`

LEMBAR PENGESAHAN

TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS TARAJU

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
KABUPATEN TASIKMALAYA

Nomor Dokumen :-

Tanggal Terbit : 04 Februari 2021

Nomor Revisi : II (Dua)

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Tim Penyusun Tata Naskah Kepala Sub Bagian Tata Usaha Kepala Puskesmas

Ardi Ramdani, S.Kep., Ners Dodi Mulyadi ,Amd.Kep, SKM Dodi Supriadi, SKM., M.Si
NIP. 19900418
S 202012 1 005 NIP. 19671220 198903 1 007 NIP. 19680323 198803 1 002
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayatNya, sehingga penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Taraju dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah
sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Taraju yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam
pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Puskesmas Taraju, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.
Kami sadari Pedoman ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada
kita semua.

Taraju, Februari 2021

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan

Kata Pengantar .................................................................................................. i

Daftar Isi ............................................................................................................ ii

BAB I Pendahuluan ........................................................................................... 1

BAB II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama .............................................................................................................. 3

Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi ........................................................ 5

A. Kebijakan ............................................................................................... 5

B. Manual Mutu ........................................................................................... 10

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ...................................................... 12

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ................................. 15

E. Pedoman/ Panduan ................................................................................ 17

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan ..................................... 20

G. Standar Prosedur Operasional (SPO)..................................................... 23

BAB IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Taraju ............... 35

A. Tujuan Proses ........................................................................................ 35

B. Tanggung Jawab dan Wewenang .......................................................... 35

C. Uraian Umum ......................................................................................... 35

D. Kebijakan ............................................................................................... 41

E. Pengendalian Rekaman ........................................................................ 42

BAB V Penutup ................................................................................................. 44

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis
untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta
pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun
pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk melakukan pendamping pada Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan
dokumen bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya
Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan, pendamping tingkat Kabupaten, dan surveior akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan
bagaimana penyusunan kebijakan, Standar Operasional Prosedur, dengan tata
penomorannya.

1
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan system penyelenggaraan

upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan.
Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan merupakan
dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan
sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) : Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,

2
4. Panduan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas lainnya, seperti
klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:
1. Rencana strategi/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Puskesmas
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

3
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran (F4)
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala …………….…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kecil dengan awalan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran
menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan
dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;

4
 2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf
angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kecil, huruf awal dari keputusan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

5
 KOP Surat
Puskesmas
Taraju

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA Tahoma 12

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK Tahoma 14
UPTD PUSKESMAS TARAJU
Jalan Raya Taraju No 149 Taraju, Telepon 0811212737 Tahoma 10
Email : puskesmastaraju@gmail.com
Taraju – 46474

Nomor KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS TARAJU Judul

kebijakan (kepala)
NOMOR : 440/SK/ /I/2020
sesuai dengan Font:
sistem Bookman Old
penomoran
2 spasi Style 12 pt
Surat TENTANG Spasi 2
Keputusan di Keseluruhan
...............................................................
Puskesmas 2 spasi huruf kapital.
Taraju Rata tengah
KEPALA UPTD PUSKESMAS TARAJU, (center).

1.5 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Taraju Tentang
.............................................
1,5 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2014 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

Konsideran
Font: Bookman Old Style 12 pt, Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
• Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik koma ( ; ) dan diletakkan di bagian kiri
• Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad a, b, dst. Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat : 6
• Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
• Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hierarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,
2, dst.

Batang tubuh diktum
Menetapkan
2 spasi
KESATU
KEDUA
1,5 spasi
Dst
Diktum Menetapkan
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Dicantumkan setelah kata “memutuskan”
disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ) ;
Batang Tubuh Diktum
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf capital, dan diakhiri dengan Font:
tanda baca titik ( . ) ;
Lampiran
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Judul, nomor, dan perihal lampiran
harus sesuai dengan judul (kepala).
Diktum “Memutuskan”
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN :
1,5 spasi
: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TARAJU
TENTANG ………………..
: ……………………………..dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.
2 spasi
Ditetapkan di Taraju
Pada tanggal XX Bulan 20XX
2 spasi
KEPALA UPTD PUSKESMAS TARAJU
NAMA KEPALA PUSKESMAS
Penandatanganan
2 spasi
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5. Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali
huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf
kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Bookman Old Style 12 pt Spasi 1,5
Menggunakan huruf kapital.
7
 Lampiran
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Taraju
Nomor : …………………………………………
Tentang : …………………………………………

Judul 2 spasi

Isi Lampiran
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.

Penandatanganan
Bookman Old Style 12 pt
KEPALA UPTD PUSKESMAS TARAJU
Spasi 1,5
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali NAMA KEPALA PUSKESMAS
dengan huruf kapital.

B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pelanggan
c) Kebijakan mutu

8
 d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 70 gsm
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
9
 Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.

10
 b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana

11
 tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 70 gsm
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
12
 (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Tasikmalaya selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Tasikmalaya maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan
kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan pegawai Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian
kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan masyarakat esensial,
pengembangan dan upaya kesehatan perorangan setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,

13
 2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan masyarakat esensial,
pengembangan maupun upaya kesehatan perorangan setempat dan rencana
inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006. Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP)
tahunan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran F4 70 gsm
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu
:

14
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

15
 BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 70 gsm
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka
acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam

16
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penJadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

17
 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut

18
 akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 70 gsm
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Procedures Operating (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003). Langkah didalam
penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat
lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan
instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan
tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah

19
 ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
➢ Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
➢ Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
➢ Prosedur untuk melakukan tindakan,
➢ Prosedur Penatalaksanaan
➢ Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
➢ Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
➢ Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan
salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas
didalam buku panduan ini adalah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”.
Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah
yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
b. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
c. Manfaat SOP
d. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
e. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
f. Memastikan pegawai Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
g. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

20
 Format SOP sebagai berikut :
JUDUL

LOGO No. Dokumen : LOGO Penjelasan :

No. Revisi : Puskesmas Penulisan SPO
KABUPATEN
SOP yang harus
Tanggal Terbit :
tetap didalam
Halaman : tabel/kotak
NAMA Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Kepala adalah : nama
PUSKESMAS NIP. Puskesmas
dan logo, judul
SPO, nomor
1. Pengertian dokumen,
2. Tujuan tanggal terbit
3. Kebijakan dan
4. Referensi tandatangan
5. Diagram Kepala
Alir Puskesmas,
sedangkan
6. Prosedur
untuk
7. Hal-hal pengertian,
yang tujuan,
harus kebijakan,
diperhatik prosedur/
an langkah-
8. Unit langkah, dan
Terkait unit terkait
9. Dokumen boleh tidak
Terkait diberi kotak/
10. Rekaman Tgl Mulai
tabel.
Histori No Yang Dirubah Isi Perubahan diberlakuka
n

h. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya dan logo
Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP:

21
 SOP/KS/04.01/008/PKM.TRJ/XI/2020, penomoran SOP dibuat oleh
pengendali dokumen akreditasi puskesmas
Keterangan : SOP : Standar Operasional Prosedur
KS : Unsur Kesehatan
04.01 : Gizi
008 : Nomor Urut SOP
PKM.TRJ : Puskesmas Taraju
XI : Bulan Mulai Berlaku
2020 : Tahun Mulai Berlaku
d) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
e) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua :
2/5, dan seterusnya).
f) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ........... tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.

22
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Keputusan : Ya
?

Tidak
Penghubung :

Dokumen : Arsip :

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.

23
b. Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
• Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
• Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi
dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
• SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
• Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
• SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
• SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
• SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan

24
 Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
d. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan
di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara
lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang

25
 dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai kode
sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf.
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau

26
 Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur
dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP yang sudah di cap “TERKENDALI” disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang
masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan SOP yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan dokumen yang berlaku di Puskesmas.
d) SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
▪ Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
▪ Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

27
 ▪ Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
▪ Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
• Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
• Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
• Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
• Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
• Lakukan uji-coba,
• Lakukan perbaikan daftar tilik,
• Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 70 gsm
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
28
 5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
H. Tinta
Penggunaan warna tinta untuk naskah dinas sebagai berikut:
1) Tinta yang digunakan untuk paraf surat berwarna biru;
2) Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam;
3) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan surat keputusan, SOP,
pengesahan manual mutu, pengesahan pedoman, pengesahan panduan,
pengesahan kerangka acuan berwarna biru;

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS TARAJU

A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen
dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Puskesmas Taraju sesuai dengan Perundangan dan
Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. Tanggung Jawab Dan Wewenang
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. Uraian Umum
1. Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Taraju yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)

29
 3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
- Peraturan Pemerintah : PP-[XX]
XX : nomor urut dokumen
- Peraturan Presinden PPres-[XX]
XX : nomor urut dokumen
- Peraturan Kementerian X KMX-[XX]
XX : nomor urut dokumen
- Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
- Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
- Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
- Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Manual Mutu
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Taraju
b. Format Manual Mutu Puskesmas Taraju ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen

30
 a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3. Dokumen Induk
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Taraju.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
4. Dokumen Terkendali
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
5. Dokumen Tidak Terkendali
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Taraju.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.

31
 e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
6. Dokumen Kadaluarsa/Tidak Berlaku
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
7. Ketentuan Numerisasi Dokumen adalah sebagai berikut:
1. Cara Pengendalian :
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)
01 Perumusan Kebijakan
02 Upaya Kesehatan
02.01 Upaya Kesehatan Dasar
02.02 Upaya Kesehatan Rujukan
02.03 Keperawatan Dan Keteknisan Medik
02.04 Penunjang medik dan sarana Kesehatan
02.05 Kesehatan Jiwa
03 Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
03.01 Surveilans, Imunisasi, karantina, dan kesehatan matra
03.02 Pengendalian penyakit menular langsung
03.03 Pengendalian penyakit bersumber binatang
03.04 Pengendalian penyakit tidak menular
03.05 Penyehatan lingkungan
03.06 Pengembangan dan penapisan teknologi pengendalian penyakit dan
penyehatan lingkungan Pengembangan teknologi dan laboratorium
03.07 Sertifikasi sanitasi kesehatan dan pengujian kesehatan
04 Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Anak
04.01 Gizi
04.02 Kesehatan ibu
04.03 Kesehatan Anak
04.04 Kesehatan tradisional alternatif, dan komplementer
04.05 Kesehatan Kerja dan Olahraga
05 Kefarmasian dan Alat Kesehatan
05.01 Obat publik dan perbekalan kesehatan (Penyediaan, Pengelolaan,
analisis, pemantauan & evaluasi)

32
 05.02 Produksi dan distribusi alat kesehatan
05.03 Kefarmasian (Standarisasi, klinis, komnitas dan obat tradisional)
05.04 Produksi dan distribusi kefarmasian
06 Surat Keterangan, Sertifikat dan Perijinan
06.01 Surat keterangan
06.02 Sertifikasi dan perijinan
07 Penanggulangan Krisis Kesehatan
07.01 Pencegahan, mitigasi, kesiapsiagaan
07.02 Tanggap darurat dan pemulihan
07.03 Pemantauan dan informasi
07.04 Penanggulangan krisis kesehatan dalam bidang pengendalian
penyakit dan penyehatan
07.05 Pelayanan kesehatan reproduksi situasi bencana
07 Pengembangan dan Jaminan Kesehatan
08 Intelegensia Kesehatan
08.01 Pemeliharaan dan peningkatan kemampuan inteligensi kesehatan
08.02 Penanggulangan masalah inteligensia kesehatan
09 Kesehatan Haji
09.01 Pelayanan dan pendayagunaan sumber daya kesehatan Haji
09.02 Peningkatan kesehatan dan pengendalian faktor risiko kesehaatan
Haji
10 Promosi Kesehatan
10.01 Sarana promosi kesehatan
10.02 Pembinaan advokasi dan kemitraan serta pemberdayaan peran
10.03 Pengembangan pesan promosi kesehatan
10.04 Hari kesehatan
11 Data dan Informasi
11.01 Statistik Kesehatan
11.02 Analisis dan Diseminasi Informasi
11.03 Pengembangan sistem informasi dan bank data kesehatan
12 Laporan Statistik
b. Pengkodean dokumen
1) Surat Keputusan disingkat SK.
SK : KS/01/005/PKM.TRJ/XI/2020
Keterangan : KS : Unsur Kesehatan
01 : Perumusan Kebijakan Kesehatan
005 : Nomor Urut SK
PKM.TRJ : Puskesmas Taraju

33
 XI : Bulan Mulai Berlaku
2020 : Tahun Mulai Berlaku
Untuk batas margin tulisan Surat Keputusan (SK)
Bawah : 2,5 cm
Atas : 2 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Kertas : F4 70 gsm
2) Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP
KS : Unsur Kesehatan
KP : Unsur Kepegawaian
KD : Keuangan Daerah
SOP : SOP/KS/04.01/008/PKM.TRJ/XI/2020
Keterangan : SOP : Standar Operasional Prosedur
KS : Unsur Kesehatan
04.01 : Gizi
008 : Nomor Urut SOP
PKM.TRJ : Puskesmas Taraju
XI : Bulan Mulai Berlaku
2020 : Tahun Mulai Berlaku
a. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Peraturan Pemerintah : PP-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Presinden PPres-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Peraturan Kementerian X KMX-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
7. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
8. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen

34
8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kelengkapannya
sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali
b. Telah mendapat pengesahan
12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.

35
 b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
22. Memerintahkan pegawai untuk melakukan pemusnahan
23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
D. Kebijakan
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Taraju dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh Dokumen Internal (MM, SK, Pedoman, Panduan, KA, SOP) tercatat
dalam Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.

36
 c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan
untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Manual Mutu, Surat Keputusan,
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program
dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
E. Pengendalian Rekaman
1) Dokumen rekam medik aktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas rekam medik dapat dimusnahkan terhitung saat kunjungan
terakhir pasien.
2) Rekam medik pasien dimasukkan ke dalam personal folder dan disimpan ke dalam
rak penyimpanan di ruang rekam medik. Sistem penyimpanan rekam medik
menggunakan sentralisasi dan sistem penjajaran menggunakan Straight
Numbering Filing (SNF). Rekam medik harus dipelihara dan disimpan minimal 5
(lima) tahun.
3) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang 1 (satu) disimpan di wakil manajemen
mutu dibawah kendali administrasi manajemen, yang ke 2 (dua) untuk Surat

37
 Keputusan (SK), Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, Standar Operasional
Prosedur (SOP) di cap SALINAN kemudian di cap TERKENDALI untuk di
distribusikan ke unit-unit yang memerlukan. Dokumen eksternal dan dokumen
internal yang sudah di revisi maka dokumen yang direvisi di cap TIDAK
TERKENDALI dan dokumen yang sudah tidak di gunakan di cap KADALUARSA.
Untuk warna cap SALINAN, dan TERKENDALI berwarna ungu, cap TIDAK
KENDALI dan KADALUWARSA berwarna merah.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
5) Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya perbaikan dll) yang
merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya.
6) Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan dan upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan dokumen tersebut
diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku. Dokumen Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Taraju berlaku bagi semua pegawai yang
mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan kesehatan. Semua
pegawai bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang
terkait dengan tugasnya masing-masing.

38
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, Standar Operasional Prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan pegawai yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

39