang Norma Penetapan Besaran Kapitasi

49
 dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Dana kapitasi JKN dibayarkan dimuka
setiap bulan tanpa memperhitungkan banyaknya pasien peserta JKN yang
berobat dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh puskesmas. Dari
dana kapitasi inilah pemerintah daerah, melalui puskesmas, memperoleh dana
untuk pelayanan kesehatan kepada pasien peserta program JKN.

II. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini meliputi seluruh penggunaan anggaran baik APBD
Kabupaten Konawe Utara, BOK dan JKN di Puskesmas wanggudu raya Kabupaten
Konawe Utara.

III. TATA LAKSANA

A. APBD Kabupaten Konawe Utara
Penggunaan anggaran APBD II di Puskesmas wanggudu raya sesuai dengan
DPA No. 02/DPA/2016 Tanggal 31 Desember 2015 (DPA terlampir dalam
panduan ini). Penggunaan anggaran APBD di Puskesmas wanggudu raya yaitu :
1. Membuat RKA (Rencana Kas Anggaran) APBD tahunan
2. Menginput RKA ke dalam sistem Simkeuda lalu menyerahkan hardcopy RKA
ke DKK Semarang untuk disetujui oleh Bapeda
3. Mengajukan SPP UP (Uang Persedian) di awal tahun, untuk selanjutnya
mengajukan SPP GU (Ganti Uang) bulanan menggunakan aplikasi software
4. Membuat SPM untuk disetujui oleh KPA dan PPTK sebagai syarat penerbitan
SP2D
5. Mengambil dana di Bank Pembangunan Daerah Sultra
6. Membelanjakan dana / anggaran serta melakukan pembayaran kepada pihak
ketiga

IV. DOKUMENTASI
A. APBD Kabupaten Konawe Utara
Penggunaan anggaran APBD di dokumentasikan dalam bentuk SPJ (Surat
Pertanggung Jawaban) Bulanan yang terdiri dari bukti-bukti berupa nota belanja,
kwitansi, faktur pajak, SSP pajak, bukti penerimaan, BAST (Berita Acara Serah
Terima) Barang dan Hasil Pekerjaan serta dokumentasi hasil kegiatan. Urutan
pembuatan SPJ APBD adalah :
50
 - Surat pengantar tanda tangan Ka.Sub Bag Keuangan
- Register penutupan kas
- Berita acara 3 bulan sekali
- Fotokopi lembar penerbitan SP2D dari DPKAD (2 lembar awal)
- Pengesahan software
- Pengesahan manual
- Laporan rekap pajak
- Mengisi e-reporting DPKAD bulanan
- Print out BKU (pembukuan kas)
- Daftar penerimaan SP2D
- Daftar pengeluaran SPJ
- Realisasi SP2D dan SPJ
- Perincian per obyek dilampiri data dukung

B. BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)

Penggunaan anggaran BOK di dokumentasikan dalam bentuk SPJ (Surat
Pertanggung Jawaban) 3 bulanan yang terdiri dari surat tugas perjalanan dinas,
laporan kegiatan, dokumentasi hasil kegiatan, nota belanja, kwitansi, SSP pajak,
bukti penerimaan dan BAST (Berita Acara Serah Terima) barang.
Urutan pembuatan SPJ BOK adalah :
- Register penutupan kas
- Berita acara 3 bulan sekali
- Pengesahan manual
- Laporan rekap pajak
- Mengisi e-reporting DPKAD bulanan
- Buku Kas Umum (BKU) manual
- Daftar penerimaan SP2D
- Daftar pengeluaran SPJ
- Realisasi SP2D dan SPJ
- Perincian per obyek dilampiri data dukung

C. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)

Penggunaan anggaran JKN di dokumentasikan dalam bentuk SPJ (Surat
Pertanggung Jawaban) Bulanan yang terdiri dari bukti-bukti berupa nota belanja,
kwitansi, faktur pajak, SSP pajak, bukti penerimaan, BAST (Berita Acara Serah
51
Terima) Barang dan Hasil Pekerjaan serta dokumentasi hasil kegiatan. Urutan
pembuatan SPJ JKN adalah :
- Lembar SP3B (Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja)
- Buku kas, rekening koran dan buku bank
- Laporan realisasi bulanan
- Membuat SPTB (Surat Pernyataan dan Tanggung Jawab)
- Register penutupan kas
- Buku kas tunai
- Laporan rekap pajak
- Buku pembantu pajak
- BKU (Buku Kas Umum) software
- Buku Kas Tunai Software
- Buku Simpanan Bank Software
- Buku Pajak Software

52
Lampiran 4
Format Kerangka Acuan Kerja

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGGUDU RAYA
Alamat : Desa Wanggudu Raya Kec. Asera kabupaten Konawe Utara
E-mail : puskesmaswangguduraya@gmail.com /Hp. 0852 1906 5217

KERANGKA ACUAN KERJA

“JUDUL KERANGKA ACUAN .......”

I. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang
optimal Sehubungan dengan hal tersebut diperlukan upaya untuk meningkatkan
kesehatan bangsa Indonesia agar mampu mendorong masyarakat untuk bersikap
mandiri dalam menjaga kesehatan sendiri melalui kesadaran tinggi mengutamakan
upaya promotif dan preventif. Puskesmas merupakan ujung tombak penyelenggaraan
UKM maupun UKP di strata pertama pelayanan kesehatan serta merupakan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan
sebagian tugas pembangunan kesehatan di Kabupaten Konawe Utara. Untuk
mewujudkan fungsi puskesmas maka dicapai dengan memudahkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan memberikan mutu pelayanan yang baik,
berkelanjutan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat terutama keluarga
miskin rawan kesehatan/risiko tinggi. Salah satu upaya pelayanan kesehatan dasar
kepada masyarakat yang dilakukan oleh Puskesmas wanggudu raya ialah
melaksanakan program Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas).

II. LATAR BELAKANG

Dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN) ditetapkan sub sistem upaya kesehatan yang
terdiri dari dua unsur utama yaitu upaya kesehatan perorangan (UKP) dan upaya
kesehatan masyarakat (UKM)

53
Lampiran 5
Format SOP

TRIASE ALUR PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen :
/SOP/UKP/PKM-WR/V/20
20

SOP No. Revisi : 00

Tanggal : Mei 2020
Terbit

Halaman : 1/3
PUSKESMAS SARTINA AMBEGAGA.S.Kep
WANGGUDU RAYA NIP. 19840614 2008042003
1. Pengertian Pemisahan pasien dalam rangka pencegahan penyebaran Covid-19.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar pelayanan triase
dalam rangka pencegahan penyebaran Covid-19 berjalan dengan baik
dan sesuai prosedur.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wanggudu Raya Nomor
…/SK/PKM-WR/IV/2020 tentang Pelayanan Klinis Di Era Pandemic
Covid-19
4. Referensi Petnjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa Pandemi COVID-19
5. Langkah - 1. Petugas triase menentukan apakah pasien masuk dalam kategori
langkah gawat darurat atau tidak gawat darurat
2. Petugas triase melakukan skrining Covid-19 pada pasien yang tidak
masuk gawat darurat dimeja skrining sebelum pasien masuk keloket
pendaftaran
3. Petugas triase menetukan pasien ditentukan apakah terdapat gejala
ISPA (demam, pilek, batuk)
4. Pasien dengan gejala ISPA diarahkan menuju ke ruang tunggu
6. Bagan Alir

Petugas triase catat

tanyakan
menentukan pasien tanyakan identitas
punya kartu
gadar atau tidak pasien di
pernah berobat BPJS atau
buku
atau belum tidak
register

serahkan kartu
berobat pasien
persilahkan pasien sambil menjelaskan
kegunaan kartu buat kartu
menunggu sesuai
tersebut tanda berobat
no.antrian

54
7. Hal-hal yang Jika Petugas
pasienRMbaru tidak membawa kelengkapan
persilahkan pasien berkas,serahkan
pelayanan
RM keakan
lengkapi form menunggu di ruang unit yang dituju
perlu tetap dilakukan terlebih dahulu.
RM dan tanyakan tunggu unit yang
diperhatikan poli tujuan pasien dituju

8. Unit Terkait  Pelayanan Rekam Medis

 Pelayanan Pemeriksaan Umum
 Pelayanan KIA/KB
 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Pelayanan Mtbs
 Pelayanan Imunissi
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan Farmasi
 Pelayanan Tindakan dan Emergency
 Pelayanan Persalinan

9. Dokumen terkait  Rekam medis

10.Rekaman Tanggal
historis No Yang diubah Isi perubahan mulai
perubahan diberlakukan

55
Lampiran 6
Format Pengendalian Dokumen Induk

DAFTAR DOKUMEN INDUK

Nama No Tanggal
No Nomor Dokumen
Dokumen Rev Terbit
SK
...(No. Urut) / SK / PKM-WR / ...(Bulan) / ...
1
(Tahun)
2
3
4
5
SOP
...(No Urut) / SOP / ...(kode Program) / PKM-
1
WR / ...(Bulan) / ...(Tahun)
2
3
4
5

56
Lampiran 7
Format Daftar Dokumen Terkendali

DAFTAR DOKUMEN TERKENDALI

Nama No Tanggal Unit Tanggal Tanda
No Nomor Dokumen
Dokumen Rev Terbit terkait Distribusi Tangan
SK
...(No. Urut) / SK /
1.
1 PKM-WR/ ...
2.
(Bulan)/...(Tahun)
1.
2
2.
SOP
...(No Urut)/SOP/...
(kode Program) 1.
1
/PKM-WR/... 2.

(Bulan) /...(Tahun)
1.
2
2.

57
Lampiran 8
Format Daftar Dokumen Tidak Terkendali

DAFTAR DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Nama No Tanggal Unit Tanggal Tanda
No Nomor Dokumen
Dokumen Rev Terbit terkait Distribusi Tangan
SK
...(No.
Urut)/SK/PKM- 1.
1
WR/...(Bulan) /... 2.

(Tahun)
1.
2
2.
SOP
...(No Urut)/SOP/...
(kode Program) 1.
1
/PKM-WR/... 2.

(Bulan) /...(Tahun)
1.
2
2.

58
Lampiran 9
Format Daftar Dokumen Eksternal
No Upaya Nama Dokumen Jenis dokumen Nomor

59
Lampiran 10
Format Daftar Dokumen Kedaluwarsa

DAFTAR DOKUMEN KADALUWARSA

No. Berita
Nama No Tanggal Tanggal
No Nomor Dokumen acara
Dokumen Rev Terbit Kadaluwarsa
pemusnahan
SK
...(No.
Urut)/SK/PKM-
1
WR/...(Bulan) /...
(Tahun)
2
SOP
...(No Urut) / SOP/
...(kode Program)/
1
PKM-WR/ ...(Bulan)/
...(Tahun)

60
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Nomor :

Telah dilakukan pemusnahan dokumen dengan rincian sebagai

berikut :
Pelaksana : _______________________________________
Tanggal : _______________________________________
Lokasi : _______________________________________
Cara : _______________________________________

NOMOR
NO NAMA DOKUMEN TGL TERBIT NO.REV JUMLAH
DOKUMEN

Demikian berita acara pemusnahan dokumen ini dibuat. Atas perhatian dan kerjasama
yang baik, Kami mengucapkan terima kasih.

Wanggudu Raya ,
_________________ 2020

Mengetahui, Dibuat Oleh,

Kepala Puskesmas wanggudu raya Bendahara Barang
Puskesmas wanggudu raya

SARTINA AMBEGAGA, S.Kep RISDAYANTI AMK

NIP. 19840614 200804 2 003 NIP.

61
62