Rev - Pedoman Tata Naskah PKM Kotakulon

PEDOMAN
TATA NASKAH
PUSKESMAS KOTAKULON
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTAKULON
JL. Diponegoro No. 176 Telp. 0332- 427087
E-mail : pkmkotakulon18@gmail.com
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat
dan hidayat-Nya, sehingga penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kotakulon dapat
diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah
sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Kotakulon yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan
berbagai dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kotakulon, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyususnan pedoman ini. Kami sadari bahwa pedoman ini
belum sempurna, oleh karena itu, masukan dan saran perbaikan sangat kami harapkan guna
penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita
semua.
Bondowoso, 2 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kotakulon
drg. Ahmad Mansur

NIP.19700610 200604 1 009
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar.................................................................................................................... i
Daftar Isi............................................................................................................................. ii
Bab I Pendahuluan.............................................................................................................. 1
Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama...... 3
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi.......................................................................... 5
A. Kebijakan................................................................................................................ 5
B. Manual Mutu........................................................................................................... 9
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas........................................................................ 11
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan................................................... 14
E. Pedoman/ Panduan.................................................................................................. 16
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan...................................................... 19
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)...................................................................... 22
H. Surat Edaran............................................................................................................ 33
I. Surat Keterangan..................................................................................................... 35
J. Surat Perintah.......................................................................................................... 37
K. Surat Perjanjian....................................................................................................... 39
L. Surat Perintah Tugas............................................................................................... 42
M.................................................................................................................................Sur
at Perintah Perjalanan Dinas................................................................................... 46
N. Surat Undangan....................................................................................................... 50
O. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.................................................................. 53
P. Pengumuman........................................................................................................... 56
Q. Laporan................................................................................................................... 58
R. Surat Pengantar....................................................................................................... 61
S. Notulen.................................................................................................................... 63
T. Daftar Hadir............................................................................................................ 66
Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Curahdami............................. 69
1. Tujuan Proses.......................................................................................................... 69
2. Tanggung Jawab dan Wewenang............................................................................ 69
3. Uraian Umum.......................................................................................................... 69
4. Kebijakan................................................................................................................ 74
BAB V Penutup................................................................................................................. 76
Daftar Pustaka .................................................................................................................. 77
ii
BAB I.
PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman
yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/ Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama,
penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di puskesmas, dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di puskesmas,
baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping
tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan
pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
1
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
Dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
3
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio (F4)
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 3 cm
d. Batas bawah : 2 cm
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala …………….…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua
4
( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,
2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar.
5
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Logo Instansi dan Nama Instansi

yang telah dicetak
Penomoran mengacu pada Pola

Klasifikasi Arsip
Judul Keputusan ditulis dengan huruf

kapital
Memuat alasan tentang perlu

ditetapkan Keputusan
Memuat Ketentuan perundang-

undangan yang menjadi dasar
ditetapkannya Peraturan
Memuat subtansi tentang

kebijakan yang ditetapkan
Kota sesuai dengan alamat instansi

&tanggal penandatanganan
Nama jabatan & nama lengkap
6
Huruf pertama setiap Kata Judul
Lampiran Keputusan ditulis dengan
huruf Kapital
Penomoran mengacu pada Pola

Klasifikasi Arsip
Memuat subtansi tentang isi

kebijakan yang ditetapkan
Nama jabatan & nama lengkap
7
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Kata Pengantar
2. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
3. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
4. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
5. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
6. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
7. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
8
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
8. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 3 cm
d. Batas bawah : 2 cm
9
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
10
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
11
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
12
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan
di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua
upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan
kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
13
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data
tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
14
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
15
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
16
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
17
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penJadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan
VI. Pelaksana Kegiatan
VII. Sasaran
VIII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
IX. Pembiayaan
X. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
XI. Penutup
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
18
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
19
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
e. Batas kanan : 2 cm
f. Batas kiri : 3 cm
g. Batas atas : 3 cm
h. Batas bawah : 2 cm
20
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar
Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu
perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
21
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas
ini diberlakukan,Format merupakan format minimal, oleh karena itu format
ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
22
BIAS (BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH)
:440/SOP/UKP/01
No. Dokumen
/PKMKot
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit : 3 Januari 2022
P
Halaman : 1/3
UPTD PUSKESMAS drg. Ahmad Mansur

KOTAKULON NIP. 19700610 200604 1 009
1. Pengertian Bulan imunisasi anak sekolah yang biasanya dilakukan pada bulan Agustus
sampai bulan November
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan Kegiatan BIAS (BULAN IMUNISASI
ANAK SEKOLAH)
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kotakulon No. 440/…./…/2022 tentang
Pelayanan Imunisasi.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 12 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Imunisasi.
2. Permenkes No. 43 Tentang Puskesmas
5. Prosedur 1. Koordinator imunisasi menyiapkan sasaran BIAS
2. Koordinator Imunisasi menyiapkan logistik
3. Koordinator imunisasi membuat jadwal pelaksanaan dan tim pelaksanaan
4. Koordinator imunisasi melaksanakan BIAS sesuai dengan jadwal dan
sasaran
5. Koordinator imunisasi merekap hasil capaian BIAS
6. Koordinator imunisasi melaporkan hasil capaian ke Dinas Kesehatan
Kabupaten. Sebagai acuan dalam penerapan Kegiatan BIAS
6. Bagan Alir
BIAS
Menyiapkan sasaran BIAS
Menyiapkan logistik
Membuat jadwal pelaksanaan dan tim pelaksanaan
Melaksanakan BIAS sesuai dengan jadwal dan sasaran
23
Merekap hasil capaian BIAS
Evaluasi hasil perbaikan
7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait Semua Unit/Poli
9. Dokumen Terkait
10. Rekaman Historis No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Berlaku
1. Referensi SOP lama menggunakan 3 Januari 2022
referensi Permenkes no. 75
tahun 2014 tentang Puskesmas,
berubah menjadi referensi baru
menggunakan Permenkes no.
43 tahun 2019 tentang
Puskesmas
2. Format SOP Format SOP terbaru mengikuti 3 Januari 2022
format sesuai Surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan nomor
440/157A/430.9.3/2022 tentang
Format SOP di UPTD
Puskesmas
24
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah –
Langkah
6. Bagan Alir
7. Hal – Hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman Historis
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Bondowoso dan logo Bakti
Husada.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
- Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap
dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk halaman kedua
dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
- Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
- Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya, menggunakan
Huruf Kapital dan Tebal.
- No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP 440/No. urut
dokumen/SOP/pokja/430.9.3.4/tahun, penomoran SOP dibuat oleh sekretariat
umum akreditasi puskesmas
- No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
25
- Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5,
dan seterusnya).
- SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya :SOP.
- Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
- Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.
a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi. Kata kunci : “Judul SOP adalah………………….”
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan dalam penerapan Langkah-langkah untuk……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas Kotakulon No ...........tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
26
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol.
Bentuk balok :
b. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
27
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
d. Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOPsehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOPdapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
28
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOPapa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara
lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
29
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh
pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun
tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku,
b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman
tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
30
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP
bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap
unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
31
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOPtersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan adalah sebagai berikut

3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
- Batas kanan : 2 cm
- Batas kiri : 3 cm
- Batas atas : 3 cm
- Batas bawah : 2 cm
32
H. SURAT EDARAN
a. Pengertian.
Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan atau
petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada dan ditujukan kepada
pejabat tertentu.
b. Susunan.
1) Surat Edaran terdiri atas :
a) Kepala Surat Edaran ;
b) Isi Surat Edaran ;
c) Bagian akhir Surat Edaran.
2) Kepala Surat Edaran terdiri atas :
a) Sebelah kanan atas :
aa) Nama tempat ditetapkan ;
bb) Tanggal, Bulan dan Tahun ;
cc) “Kepada” Pejabat/alamat yang dituju ;
b) Tulisan ” SURAT EDARAN ”
aa) Nomor........Tahun........ ;
bb) Tentang ;
c) Tulisan “Surat Edaran” ditengah-tengah lembar isi naskah dinas.
3) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian.
4) Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas :
a) Nama jabatan ;
b) Tanda tangan pejabat ;
c) Nama jelas (pangkat dan NIP);
d) Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat Daerah ;
c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.
Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk/ model Naskah Dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera di halaman berikut :
33
Contoh : Bentuk Surat

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTAKULON
Jalan Diponegoro 176 Telp. (0332) 427087
e-mail:pkmkotakulon18@gmail.com
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
BONDOWOSO, …. ………….
20..
Kepada
Yth. ….. …. …… ……
…….. …… ……… …
di
……….................
SURAT EDARAN
Nomor : …./……/……../20…
Tentang
…………………………
…………… ………………. ………………. …………….

………… …………….. ……………… ………………
……………… ……………….. …………….. ……… …………….
……………. ………… …………. ….. ………….. …………. ….
….
…………… ………………. ………………. …………….
………… …………….. ……………… ………………
……………… ……………….. …………….. ……… …………….
……………. ………… …………. ….. ………….. …………. ….
….
KEPALA UPTD PUSKESMAS

KOTAKULON
NAMA JELAS DAN GELAR

PANGKAT
NIP.
34
I. SURAT KETERANGAN
a. Pengertian.
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan.
1) Surat Keterangan terdiri atas :
a) Kepala Surat Keterangan ;
b) Isi Surat Keterangan ;
c) Bagian akhir Surat Keterangan.
2) Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
a) Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah lembar naskah dinas
;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
3) Isi Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan ;
b) NIP, Pangkat/ Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat dan
Identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan ;
c) Maksud keterangan.
4) Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat ;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun ;
c) Nama jabatan berikut pangkat dan NIP ;
d) Tanda tangan pejabat ;
e) Nama jelas (selain Bupati ditambah pangkat dan NIP bagi PNS);
f) Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat Daerah.
35
Contoh : Bentuk Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
SURAT KETERANGAN
Nomor .... / ….. / …. / …..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ……………………… ………………….. ………….
……………
b. Jabatan : ……………………… ………………….. ………….
……………
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP. : ……………………… / NIP. …………………
…………………
b. Pangkat/Golongan : ……………………… ………………….. ………….
……………
c. Umur : ……………………… ………………….. ………….
……………
d. Kebangsaan : ……………………… ………………….. ………….
……………
e. Agama : ……………………… ………………….. ………….
……………
f. Pekerjaan : ……………………… ………………….. ………….
……………
g. Alamat : ……………………… ………………….. ………….
……………
……………………… ………………….. ………….
……………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KOTAKULON

PANGKAT
NIP
36
J. SURAT PERINTAH
a. Pengertian.
Surat Perintah adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak atasan yang
ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk melaksanakan tugas
khusus.
b. Susunan.
1) Surat Perintah terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah ;
b) Isi Surat Perintah ;
c) Bagian akhir Surat Perintah.
2) Kepala Surat Perintah terdiri atas :
a) Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan dibagian tengah lembar isi naskah dinas
;
b) Nomor, Tanggal, dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan ;
c) Nama yang memberi perintah dan jabatan.
3) Isi Surat Perintah terdiri atas :
a) Tulisan “Memerintahkan” ditempatkan di tengah lembar isi naskah ;
b) Nama pejabat, NIP, dan Jabatan yang diberi tugas khusus ;
c) Jenis tugas khusus yang harus dilaksanakan ;
d) Waktu melaksanakan tugas.
4) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas :
a) Nama tempat ;
b) Tanggal, Bulan, dan Tahun ;
c) Nama Jabatan
e) Nama jelas (selain Bupati ditambah pangkat dan NIP bagi PNS);
f) Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat Daerah ;
g) Tembusan.
c. Penandatanganan dan Penggunaan KOP Naskah Dinas.
37
Contoh : Bentuk Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
SURAT PERINTAH
Nomor .... / ….. / …. / …..
Nama (yang memberikan perintah) :

Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan :
Untuk :
........................ ………………….. …………………………. ………………..
…………………… …………….. ……………… ……………….. ………………….
……………………. …………… ………. ……………………….. ……………….. ….
……….. …………… ……………… ………….. ……………….. ……………
……………….. ……………. …………. ………..
Ditetapkan di ……………………
pada tanggal …………………..

KOTAKULON

PANGKAT
NIP
38
K. SURAT PERJANJIAN
a. Pengertian.
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu persetujuan yang mengikat
antara pejabat yang berwenang dengan pihak lain untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati atau disetujui bersama.
b. Susunan.
1) Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Kepala Surat Perjanjian ;
b) Isi Surat Perjanjian ;
c) Bagian akhir Surat Perjanjian.
2) Kepala Perjanjian Kerjasama terdiri atas :
a) Tulisan “ Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas ;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
keperluan.
c) Tulisan “Tentang” ;
d) Nama judul Surat Perjanjian ;
3) Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan ;
b) Identitas para pihak yang terlibat perjanjian (Nama, Pangkat, NIP bagi PNS),
Pekerjaan dan Alamat ;
c) Maksud tujuan ;
d) Obyek dan ruang lingkup ;
e) Hak dan Kewajiban
f) Jangka waktu
g) Keadaan memaksa/Force Majeure
h) Penyelesaian perselisihan.
Catatan :
Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat.
4) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Tulisan “PIHAK ke ….” Yang membuat perjanjian ;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang terlibat ;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat ;
d) Materai
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan ;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS ;
39
a Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Badan / Lembaga
Teknis atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERJANJIAN, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
40
Contoh : Bentuk Surat Perjanjian

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
SURAT PERJANJIAN
Nomor .... / ….. / …. / …..
TENTANG
………………………………………………………………………….
Pada hari ……………, Tanggal …........., Bulan ………, dan Tahun ……………,
bertempat di …………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ……………………………………………………………………………………………
…….. ………………………………………………………………….. PIHAK KE I
2. ……………………………………………………………………………………………
…….. ………………………………………………………………….. PIHAK KE II
Pasal …..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………. (isi perjanjian)
Pasal …..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JELAS NAMA JELAS
41
L. SURAT PERINTAH TUGAS
a. Pengertian.
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak
atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya baik struktural maupun PNS
mengenai perintah untuk melaksanakan tugas ke luar daerah atau Provinsi.
b. Susunan.
1) Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Tugas ;
b) Isi Surat Perintah Tugas ;
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas.
2) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” ditempatkan di tengah lembar isi
naskah dinas ;
b) Nomor yang meliputi kode masalah, nomor urut, kode wilayah, dan tahun
surat dibuat ditempatkan di bawah tulisan “Surat Perintah Tugas” ;
c) Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas
3) Isi Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Tulisan “MEMERINTAHKAN” ditempatkan di tengah lembar isi naskah
dinas ;
b) Kepada Nama Pejabat, NIP, dan jabatan yang diberi tugas melaksanakan
perjalanan dinas ;
c) Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar dikeluarkan
Surat Perintah Tugas ;
d) Tempat, tanggal, dan waktu melaksanakan tugas dan perjalanan dinas ;
42
4) Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Nama tempat Surat Perintah Tugas ditetapkan ;
b) Tanggal, Bulan, Tahun ditetapkan ;
c) Nama jabatan yang berwenang menandatangani ;
d) Tanda tangan pejabat yang berwenang ;
e) Nama jelas pejabat yang berwenang ;
f) Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah.
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
d. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang melaksanakan
perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama perjalanan dinas.
e. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERINTAH TUGAS dan LAPORAN
PERJALANAN DINAS, sebagaimana tertera di halaman berikut :
43
Contoh : Bentuk Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor .... / ….. / …. / …..
Dasar : ……………. ………….. …………… …………… ………….. …………

………. ……………. ………… …………. ……… ……….
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ………………………………………………

Pangkat/gol : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………
Pangkat/gol : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………..
Ditetapkan di ………………..
Pada tanggal ………………..

KOTAKULON
Nama
Pangkat
NIP
44
Contoh : Bentuk Laporan Perjalanan Dinas
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPTD Puskesmas

Kotakulon Nomor : …………
II. MAKSUD TUJUAN :
III. WAKTU PELAKSANAAN :
IV. NAMA PETUGAS :
V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI
YANG DIKUNJUNGI :
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :
VII. PETUNJUK/ARAHAN YANG

DIBERIKAN :
VIII. MASALAH/TEMUAN :
IX. SARAN TINDAKAN :
X. LAIN – LAIN :
Bondowoso, ……. ……..

Pelapor
NAMA JELAS
NIP.
45
M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
a. Pengertian.
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan
yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta
pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan.
b. Susunan.
1) Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas ;
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas ;
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
2) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas ;
b) Tulisan “Lembar ke …” diketik di bawah kata “Nomor” ;
c) Tulisan “Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah lembar isi
naskah dinas ;
d) Tulisan “SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “Perintah Perjalanan
Dinas”.
3) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Nama jabatan yang memberikan perintah ;
b) Nama pejabat / pegawai yang diberi perintah ;
c) Jabatan/ Pangkat/ golongan dan Jabatan pegawai yang diberi perintah ;
d) Maksud perjalanan dinas
e) Alat angkutan yang dipergunakan
f) Nama tempat berangkat dan tujuan kemana perjalanan dinas dilakukan ;
g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan kembali ;
h) Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode proyek ;
i) Keterangan lain-lain.
4) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun ;
b) Nama jabatan pemberi perintah ;
c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah ;
d) Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat Daerah.
Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas NCR ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
46
d. Teknis pelaksanaan dan penggunaan SPPD berkoordinasi dengan Bagian
Administrasi Pembangunan dan Keuangan Sekretariat Daerah Kabupaten
Bondowoso.
e. Bentuk Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera di
halaman berikut :
Contoh : Bentuk Surat Perintah Perjalanan Dinas
LAMBANG Nomor :
KOP NASKAH DINAS
Lembar Ke :
DAERAH
SKPD
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
PEJABAT YANG MEMBERI

1.
PERINTAH
NAMA PEGAWAI YANG
2.
DIPERINTAH
a. PANGKAT / GOLONGAN RUANG
3.
b. JABATAN
4. MAKSUD PERJALANAN
ALAT ANGKUTAN TANG

5.
DIPERGUNAKAN
a. TEMPAT BERANGKAT
6.
b. TEMPAT TUJUAN
a. LAMANYA PERJALANAN DINAS
7. b. TANGGAL BERANGKAT
c. TANGGAL HARUS KEMBALI
PEMBEBANAN ANGGARAN :
8. a. INSTANSI
b. KODE REKENING
9. KETERANGAN LAIN – LAIN
Ditetapkan di ………………..
Pada tanggal ………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTAKULON
Nama
Pangkat
NIP
47
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : …………………….
Pada tanggal : …………………….
Ke : …………………….
Kepala : …………………….
(…………………………………..)
II. Tiba di : …………………… Berangkat dari : ……………………
Pada tanggal : …………………… Ke : ……………………
Pada tanggal : ……………………
Kepala : …………………… Kepala : ……………………
(………………………………..) (………………………………..)
III. Tiba di : …………………… Berangkat dari : ……………………
Pada tanggal : …………………… Ke : ……………………
Kepala : …………………… Kepala : ……………………
(………………………………..) (………………………………..)
IV. Tiba di : …………………… Berangkat dari : ……………………
Pada tanggal : …………………… Ke : ……………………
Kepala : …………………… Kepala : ……………………
(………………………………..) (………………………………..)
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah,
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
VI. Catatan lain – lain.
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
49
N. SURAT UNDANGAN
a. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas berupa pemberitahuan kepada yang
bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.
b. Susunan
1) Surat Undangan terdiri atas :
a) Kepala Surat Undangan
b) Isi Surat Undangan
c) Bagian Akhir Surat Undangan
2) Kepala Surat Undangan terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas ;
b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun ;
c) Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
3) Isi Surat Undangan terdiri atas :
a) Maksud dan tujuan ;
b) Hari dan tanggal penyelenggaraan ;
c) Waktu penyelenggaraan ;
d) Tempat kegiatan ;
e) Acara yang akan diselenggarakan ;
f) Pakaian ;
g) Catatan yang dianggap perlu ;
h) Tulisan Penutup.
4) Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas :
a) Nama Jabatan pengundang ;
b) Tandatangan pejabat pengundang ;
c) Nama jelas pejabat (selain Bupati ditambah pangkat dan NIP pengundang ;
d) Stempel jabatan / instansi ;
e) Tembusan yang disesuaikan dengan keperluan.

Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk Naskah Dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera di halaman berikut :
50
Contoh : Bentuk Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
Bondowoso, …. ……. 20..
Nomor : …. / …. / …… / 20.. Kepada

Sifat : ……….. Yth. ………….. ………………. ……….
Lampiran : ……….. ……………. ………… ……………
Perihal : ……….. ……….. ……….. di
……….. ……….. …………………….
……………… ………………….. …………………… ………………

……………. …………… …………… ………………. ……….. ………….
………… ……….. …….. ……….. …………..
Hari
Tanggal
Waktu
Tempat
Acara
Pakaian
Catatan
……………… ………………….. …………………… ………………
……………. …………… …………… ………………. ……….. ………….
KOTAKULON
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
52
O. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
a. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang merupakan alat
pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada pejabat / pegawai
lain yang menyatakan bahwa pejabat / pegawai tersebut telah mulai menjalankan
tugas.
b. Susunan
1) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ;
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ;
c) Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ;
2) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Tulisan ‘SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS” ;
b) Tulisan “Nomor dan Tahun”.
3) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Nama, Pangkat / Golongan Ruang, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang
memberi keterangan;
b) Nama, Pangkat / Golongan Ruang, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang
diberi keterangan;
c) Nomor, Tanggal, Dasar Keputusan Pengangkatan dan mulai melaksanakan
tugas.
4) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Nama tempat pembuatan ;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan ;
c) Nama jabatan pembuat surat keterangan;
e) Nama jelas pejabat (selain Bupati ditambahPangkat dan NIP) ;
f) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah.
53
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan
Kerja Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah
Kabupaten Bondowoso.
d. Bentuk Naskah Dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera di halaman berikut :
54
Contoh : Bentuk Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : …./ …../ …./ 20..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………….. ……………… …………………
NIP : ………………….. ……………… …………………
Pangkat / Golongan ruang : ………………….. ……………… …………………
Jabatan : ………………….. ……………… …………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………….. ……………… …………………
NIP : ………………….. ……………… …………………
Pangkat / Golongan ruang : ………………….. ……………… …………………
Jabatan : ………………….. ……………… …………………
Yang diangkat berdasarkan Keputusan ………. ………… Nomor ……… …………

tanggal ………….. dan terhitung mulai tanggal …. ………….. ………. telah
nyata
melaksanakan tugas sebagai ………… …………. ……….. ……… ………….. …… di
………… ……………. ……………. …………… ………… ……….. .
Demikian Surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/ pegawai negari sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KOTAKULON
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
55
P. PENGUMUMAN
a. Pengertian
Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang
bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh masing-masing pejabat
ditentukan oleh jenis, sifat dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Susunan
1) Pengumuman terdiri atas :
a) Kepala Pengumuman ;
b) Isi Pengumuman ;
c) Bagian akhir Pengumuman.
2) Kepala Pengumuman terdiri atas :
a) Tulisan “PENGUMUMAN” diletakkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor ditempatkan di bawah tulisan Pengumuman ;
c) Tulisan “Tentang” ;
d) Nama judul Pengumuman.
3) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
4) Bagian akhir Pengumuman terdiri atas :
a) Nama tempat Pengumuman dikeluarkan ;
c) Nama jabatan yang yang mengeluarkan ;
d) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP ;
e) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah.
Pengumuman yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang
jabatannya di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
d. Bentuk Naskah Dinas Pengumuman, sebagaimana tertera di halaman berikut :
56
Contoh : Bentuk Pengumuman

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
PENGUMUMAN
NOMOR : …./ …../ …./ 20..
TENTANG
……………………………………………………..
……………………………………………………..
…………………… …………………. ………………. …………….. …………….

………….. ……….. ……………… ……………. ………….. ……………. ……………
…………… ………….. ………… ……….. …………. ………. ………
…………………… …………………. ………………. …………….. …………….
………….. ……….. ……………… ……………. ………….. ……………. ……………
…………… ………….. ………… ……….. …………. ………. ………
…………………… …………………. ………………. …………….. …………….
………….. ……….. ……………… ……………. ………….. ……………. ……………
…………… ………….. ………… ……….. …………. ………. ………
Bondowoso, ……… ………….. 20..

KOTAKULON
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.
57
Q. LAPORAN
a. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari pejabat bawahan
kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap, sistimatis dan
kronologis.
b. Susunan
1) Laporan terdiri atas :
a) Kepala Laporan ;
b) Isi Laporan ;
c) Bagian akhir Laporan ;
d) Lampiran jika dianggap perlu.
2) Kepala Laporan memuat nama / judul laporan.
3) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian.
4) Sistimatika laporan terdiri atas :
a) Pendahuluan; memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup
dan sistimatika laporan ;
b) Materi laporan; memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain.
c) Kesimpulan dan saran; memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-saran
sebagai bahan pertimbangan.
5) Bagian akhir Laporan terdiri atas :
a) Nama tempat ;
c) Nama jabatan pembuat Laporan ;
e) Nama jelas pejabat (selain Bupati ditambah pangkat dan NIP) ;
f) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah.
Laporan yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah atau atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk Naskah Dinas Laporan, sebagaimana tertera di halaman berikut :
58
Contoh : Bentuk Laporan

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
LAPORAN
……………………………………………
……………………………………………
I. PENDAHULUAN.
A. Latar Belakang
………….. ……………… ………………. ……………… ……………
……………… ……….. ……………. …………. …………. …………. ………….
………. …………
B. Landasan Hukum
………….. ……………… ………………. ……………… ……………
……………… ……….. ……………. …………. …………. …………. ………….
………. …………
C. Maksud dan Tujuan
………….. ……………… ………………. ……………… ……………
……………… ……….. ……………. …………. …………. …………. ………….
………. …………
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN,
………….. ……………… ………………. ……………… …………… ………………
……….. ……………. …………. …………. …………. …………. ………. …………
III. HASIL YANG DICAPAI,
………….. ……………… ………………. ……………… …………… ………………
……….. ……………. …………. …………. …………. …………. ………. …………
IV. KESIMPULAN DAN SARAN,
………….. ……………… ………………. ……………… …………… ………………
……….. ……………. …………. …………. …………. …………. ………. …………
V. PENUTUP.
………….. ……………… ………………. ……………… …………… ………………
……….. ……………. …………. …………. …………. …………. ………. …………
Bondowoso, ……… ………….. 20..

KOTAKULON
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.
60
R. SURAT PENGANTAR
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar untuk
mengantar sesuatu naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak
memerlukan penjelasan.
b. Susunan
1) Surat Pengantar terdiri atas :
a) Kepala Surat Pengantar ;
b) Isi Surat Pengantar ;
c) Bagian akhir Surat Pengantar.
2) Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
a) Pejabat / alamat yang dituju ;
b) Tulisan “SURAT PENGANTAR” ditempatkan ditengah lembar isi naskah ;
c) Nomor .
3) Isi Surat Pengantar terdiri atas :
a) Kolom Nomor Urut ;
b) Kolom jenis yang dikirim ;
c) Kolom banyaknya naskah / barang dan sebagainya ;
d) Kolom keterangan.
4) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ;
b) Nama jabatan pembuat Surat Pengantar ;
c) Tanda tangan pejabat ;
d) Nama, pangkat dan NIP ;
e) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah ;
f) Penerimaan.
Surat Pengantar di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk Naskah Dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera di halaman berikut :
61
Contoh : Bentuk Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
Kepada
Yth. ……..
………………
…….. ………….
…..
Di
…………………..
SURAT PENGANTAR
Nomor : …. / ….. / …… / 20…
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Bondowoso, ………… ……….. 20..
Diterima tanggal ………………. KEPALA UPTD PUSKESMAS

KOTAKULON
Yang menerima
NAMA JELAS
PANGKAT NAMA JELAS
NIP PANGKAT
NIP
62
S. NOTULEN
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutupan.
b. Susunan
1) Notulen terdiri atas :
a) Kepala Notulen ;
b) Isi Notulen ;
c) Bagian akhir Notulen.
2) Kepala Notulen memuat tulisan “NOTULEN”.
3) Keterangan tentang Notulen sidang / rapat terdiri atas :
a) Nama sidang / rapat ;
b) Hari / tanggal ;
c) Jam sidang / rapat ;
d) Tempat ;
e) Acara ;
f) Pimpinan sidang ;
g) Ketua / Wakil Ketua ;
h) Sekretaris ;
i) Pencatat ;
j) Peserta sidang / rapat.
4) Isi Notulen terdiri atas :
a) Kata pembukaan ;
b) Pembahasan ;
c) Pembacaan keputusan ;
d) Jam penutupan.
5) Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a) Nama jabatan ;
b) Tanda tangan ;
c) Nama jelas, pangkat dan NIP.
63
1) Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan Perangkat Daerah dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah yang bersangkutan ;
2) Notulen yang ditandatangani oleh :
a) Ketua / Wakil Ketua ;
b) Sekretaris ;
c) Pencatat yang ditunjuk.
d. Bentuk naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut
64
Contoh : Bentuk Notulen

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
NOTULEN
SIDANG / RAPAT : …….. ………….. ……………. ………………

Hari / Tanggal : …….. ………….. ……………. ………………
Jam Panggilan : …….. ………….. ……………. ………………
Jam siding / rapat : …….. ………….. ……………. ………………
Acara : 1. …….. ………….. ……………. ……………
2. dst. …….. ………….. ……………. ………
3. Penutup.
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : …….. ………….. ……………. ………………

Sekretaris : …….. ………….. ……………. ………………
Pencatat : …….. ………….. ……………. ………………
Peserta siding / rapat : 1. …….. ………….. ……………. ………………

2. dst
KEGIATAN SIDANG / RAPAT : 1. …….. ………….. ……………. ………………

2. dst
1. Kata pembukaan : …….. ………….. ……………. ………………

2. Pembahasan : …….. ………….. ……………. ………………
3. Keputusan : …….. ………….. ……………. ………………
Bondowoso, ………… ……….. 20..
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
65
T. DAFTAR HADIR
a. Pengertian
1) Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
2) Daftar Hadir terdiri atas :
a) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang
akan hadir ;
b) Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang
akan hadir.
3) Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
a) Daftar Hadir untuk keperluan sidang ;
b) Daftar Hadir untuk masuk dan pulang serta keperluan kerja.
b. Susunan
1) Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kepala Daftar Hadir ;
b) Isi Daftar Hadir ;
c) Bagian akhir Daftar Hadir.
2) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “DAFTAR HADIR” ditetapkan di tengah lembar naskah dinas
b) Tempat, Hari, Tanggal, Jam dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kanan.
3) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut ;
b) Kolom nama ;
c) Kolom jabatan / instansi ;
d) Kolom tanda tangan / paraf ;
e) Untuk Daftar Hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal
dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang serta
kolom keterangan.
66
4) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :
a) Nama tempat ;
c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas
kegiatan);
d) Tanda tangan pejabat penanggung jawab ;
e) Nama, pangkat, dan NIP pejabat penanggung jawab.
1) Daftar Hadir masuk kantor dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan ;
2) Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
3) Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab ;
4) Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah.
d. Bentuk Naskah Dinas Daftar Hadir, sebagaimana tertera di halaman berikut
67
Contoh : Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
DAFTAR HADIR
Hari : …………… ………….. …………… ……………

Tanggal : …………… ………….. …………… ……………
Jam : …………… ………….. …………… ……………
Tempat : …………… ………….. …………… ……………
Acara : …………… ………….. …………… ……………
NO. NAMA JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
dst.
Bondowoso, ………… ……….. 20..
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
U.
68
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS KOTAKULON
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di Puskesmas Kotakulon sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang
berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
a. Wakil Manajemen Mutu
b. Pengendali Dokumen
c. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
1) DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Curahdami yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
2) MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Kotakulon
b. Format Manual Mutu Puskesmas Kotakulon ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
69
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3) DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Kotakulon.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
70
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
4) DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
5) DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Curahdami.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
6) DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
7) KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 440/[XX]/430.9.3.4/[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: 440/[XX]/SOP/[pokja]/430.9.3.4/[YYYY]
Pokja : ADMEN/UKM/UKP/PPN/MUTU
YYYY : tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
71
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
8) Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
9) Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
10) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
11) Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
72
12) Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
13) Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
14) Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
15) Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
16) Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
17) Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
18) Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
19) Membuat daftar rekam habis masa simpan
20) Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
21) Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
22) Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
23) Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
24) Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
4. KEBIJAKAN
1) Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Kotakulon dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2) Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3) Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
73
4) Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
5) Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6) Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7) Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
8) Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk
ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
9) Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir.
10) Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
11) Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas.
12) Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
74
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
75
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Bupati Bondowoso no. 13 tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bondowoso.
2. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur, Dinkes Provinsi
Jawa Timur, 2016, Surabaya.
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Kemenkes RI, 2017, Jakarta.
76

Rev - Pedoman Tata Naskah PKM Kotakulon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rev - Pedoman Tata Naskah PKM Kotakulon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

Bondowoso, 2 Januari 2023

drg. Ahmad Mansur

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

Logo Instansi dan Nama Instansi

Penomoran mengacu pada Pola

Judul Keputusan ditulis dengan huruf

Memuat alasan tentang perlu

Memuat Ketentuan perundang-

Memuat subtansi tentang

Kota sesuai dengan alamat instansi

Nama jabatan & nama lengkap

Penomoran mengacu pada Pola

Memuat subtansi tentang isi

Nama jabatan & nama lengkap

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

UPTD PUSKESMAS drg. Ahmad Mansur

Menyiapkan sasaran BIAS

Membuat jadwal pelaksanaan dan tim pelaksanaan

Melaksanakan BIAS sesuai dengan jadwal dan sasaran

Evaluasi hasil perbaikan

7. Hal-hal yang perlu

b. Tata Cara Pengelolaan SOP:

d. Proses penyusunan SOP

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Aturan penulisan adalah sebagai berikut

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

…………… ………………. ………………. …………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS

NAMA JELAS DAN GELAR

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

KEPALA UPTD PUSKESMAS

NAMA JELAS DAN GELAR

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

Nama (yang memberikan perintah) :

KEPALA UPTD PUSKESMAS

NAMA JELAS DAN GELAR

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

NAMA JELAS NAMA JELAS

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : ……………. ………….. …………… …………… ………….. …………

Kepada : 1. Nama : ………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala UPTD Puskesmas

III. WAKTU PELAKSANAAN :

IV. NAMA PETUGAS :

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :

VII. PETUNJUK/ARAHAN YANG

IX. SARAN TINDAKAN :

Bondowoso, ……. ……..

4) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

Contoh : Bentuk Surat Perintah Perjalanan Dinas