H. Lampiran 2

LAMPIRAN 2
Penjelasan Perhitungan/Definisi Operasional (DO) SPM 2020 ─ 2024
DEFINISI OPERASIONAL
STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS BLUD
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

a. Pernyataan Standar
Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai
standar. Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota wajib memberikan
pelayanan kesehatan ibu hamil kepada semua
ibu hamil di wilayah kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktukehamilan.
b. Pengertian
1) Pelayanan antenatal sesuai standar adalah pelayanan yang
diberikan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan
dengan jadwal satu kali pada trimester pertama, satu kali
pada trimester kedua dan dua kali pada trimester ketiga
yang dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter
Spesialis Kebidanan baik yang bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah maupun swasta yang memiliki Surat
Tanda Register (STR).
2) Yang disebut dengan standar pelayanan antenatal adalah
pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil dengan
memenuhi kriteria 10 T yaitu:
a) Timbang berat badan dan ukur tinggibadan;
b) Ukur tekanandarah;
c) Nilai status gizi (Ukur Lingkar LenganAtas/LILA)
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundusuteri);
e) Tentukan presentasi janin dan Denyut Jantung Janin
(DJJ);
f) Skrining status imunisasi tetanus dan berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) biladiperlukan;
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet
selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan
Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

PUSKESMAS SRENGAT
hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan golongan darah
(bila belum pernah dilakukan sebelumnya),
pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi); yang
pemberian pelayanannya disesuaikan dengan
trimesterkehamilan.
i) Tatalaksana/penanganan kasus sesuaikewenangan;
j) Temu wicara (konseling) Definisi Operasional Capaian
Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil dinilai dari cakupan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) sesuai standar di wilayah
kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
c. Rumus Penghitungan Kinerja
Jumlah ibu hamil yang

Persentase ibu mendapatkan pelayanan K4 di
hamil fasilitas pelayanan kesehatan
mendapatkan = milik pemerintah danswasta x 100 %
pelayanan ibu
Jumlah semua ibu hamil di
hamil wilayah kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu
satu tahun yang sama.
d. Contoh Penghitungan
Di Kabupaten “A” terdapat 4000 ibu hamil. Adapun rincian yang
berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan Pemerintah Daerah
adalah sebagai berikut:
Fasilitas
Jumlah Sasaran Jumlah yang Mendapat
Pelayanan
Ibu Hamil Pelayanan K4
Kesehatan
(a) (b) (c)
Puskesmas A 1000 950
Puskesmas B 1000 1000
Puskesmas C 1000 1000
Puskesmas D 1000 900
Jumlah 4000 3850
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapat

pelayanan K4 sebanyak 3850 orang. Capaian kinerja Pemerintah

PUSKESMAS SRENGAT
Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu
hamil adalah 3850/4000 x 100 % = 96,2%.

PUSKESMAS SRENGAT
Catatan: Mengingat jumlah kunjungan masih 3850 orang,
diperlukan rencana strategis tahun depan untuk menjangkau 150
orang yang belum berkunjung. Perlu dianalisis sebab-sebabmereka
belum berkunjung apakah persoalan sosialisasi, akses, sudah

memeriksa sendiri atau tidak mau mendapat pelayanan skrining.
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota harus mempunyai strategi
untuk menjangkau seluruh ibu hamil agar seluruhnya memperoleh
pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar.
e. Target
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
pelayanan kesehatan ibu hamil adalah 100 persen.
f. Langkah-langkah Kegiatan
1. Pendataan ibu hamil
2. Pemeriksaan kehamilan
3. Pemberian Buku KIA
4. Pencatatan danpelaporan
5. Rujukan ANC jikadiperlukan
g. Teknik PenghitunganPembiayaan
LANGKA
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
H
1. Pendataan
Ibu Hamil
Petugas Pendataan Bumil
Biaya Jumlah Petugas

transport x Transport x
petugas/BB Jumlah
Bumil Data Jumlah Bumil Kunjungan x
Formulir Pengadaan Formulir 1 Paket x
Kegiatan
Pendataan x
Jumlah
2. Pemeriksaan
Kehamilan
(ANC)

PUSKESMAS SRENGAT
LANGKA
H
a.
KEGIAT Petugas Pelayanan ANC
Pelayana
n dalam
gedung
Alat Pengadaan Set 1 Paket x
kesehatan Pemeriksaan Jumlah
Kehamilan (ANC) Puskesmas
(2,3)
Pemeriksaan Pengadaan Set
Laboratorium Pemeriksaan 1 Paket x
Laboratorium Ibu Jumlah
Hamil Puskesmas
Bumil Data Jumlah Bumil
Obat Pengadaan Tablet Fe Jumlah tablet
(90 tablet) Fe x Jumlah
Bumil x Jumlah
Vaksin Pengadaan Paket 1 Paket x
Imunisasi TT (3) Jumlah Bulin
sasaran x
JumlahPuskesm
b. Petugas Pelayanan ANC as
Pelayana
n luar Biaya Jumlah Petugas
gedung transport x Transport x
petugas/BB Jumlah
Alat Pengadaan Set Kunjungan
Terintegrasix
kesehatan Pemeriksaan dengan paket
Kehamilan (ANC) pengadaan Set
(2,3) Pemeriksaan
Kehamilan (ANC)
Bumil Data Jumlah Bumil
Obat Pengadaan Tablet Fe Terintegrasi
(90 tablet) dengan paket
pengadaan
Tablet Fe
pelayanan
Vaksin Pengadaan Paket Terintegrasi
Imunisasi TT (3) dengan paket
pengadaan
Imunisasi TT
3. Pengisian pelayanan dalam
dan
pemanfaata
n Buku KIA
Petugas Pengisian dan Terintegrasi
pemanfaatan Buku dengan
KIA pelayanan ANC
(6)
Buku KIA Pengadaan Buku 1 Paket x
KIA Jumlah Bumil
x Jumlah
Puskesmas

PUSKESMAS SRENGAT
4. Pencatatan
dan
Pelaporan
Petugas Pencatatan dan
pelaporan
Bumil Data jumlah Bumil
Register Pengadaan 1 Paket x Jumlah
Kohort ibu Register Kohort Bumil x Jumlah
ibu Puskesmas
Formulir Pengadaan formulir 1 Paket x
dan ATK dan ATK Jumlah
Puskesmas

PUSKESMAS SRENGAT
LANGKA
H
5. Rujukan
KEGIAT
ANC (jika
diperlukan)
Petugas Pelayanan
Kegawatdaruratan
maternal
Jumlah Petugas
Biaya x Transport x
transport Jumlah
petugas/BB Rujukan x
M (1) Jumlah
Puskesmas
Alat Pengadaan Set Terintegrasi
kesehatan Pemeriksaan dengan paket
Kehamilan (ANC) pengadaan Set
(2,3) Pemeriksaan
Kehamilan (ANC)
Set 1 Paket x
Kegawatdaruratan Jumlah
maternal (3) Puskesmas
Pendamping Biaya Jumlah
Bumil transport Pendamping
petugas/BB Bumil (maksimal
M (1) 2 orang) x
Rumah Biaya Transport per
Paket operasional
Tunggu sewa/operasional rumah tunggu
(jika diperlukan)
Keterangan:
1) Unit cost mengacu pada Perda dan atau standar biaya yang berlaku di
daerah setempat;
2) Pengadaan Set Peralatan Kesehatan mengacu pada Permenkes Nomor 75
Tahun 2014 tentangPuskesmas;
3) Pengadaan Set Peralatan Kesehatan Ibu Hamil mengacu pada Permenkes
Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum
Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi serta Pelayanan
KesehatanSeksual;
4) Pengadaan Set Peralatan Kesehatan Bayi Baru Lahir mengacu pada
Permenkes Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya KesehatanAnak;
5) Pemeriksaan Laboratorium pada Ibu dan Anak mengacu pada Pedoman
Pemeriksaan Ibu dan Anak(PPIA);
6) Pengisian dan pemanfaatan buku KIA mengacu pada Kepmenkes Nomor
284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan Ibu danAnak.

PUSKESMAS SRENGAT
i.Monitoring danEvaluasi
1) Sistem InformasiPuskesmas
2) Sistem Informasi RumahSakit
3) Sistem Informasi KesehatanDaerah
j. Sumber DayaManusia
1) Bidan
2) Dokter/DLP
3) Dokter SpesialisKebidanan
k. Referensi
1) Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan
Ibu dan Anak;
2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/X/Menkes/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan PraktikBidan;
3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat KesehatanMasyarakat;

Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, Dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan KesehatanSeksual;
5) Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun
2012 tentang Standar Kompetensi DokterIndonesia.
2. Pelayanan Kesehatan IbuBersalin

a. PernyataanStandar
Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai
standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota wajib memberikan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin kepada semua ibu bersalin di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan persalinan sesuai standar adalah persalinan yang
dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter
Spesialis Kebidanan yang bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan Pemerintah maupun Swasta yang memiliki Surat

PUSKESMAS SRENGAT
Tanda Register (STR) baik persalinan normal dan atau
persalinan dengankomplikasi.
2) Fasilitas pelayanan kesehatan meliputi Polindes, Poskesdes,
Puskesmas, bidan praktek swasta, klinik pratama, klinik
utama, klinik bersalin, balai kesehatan ibu dan anak, rumah
sakit pemerintah maupunswasta.
Standar pelayanan persalinan normal mengikuti acuan asuhan
persalinan normal yang tercantum dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa
Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi,
Serta Pelayanan Kesehatan Seksual. Adapun untuk persalinan
dengan komplikasi mengikuti acuan dari Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Rujukan.
c. Defenisi Operasional Capaian Kinerja

memberikan pelayanan kesehatan ibu bersalin dinilai dari cakupan
pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar di wilayah
kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
d. Rumus Penghitungan Kinerja

Jumlah ibu bersalin yang
Persentase ibu mendapatkan pelayanan

bersalin persalinan sesuai standar
mendapatkan difasilitaskesehatan Jumlah
semuaibubersalin yang ada
pelayanan x 100 %
di wilayah kabupaten/kota
pesalinan tersebut dalam kurun waktu
satu tahun
e. ContohPenghitungan
Di Kabupaten “B” terdapat 5000 ibu bersalin. Rincian yang
berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan pemerintah daerah
adalah sebagai berikut:
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Jumlah yang Dilayani
Kesehatan Ibu Hamil Sesuai Standar
(a) (b) (c)

PUSKESMAS SRENGAT
Jumlah 5000 4350

PUSKESMAS SRENGAT
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu bersalin di fasilitas kesehatan
sebanyak 4350 ibu.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “B” dalam
memberikan pelayanan kesehatan ibu bersalin adalah 4350/5000 x
100 % = 87 %.
Catatan: Mengingat jumlah pertolongan persalinan masih 4350

orang diperlukan rencana strategis tahun depan untuk menjangkau
650 orang yang belum berkunjung. Perlu dianalisis sebab-sebab
mereka tidak bersalin sesuai standar
untuk menjangkau seluruh ibu bersalin agar seluruhnya
memperoleh pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuaistandar.
f. Target
pelayanan kesehatan ibu bersalin adalah 100 persen.
g. Langkah-langkahKegiatan
1) Pendataan ibubersalin
2) Pelayananpersalinan
3) Pengisian dan pemanfaatan BukuKIA
4) Pencatatan danpelaporan
5) Rujukan pertolongan persalinan jikadiperlukan
h. Teknik Penghitungan Pembiayaan:
LANGKAH
KEGIATAN
1. Pendataan
Ibu Bersalin
Petugas Pendataan Bulin
Biaya transport Jumlah Petugas

petugas/BBM x Transport x
(1) Jumlah
Bulin Data Jumlah Bulin Kunjungan x

PUSKESMAS SRENGAT
Formulir Pengadaan Formulir 1 Paket x
Kegiatan
Pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2.
Pelayanan
Persalinan
Bulin Data Jumlah Bulin
Petugas Pelayanan persalinan
LANGKAH
KEGIATAN
Pengadaan Set 1 Paket x Jumlah
Obstetri & Ginekologi Puskesmas
Alat (2)
kesehatan Pengadaan Set 1 Paket x Jumlah
Resusitasi Bayi (2) Puskesmas

Perawatan Pasca Puskesmas
Persalinan (2)
Obat Pengadaan paket obat 1 Paket x Jumlah
dan BMHP untuk Bulin x Jumlah
persalinan Puskesmas
3. Pengisian
dan
pemanfaata
n Buku KIA
Petugas Pengisian dan

pemanfaatan Buku
KIA (6)
Buku KIA Pengadaan Buku KIA Terintegrasi
dengan pengadaan
paket buku KIA
4. Pencatatan pada Pelayanan
dan
Pelaporan
pelaporan
Bulin Data jumlah Bulin
Register Pengadaan Register 1 Paket x Jumlah
Kohort Kohort Ibu Bulin x Jumlah
ibu Puskesmas
Formulir Pengadaan formulir dan 1 Paket x
dan ATK ATK Jumlah
Puskesmas

PUSKESMAS SRENGAT
5. Rujukan
pertolonga
n
persalina
n
(jika
diperlukan)
Petugas Pelayanan
Kegawatdaruratan
maternal
Jumlah Petugas
Biaya transport x Transport x
petugas/BBM Jumlah Rujukan
(1) x Jumlah
Puskesmas
Alat Set Kegawatdaruratan Terintegrasi
kesehatan maternal (3) dengan paket
pengadaan Set
Kegawatdaruratan
maternal pada
Pendampin Biaya transport Jumlah
g Bulin petugas/BBM Pendamping Bulin
(1) (maksimal 2
orang) x Transport
per Rujukan x
Jumlah
Puskesmas
Rumah Biaya sewa/operasional Paket operasional

Tunggu (jika diperlukan) rumah tunggu
Keterangan:
daerah setempat;
2) Pengadaan Set Peralatan Kesehatan mengacu pada Permenkes Nomor
75 Tahun 2014 tentangPuskesmas;
3) Pengadaan Set Peralatan Kesehatan Ibu Hamil mengacu pada
Permenkes Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi serta Pelayanan
KesehatanSeksual;
5) Pemeriksaan Laboratorium pada Ibu dan Anak mengacu pada
Pedoman Pemeriksaan Ibu danAnak;
6) Pengisian dan pemanfaatan buku KIA mengacu
pada Kepmenkes Nomor 284/MENKES/SK/III/2004
tentang Buku Kesehatan Ibu danAnak.
i. Monitoring danEvaluasi

PUSKESMAS SRENGAT
1) Bidan
2) Dokter/DLP
3) DokterSpesialis
k. Referensi
Nomor 284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan
Ibu dan Anak;
2) Permenkes Nomor 1464/X/Menkes/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan PraktikBidan;
Izin dan Klasifikasi RumahSakit;
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan KesehatanSeksual;
6) Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun
2012 tentang Standar Kompetensi DokterIndonesia;
7) Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan
Rujukan, Kementerian Kesehatan,2013.
3. Pelayanan Kesehatan Bayi BaruLahir

Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar.
pelayanan kesehatan bayi baru lahir kepada semua bayi di
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah
pelayanan yang diberikan pada bayi usia 0-28 hari dan

PUSKESMAS SRENGAT
mengacu kepada Pelayanan Neonatal Esensial sesuai yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25
Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak, dilakukan oleh
Bidan dan atau perawat dan atau Dokter dan atau Dokter
Spesialis Anak yang memiliki Surat Tanda Register(STR).
2) Pelayanan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan
(Polindes, Poskesdes, Puskesmas, Bidan praktek swasta,
klinik pratama, klinik utama, klinik bersalin, balai kesehatan
ibu dan anak, rumah sakit pemerintah maupun swasta),
Posyandu dan atau kunjunganrumah
c. Defenisi Operasional CapaianKinerja

memberikan paket pelayanan kesehatan bayi baru lahir dinilai
dari persentase jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang
mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar
di wilayah kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu
tahun.
d. Rumus PenghitunganKinerja
Presentase bayi
baru lahir
mendapatkan Jumlah bayi baru lahir usia 0-28
pelayanan hari yang mendapatkan pelayanan x 100 %
kesehatan bayi kesehatan bayi baru lahir sesuai
baru lahir denganstandar
Jumlah semua bayi baru lahir di
wilayah kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun
Di Kabupaten “C” terdapat 5000 bayi baru lahir. Jumlah bayi baru
lahir selama setahun adalah sebagai berikut (rekapitulasi akhir
tahun):
Fasilitas Pelayanan Jumlah Jumlah yang Dilayani
Kesehatan Bayi Baru Lahir Sesuai Standar

PUSKESMAS SRENGAT
Puskesmas E 1000 350
Jumlah 5000 4350
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, bayi baru lahir sesuai standar
sebanyak 4350.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “C” dalam
memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar
adalah 4350/5000 x 100 % = 87 %.
Hasil rekapitulasi pelayanan bayi baru lahir pada tahun tersebut

adalah jumlah bayi baru lahir usia 0–28 hari yang (lahir di rumah
dan datang ke fasilitas kesehatan) + (lahir di Polindes) + (lahir di
fasilitas kesehatan) yang mendapatkan paket pelayanan bayi baru
lahir di fasilitas kesehatan, termasuk Polindes sesuai standar.
f. Target
pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah 100
persen.
1) Pendataan bayi barulahir
2) Pelayanan kesehatan bayi barulahir
3) Pengisian dan pemanfaatan BukuKIA
5) Rujukan pertolongan kasus komplikasi pada bayi baru lahir jika
diperlukan

PUSKESMAS SRENGAT
h. Teknik Penghitungan Pembiayaan:
LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME

1. Pendataan Bayi
Baru Lahir
Petugas Pendataan Bayi

Baru Lahir
Biaya transport Jumlah Petugas

petugas/BBM (1) x Transport x
Jumlah
Kunjungan x
Jumlah
Puskesmas
Bayi Baru Data Jumlah

Lahir Bayi Baru
Lahir
Formulir Pengadaan 1 Paket x
Formulir Kegiatan
Pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2. Pelayanan
kesehatan bayi
baru lahir
a. Pelayanan Neonatal Data
dalam gedung Jumlah
Neonatal
Petugas Pelayanan
Kesehatan
Neonatal
Pengadaan 1 Paket x Jumlah

Formulir Formulir MTBM Neonatal x
MTBM Jumlah
Puskesmas
Set Pelayanan 1 Paket x Jumlah
Bayi Baru Lahir Neonatal x
(0-5 Jam) Jumlah
Alat
(4) Puskesmas
kesehatan
Set 1 Paket x Jumlah
Kegawatdarurat Neonatal x
an Neonatal (4) Jumlah
Puskesmas

PUSKESMAS SRENGAT
b. Pelayanan luar Petugas Pelayanan
gedung Kesehatan Jumlah Petugas x
Neonatal Standar Biaya
Biaya Transport x Jumlah
transport Kunjungan x
petugas/BB Jumlah Puskesmas
M
Neonatal Data Jumlah
Neonatal
Formulir Pengadaan Terintegrasi

MTBM Formulir MTBM dengan Pengadaan
Formulir MTBM
pada pelayanan
dalam gedung
Alat Set Pelayanan Terintegrasi dengan

Kesehatan Bayi Baru Lahir Pengadaan Set
(0-5 Jam) Pelayanan Bayi Lahir
(4) (0-5 jam) pada
pelayanan dalam
gedung
3. Pengisian dan
pemanfaatan
Buku KIA
Petugas Pengisian dan

pemanfaatan
Buku KIA (6)
Buku KIA Pengadaan Buku Terintegrasi
KIA dengan pengadaan
paket buku KIA
pada Pelayanan
Kesehatan Ibu
Hamil
4. Pencatatan dan
Pelaporan
LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME

pelaporan
Bayi Baru Data jumlah

Lahir Neonatal
Register Pengadaan 1 Paket x Jumlah
Kohort Bayi Register Kohort Neonatal x
Baru Lahir Bayi Baru Lahir Jumlah
Puskesmas
Formulir dan Pengadaan 1 Paket x
ATK Jumlah
formulir danATK Puskesmas

PUSKESMAS SRENGAT
5. Rujukan
pertolongan
kasus komplikasi
pada bayi baru
lahir (jika
diperlukan)
Petugas Pelayanan
Kegawatdarurata
n neonatal
Jumlah Petugas
Biaya x Transport x
transport Jumlah
petugas/BB Rujukan x
M (1) Jumlah
Puskesmas
Alat Set Terintegrasi dengan
kesehatan kegawatdarurat paket pengadaan Set
an neonatal (4) Kegawatdaruratan
neonatal pada
Pelayanan
Kesehatan Bayi
Baru Lahir dalam
gedung
Pendamping Biaya Jumlah Pendamping

Bayi Baru transport Bayi Baru Lahir
Lahir petugas/BB (maksimal 2 orang) x
M (1) Transport per
Rujukan x Jumlah
Puskesmas
Keterangan:
daerah setempat;
3) Pengadaan Set Peralatan Kesehatan Ibu Hamil mengacu pada
Permenkes Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi serta Pelayanan
KesehatanSeksual;
5) Pemeriksaan Laboratorium pada Ibu dan Anak mengacu pada
Pedoman Pemeriksaan Ibu danAnak;
6) Pengisian dan pemanfaatan buku KIA mengacu pada Kepmenkes
Nomor 284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan Ibu
danAnak.

PUSKESMAS SRENGAT
i. Monitoring dan Evaluasi
1) Bidan
2) Perawat
3) Dokter/DLP
4) Dokter SpesialisAnak
k. Referensi
1) Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2012 tentang Pemberian
Air Susu IbuEkslusif;
2) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan Ibu dan
Anak;
3) Permenkes Nomor 1464/X/Menkes/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan PraktikBidan;
Tata Cara Penyediaan Fasilitas Khusus Menyusui dan/atau
Memerah Air SusuIbu;
PraktikKeperawatan;
Susu Formula Bayi dan Produk BayiLainnya;
PenyelenggaraanImunisasi;
Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Bagi Tenaga
Kesehatan, Penyelenggara Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
Penyelenggara Satuan Pendidikan Kesehatan, Pengurus
Organisasi Profesi di Bidang Kesehatan, Serta Produsen dan
Distributor Susu Formula Bayi dan/atau Produk Bayi Lainnya
yang Dapat Menghambat Keberhasilan Program Pemberian Air
Susu IbuEksklusif;
Upaya KesehatanAnak;
Klasifikasi dan Perizinan RumahSakit;

PUSKESMAS SRENGAT
12) Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012
tentang Standar Kompetensi DokterIndonesia.
4. Pelayanan Kesehatan Balita

Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
pelayanan kesehatan anak balita kepada semua balita di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satutahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan balita sesuai standar adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada anak berusia 0-59 bulan
dan dilakukan oleh Bidan dan atau Perawat dan atau
Dokter/DLP dan atau Dokter Spesialis Anak yang memiliki
Surat Tanda Register (STR) dan diberikan di fasilitas
kesehatan pemerintah maupun swasta, danUKBM.
2) Pelayanan kesehatan, meliputi:
a) Penimbangan minimal 8 kali setahun,
pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kalisetahun
b) Pemberian kapsul vitamin A 2 kalisetahun.
c) Pemberian imunisasi dasarlengkap.
c. Definisi Operasional CapaianKinerja

memberikan pelayanan kesehatan balita usia 0-59 bulan dinilai
dari cakupan balita yang mendapat pelayanan kesehatan balita
sehat sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
d. Rumus PerhitunganKinerja
Jumlah balita 0–59 bulan yang

Persentase anak mendapat pelayanan kesehatan
usia 0-59 bulan balita sesuai standar dalam
kurun waktu satutahun

PUSKESMAS SRENGAT
yang = Jumlah balita 0–59 bulan yang x 100 %
mendapatkan ada di wilayah kerja dalam
pelayanan kurun waktu satu tahun yang
kesehatan balita sama.
Di Kabupaten “D” terdapat 6000 balita. Adapun hasil rekapitulasi
pada tahun itu, pelayanan kesehatan balita sesuai standar sebanyak
5300.
Fasilitas Pelayanan Jumlah yang Dilayani
Jumlah Balita
Kesehatan Sesuai Standar
Jumlah 6000 5300
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “D” dalam

memberikan pelayanan kesehatan balita sesuai standar adalah
5300/6000 x 100 % = 88 %.
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, balita usia 0-59 bulan di wilayah
Kabupaten “D” adalah 5000 orang. Sebanyak 5300 balita usia 0-59
bulan mendapatkan pelayanan kesehatan balita sesuai standar.
Catatan: Mengingat jumlah balita yang mendapatkan pelayanan

kesehatan balita sesuai standar belum menjangkau seluruh balita
maka diperlukan analisa sebab balita tidak mendapatkan pelayanan
tersebut.

untuk menjangkau seluruh balita usia 0-59 bulan agar seluruhnya
dapat memperoleh pelayanan kesehatan balita sesuai standar.
f. Target
pelayanan kesehatan balita pada anak usia 0–59 bulan sesuai
standar adalah 100 persen.
1) Pendataan Balita 0-59bulan
2) Pemberian Pelayanan Kesehatanbalita
3) Pencatatan danPelaporan

PUSKESMAS SRENGAT
h. Teknik PenghitunganPembiayaan
LANGKAH
KEGIATAN
1. Pendataan
Balita 0-59
Bulan
Petugas Pendataan Balita
Biaya transport Jumlah Petugas x

petugas/BBM Transport x Jumlah
(1) Kunjungan x Jumlah
Puskesmas
Balita Data Jumlah Balita
Formulir Pengadaan Formulir 1 Paket x Kegiatan
pendataan x Jumlah
Puskesmas
2. Pelayanan
Kesehatan
Balita
a. Pelayanan Balita Data Jumlah Balita
dalam
gedung
Petugas Pelayanan Kesehatan
Balita
Pengadaan Set
1 Paket x Jumlah
Pemeriksaan
Puskesmas
Alat Kesehatan Kesehatan Anak
(2,5,6)
Imunisasi (2,4) Puskesmas
b. Pelayanan Balita Data Jumlah Balita
luar gedung
Balita
(1) Kunjungan x Jumlah
Puskesmas
Pengadaan Kit Terintegrasi dengan
Posyandu (2,5,6) Pengadaan Set
Pemeriksaan Anak pada
pelayanan dalam
gedung
Alat Kesehatan
Pengadaan Kit Terintegrasi dengan
Imunisasi Pengadaan Set
(2,4) Imunisasi pada
pelayanan dalam
gedung
3. Pencatatan
dan Pelaporan
pelaporan
Balita Data Jumlah Balita
Register Kohort Pengadaan Register 1 Paket x Jumlah Balita
Balita Kohort Balita x Jumlah Puskesmas
Formulir dan ATK Pengadaan formulir 1 Paket x Jumlah
dan ATK Puskesmas

PUSKESMAS SRENGAT
Keterangan:
daerah setempat;
3) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 284/MENKES/SK/III/2004
tentang Buku Kesehatan Ibu danAnak;
Penyelenggaraan Imunisasi;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak;
6) Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh
Kembang Anak ditingkat pelayanan kesehatandasar.
1) Bidan
2) Perawat
3) TenagaGizi
4) Dokter/DLP
5) Dokter SpesialisAnak
k. Referensi
Nomor 284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan Ibu
dan Anak;
2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/X/Menkes/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
PraktikBidan;
3) Peraturan MenteriKesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang

Praktik Keperawatan;
Penyelenggaraan Imunisasi
Upaya Kesehatan Anak;
PUSKESMAS SRENGAT
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

8) Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012
tentang Standar Kompetensi DokterIndonesia;
9) Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang Anak Ditingkat Pelayanan KesehatanDasar.
5. Pelayanan Kesehatan pada Usia PendidikanDasar

Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota wajib melakukan
penjaringan kesehatan kepada anak usia pendidikan dasar di
wilayah kabupaten/kota tersebut pada waktu kelas 1 dan kelas 7.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar adalah
penjaringan kesehatan yang diberikan kepada anak usia
pendidikan dasar, minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas 7
yang dilakukan oleh Puskesmas.
2) Standar pelayanan penjaringan kesehatan adalah pelayanan
yang meliputi:
a) Penilaian status gizi (tinggi badan, berat badan, tanda
klinisanemia);
b) Penilaian tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi dan
napas);
c) Penilaian kesehatan gigi danmulut;
d) Penilaian ketajaman indera penglihatan dengan
poster snellen;
e) Penilaian ketajaman indera pendengaran dengan garpu
tala;
3) Semua anak usia pendidikan dasar di wilayah
kabupaten/kota adalah semua peserta didik kelas 1 dan
kelas 7 di satuan pendidikan dasar yang berada di
wilayahkabupaten/kota.
PUSKESMAS SRENGAT
c. Defenisi Operasional CapaianKinerja

memberikan pelayanan skrining kesehatan anak usia pendidikan
dasar dinilai dari cakupan pelayanan kesehatan pada usia
pendidikan dasar sesuai standar di wilayah kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu tahunajaran.
Jumlah anak usia pendidikan

Persentase dasar kelas 1 dan 7 yang
anak usia mendapat pelayanan skrining
pendidikan kesehatan di satuan pendidikan
dasar yang dasar
mendapatkan = Jumlah semua anak usia x 100 %
skrining pendidikan dasar kelas 1 dan 7
kesehatan yang ada di wilayah kerja di
sesuai standar wilayah kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun
ajaran.
Di Kabupaten “E” terdapat 7000 anak usia pendidikan dasar.
Rincian anak yang mendapatkan penjaringan kesehatan di satuan
pendidikan dasar adalah sebagaiberikut:
Jumlah Anak Usia

Fasilitas Pelayanan Jumlah yang Dilayani
Pendidikan Dasar
Kesehatan Sesuai Standar
Kelas 1 dan 7
Jumlah 7000 6350
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, anak usia pendidikan dasar

didalam satu tahun ajaran sebanyak 7000 orang, yang mendapat
penjaringan kesehatan sesuai standar sebanyak 6350 orang.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “E” dalam
memberikan pelayanan penjaringan kesehatan anak usia
pendidikan dasar adalah 6350/7000 x 100 % = 90 %.

PUSKESMAS SRENGAT
Catatan: Mengingat yang mendapat penjaringan kesehatan sesuai
standar 6350 orang, diperlukan rencana untuk menjangkau 650
anak yang belum mendapatkan penjaringan kesehatan sesuai
standar. Perlu di analisis hambatan pelaksanaan, saranaprasarana,
keterbatasan tenaga kesehatan puskesmas, kurangnya koordinasi
lintas sektor.
f. Target
pelayanan penjaringan kesehatan pada anak usia pendidikan
dasar di wilayah kerja adalah 100persen.
1) Pendataan anak usia pendidikan dasar kelas 1 dan kelas7
2) Prapenjaringan:
a) informedconsent
b) pembagian Buku Rapor Kesehatanku dan
penjelasan penggunaan
3) Pelaksanaan penjaringankesehatan
4) Pelaksanaan tindak lanjut hasil penjaringankesehatan
a) Rujukan jikadiperlukan
b) KIE
LANGKAH
KEGIATAN
1. Pendataan anak
usia pendidikan
kelas 1 dan kelas
7
Petugas Pendataan anak usia
pendidikan kelas 1 dan
kelas 7

petugas/BBM (1) Transport x Jumlah
Kunjungan x Jumlah
Puskesmas
Anak usia Data Jumlah anak usia
pendidikan pendidikan kelas 1 dan
kelas 1 dan kelas 7
kelas 7
Pendataan Pendataan x Jumlah
Puskesmas
2. Pra penjaringan

PUSKESMAS SRENGAT
a. Informed Formulir Pengadaan formulir
1 Paket x Jumlah
consent Informed informed consent
Puskesmas
Consent
b. Pembagian Buku Rapor Pengadaan Buku Rapor

1 Paket x Jumlah Anak
buku rapor Kesehatanku Kesehatanku (4) Usia Pendidikan kelas
kesehatanku
1 dan kelas 7 x
dan penjelasan
JumlahPuskesmas
penggunaan
Anak Usia Data Jumlah anak usia
LANGKAH
KEGIATAN
Pendidikan pendidikan kelas 1 dan
kelas 1 dan kelas 7
kelas 7
Petugas Pembagian Buku Rapor
Kesehatanku dan
penjelasan penggunaan
Biaya transport
petugas/BBM Terintegrasi dengan
(1) kegiatan pendataan
3. Pelaksanaan
penjaringan
Petugas Penjaringan anak usia
pendidikan kelas 1 dan
kelas 7
Biaya transport
Terintegrasi dengan
petugas/BBM
kegiatan pendataan
(1)
Anak usia Data Jumlah anak usia
pendidikan pendidikan kelas 1 dan
kelas 1 dan kelas 7
kelas 7
Alat Kesehatan Kit UKS dan Kit UKGS Terintegrasi dengan
(2,3) paket pengadaan
Peralatan Puskesmas
4. Pelaksanaan
tindak lanjut
hasil penjaringan
kesehatan
a. Rujukan
(jika
diperlukan)
Petugas Pelayanan Anak Usia
Pendidikan kelas 1 dan
kelas 7
kelas 1 dan kelas 7
kelas 7
Alat kesehatan Set Kesehatan Anak Terintegrasi dengan
(2,3) paket pengadaan
Peralatan Puskesmas
b. KIE Petugas Pelayanan Anak Usia
Pendidikan kelas 1 dan
kelas 7
kelas 1 dan kelas 7
kelas 7
Media KIE Pengadaan media KIE 1 Paket x Jumlah
Puskesmas
5. Pencatatan dan
Pelaporan

PUSKESMAS SRENGAT
pelaporan
Pendidikan pendidikan kelas 1dan
kelas 1 dan kelas7
kelas 7
Formulir dan Pengadaan formulir dan 1 Paket x Jumlah
ATK ATK Puskesmas
Keterangan:
1) Unit cost mengacu pada Perda dan atau standar biaya yang
berlaku di daerah setempat;
2) Pengadaan Set Peralatan Kesehatan mengacu pada Permenkes
Nomor 75 Tahun 2014 tentangPuskesmas;
Upaya Kesehatan Anak;
4) Rapor Kesehatan Ku untuk peserta didik SD/MI dan Rapor
Kesehatan Ku untuk peserta didik SMP/MTs,SMA/MA/SMK.
1) Tim UKSKesehatan
k. Referensi
1) Permenkes nomor 25 tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak;
2) Permenkes nomor 75 tahun 2014 tentangPuskesmas;
3) Rapor Kesehatan Ku untuk peserta didik SD/MI dan
Rapor Kesehatan Ku untuk peserta didik
SMP/MTs,SMA/MA/SMK.
6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

Setiap warga negara Indonesia usia 15–59 tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota wajib memberikan skrining
kesehatan sesuai standar pada warga negara usia 15–59 tahun di

PUSKESMAS SRENGAT
b. Pengertian
1) Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun sesuai
standar adalah:
a) Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun
diberikan sesuai kewenanganyaoleh:
(1) Dokter;
(2) Bidan;
(3) Perawat;
(4) Nutrisionis/TenagaGizi.
(5) Petugas Pelaksana Posbindu PTMterlatih
b) Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun dilakukan

di Puskesmas dan jaringannya (Posbindu PTM) serta
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama
dengan pemerintahdaerah.
c) Pelayanan skrining kesehatan usia15–59 tahun minimal
dilakukan satu tahunsekali.
d) Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun meliputi:
(1) Deteksi kemungkinan obesitas dilakukan dengan
memeriksa tinggi badan dan berat badan serta lingkar
perut.
(2) Deteksi hipertensi dengan memeriksa tekanan darah
sebagai pencegahanprimer.
(3) Deteksi kemungkinan diabetes melitus menggunakan
tes cepat guladarah.
(4) Deteksi gangguan mental emosional danperilaku.
(5) Pemeriksaan ketajamanpenglihatan
(6) Pemeriksaan ketajamanpendengaran
(7) Deteksi dini kanker dilakukan melalui pemeriksaan
payudara klinis dan pemeriksaan IVA khusus untuk
wanita usia 30–59tahun.
2) Pengunjung yang ditemukan menderita kelainan wajib ditangani

atau dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu
menanganinya.

PUSKESMAS SRENGAT
memberikan pelayanan skrining kesehatan warga negara berusia
usia 15–59 tahun dinilai dari persentase pengunjung usia 15–59
tahun yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar
di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Persentase Jumlah pengunjung usia 15–59

warga negara tahun mendapat pelayanan
usia 15–59 skrining kesehatan sesuai
tahun standar dalam kurun waktu satu
mendapatkan tahun x 100 %
skrining = Jumlah warga negara usia 15–59
kesehatan tahun yang ada di wilayah kerja
sesuai dalam kurun waktu satu tahun
standar yang sama.
Di Kabupaten “F” terdapat 6000 warga negara berusia 15–59 tahun.
Rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan
pemerintah daerah adalah sebagai berikut:
Jumlah Jumlah yang

Fasilitas
Kunjungan Dilayani
Pelayanan Keterangan
Warga Negara Sesuai
Kesehatan
Usia 15-59 Standar
(a) (b) (c) (d)
Puskesmas 1000 950 50 Tidak ada
skrining
kesehatan
mental
Posbindu PTM 1000 1000 Tanpa
pemeriksaan
IVA
RSUD 1000 1000
Fasilitas 1000 1000
Kesehatan BUMD
Fasilitas 1000 900 100 tidak ada
Kesehatan skrining DM
Swasta
Jumlah 5000 4850

PUSKESMAS SRENGAT
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, warga negara berusia 15–59 yang
berkunjung adalah sebanyak 5000 orang. Sebanyak 4850 orang
mendapat pemeriksaan obesitas, hipertensi dan diabetes
melitus,pemeriksaan ketajaman penglihatan dan pendengaran serta
pemeriksaan gangguan mental emosional dan perilaku sesuai

standar.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “F” dalam
memberikan pelayanan skrining kesehatan warga negara usia 15–59
tahun adalah 4850/6000 x 100 % = 80,83 %.
Catatan: Mengingat Jumlah kunjungan masih 5000 orang

diperlukan rencana strategis tahun depan untuk menjangkau 1000
orang yang belum berkunjung. Perlu di analisis sebab-sebab mereka
belum berkunjung apakah persoalan sosialisasi, akses, sudah
memeriksa sendiri atau tidak mau mendapat pelayananskrining.
untuk menjangkau seluruh warga negara usia 15-59 tahun agar
seluruhnya dapat memperoleh pelayanan skrining sesuai standar
setahun sekali.
f. Target
pelayanan skrining kesehatan sesuai standar pada warga negara
yang berusia 15–59 tahun yang membutuhkan pelayanan skrining di
wilayah kerja adalah 100 persen.
1) Skrining faktor risiko PTM dan gangguan mental emosional
dan perilaku
2) Konseling tentang faktor risiko PTM dan gangguan
mental emosional danperilaku
3) Pelatihan teknis petugas skrining kesehatan bagi tenaga
kesehatan dan petugas pelaksana (kader) PosbinduPTM
4) Penyediaan sarana dan prasarana skrining (Kit PosbinduPTM)
5) Pelatihan surveilans faktor risiko PTM berbasisweb
6) Pelayanan rujukan kasus ke Faskes TingkatPertama
7) Pencatatan dan pelaporan faktor risikoPTM

PUSKESMAS SRENGAT
8) Monitoring danevaluasi
LANGKAH KEGIATAN VARIABEL KOMPONEN VOLUME

1. Skrining faktor
risiko PTM dan
Gangguan mental
emosional dan
perilaku
a. Usia 15–59 tahun Petugas Pelayanan Skrining
Alat Kesehatan Pengadaan Kit Terintegrasi dengan
Skrining PTM paket pengadaan
(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 peralatan Puskesmas
Suspek Penderita Data Jumlah suspek
dengan faktor risiko
b. Usia 30–59 tahun Petugas Pelayanan Skrining
(3,4,5,6,7,8,9,10,11,1
Pemeriksaan IVA paket pengadaan
(2,4,5,13,14,15) peralatan Puskesmas
Suspek Penderita Data Jumlah suspek
(wanita) dengan faktor risiko
Ca Serviks
2. Konseling tentang
faktor resiko PTM
dan gangguan
mental emosional
dan perilaku
Petugas Pelayanan Konseling
Media konseling Pengadaan Media 1 Paket x Jumlah
PTM konseling PTM Puskesmas
Penderita dengan Data Jumlah
faktor risiko penderita dengan
faktor risiko
3. Pelatihan teknis
petugas skrining
kesehatan bagi
tenaga kesehatan
dan petugas
pelaksana (kader)
Posbindu PTM
Materi Pelatihan Penggandaan materi 1 Paket x Jumlah
pelatihan petugas/kader yang
dilatih x Jumlah
kegiatan pelatihan
Kegiatan Pelatihan Paket kegiatan 1 Paket
pelatihan (Fullboard/Fullday) x
Jumlah kegiatan
pelatihan
Narasumber/Fasili Honor dan transport Jumlah
tator (1) Narasumber/Fasilitator
x Jam pelatihan x
Jumlah kegiatan
Pelatihan

PUSKESMAS SRENGAT
Petugas/Kader Transport + uang Fullboard:
harian paket Jumlah petugas/kader
Fullboard (1) yang dilatih x paket
Fullboard (transport +
uang harian)

Fullday:
Transport + uang Jumlah petugas/kader
harian paket Fullday yang dilatih x paket
(1) Fullday (transport +
uang harian)
4. Penyediaan sarana
dan prasarana
skrining (Kit
Posbindu PTM)
Kit Posbindu PTM Pengadaan Kit Terintegrasi dengan
Posbindu PTM pengadaan paket
(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 peralatan Puskesmas
,12,13,14,1
5. Pelatihan surveilans
faktor risiko PTM
berbasis web
pelatihan pelatihan
Kegiatan Pelatihan Paket kegiatan 1 Paket
pelatihan (Fullboard/Fullday) x
Jumlah kegiatan
pelatihan
Narasumber/Fasili Honor dan transport Jumlah
tator (1) narasumber/fasilitator x
Jam pelatihan x Jumlah
kegiatan Pelatihan
Petugas Surveilans Transport + uang Fullboard:
harian paket Jumlah petugas yang
Fullboard (1) dilatih x paket Fullboard
(transport + uang
harian)
Fullday:
Transport + uang Jumlah petugas yang
harian paket Fullday dilatih x paket Fullday
(1) (transport + uang
harian)
6. Pelayanan rujukan
kasus ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat
Pertama
Petugas Pelayanan kesehatan
kasus faktor risiko
PTM
Penderita faktor Data Jumlah
risiko PTM Penderita faktor
risiko PTM
peralatan PTM paket pengadaan
(2,13,14,15) peralatan Puskesmas
Laboratorium Pengadaan paket Terintegrasi dengan
pemeriksaan paket pengadaan
Laboratorium peralatan Puskesmas
(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11
,12,13,14,1
7. Pencatatan dan
pelaporanfaktor
risikoPTM
pelaporan

PUSKESMAS SRENGAT
Suspek dengan Data jumlah Suspek
Faktor Risiko dengan Faktor Risiko
Formulir dan ATK Pengadaan formulir 1 Paket x Jumlah

dan ATK Puskesmas
8. Monitoring dan
evaluasi
Petugas Transport + uang Jumlah Petugas x
harian (1) Transport dan uang
harian x Jumlah
kegiatan monev
Instrumen monev Pengadaan 1 Paket Intrumen Monev
instrument monev
Laporan monev ATK dan 1 Paket ATK x Jumlah
penggandaan kegiatan monev
Keterangan:
854/Menkes/SK/IX/2009 tentang Pedoman Pengendalian
Penyakit Jantung dan PembuluhDarah;
Penanggulangan Penyakit TidakMenular;
5) Pedoman Pelayanan Kesehatan PeduliRemaja;
6) Pedoman Umum Pengendalian Obesitas, Jakarta:Departemen
KesehatanRI;
7) Manual Peralatan Skrining dan Monitoring Faktor Risiko
Diabetes Mellitus dan Penyakit Metabolik Lainnya,
Jakarta:Departemen KesehatanRI.
8) Petunjuk Teknis Pengukuran Faktor Risiko Diabetes Mellitus,
Edisi 2 Jakarta; Kementerian KesehatanRI;
9) Pedoman Pengukuran TekananDarah;
10) Pedoman PengendalianHipertensi;
11) Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di Indonesia.
Jakarta:Sekretariat PB.Perkeni;
12) Pedoman KesehatanJiwa;
13) Pedoman Umum Penyelenggraan PosbinduPTM;
14) Petunjuk Teknis Penyelenggaraan PosbinduPTM;
15) Formulariun Nasional (Fornas) dan Kompendium Alat Kesehatan
yangberlaku.
1) Laporan fasilitas pelayanankesehatan.
2) Rapor Kesehatanku untuk peserta didik SD/MI dan Rapor
Kesehatanku untuk peserta didik
SMP/MTs,SMA/MA/SMK.
3) Laporan monitoring faktor risiko PTM berbasisPosbindu.
4) Laporan monitoring faktor risiko PTM berbasis FKTP(PANDU).
5) Portal webPTM.

PUSKESMAS SRENGAT
1) Dokter
2) Bidan
3) Perawat
4) Nutrisionis/TenagaGizi
5) Petugas Pelaksana Posbindu PTMterlatih
k. Referensi
Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah;
3) Pedoman Penjaringan Kesehatan Anak SatuanLanjutan;
4) Pedoman Pelayanan Kesehatan PeduliRemaja;
5) Rapor Kesehatan Ku untuk peserta didik SD/MI dan Rapor
Kesehatan Ku untuk peserta didik SMP/MTs,SMA/MA/SMK;
6) Pedoman Umum Pengendalian Obesitas, Jakarta;
Departemen Kesehatan;
Diabetes Melitus dan Penyakit Metabolik Lainnya, Jakarta;
DepartemenKesehatan;
Edisi 2 Jakarta; KementerianKesehatan;
11) Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia.
Jakarta, Sekretariat PBPerkeni;
15) Petunjuk Teknis Penyelenggaraan CERDIKdisekolah.
7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar.

PUSKESMAS SRENGAT
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota wajib memberikan skrining
kesehatan sesuai standar pada warga negara usia 60 tahun ke
atas di wilayah kerjanya minimal 1 kali dalam kurun waktu
satutahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan skrining kesehatan warga negara usia 60 tahun ke
atas sesuai standar adalah:
a) Dilakukan sesuai kewenangan oleh:
(1) Dokter;
(2) Bidan;
(3) Perawat;
(4) Nutrisionis/TenagaGizi;
(5) Kader Posyandulansia/Posbindu
b) Pelayanan skrining kesehatan diberikan di Puskesmas dan
jaringannya, fasilitas pelayanan kesehatan lainnya,
maupun pada kelompok lansia, bekerja sama dengan
pemerintahdaerah.
c) Pelayanan skrining kesehatan minimal dilakukan sekali
setahun.
d) Lingkup skrining adalah sebagai berikut:
(1) Deteksi hipertensi dengan mengukur tekanandarah.
(2) Deteksi diabetes melitus dengan pemeriksaan kadar
guladarah.
(3) Deteksi kadar kolesterol dalamdarah
(4) Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku,
termasuk kepikunan menggunakan Mini Cog atau
Mini Mental Status Examination (MMSE)/Test Mental
Mini atau Abreviated Mental Test (AMT) dan Geriatric
Depression Scale(GDS).
2) Pengunjung yang ditemukan memiliki faktor risiko wajib
dilakukan intervensi secaradini
3) Pengunjung yang ditemukan menderita penyakit wajib ditangani
atau dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu
menanganinya.

PUSKESMAS SRENGAT
memberikan skrining kesehatan pada warga negara usia 60 tahun
keatas dinilai dari persentase pengunjung berusia 60 tahun keatas
yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali
di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
d. Rumus Penghitungan Kinerja
Jumlah pengunjung berusia 60

Persentase tahun ke atas yang mendapat
warga negara skrining kesehatansesuai
usia 60 standar minimal 1 kali dalam
tahun Keatas kurun waktu satutahun
mendapatkan = Jumlah semua penduduk x 100 %
skrining berusia usia 60 tahun ke atas
kesehatan yang ada di wilayah
sesuai Kabupaten/Kota tersebut
standar dalam kurun waktu satu tahun
perhitungan
Di Kabupaten “G” terdapat 2500 warga negara berusia 60 tahun ke
atas. Hasil rekapitulasi selama setahun, jumlah penduduk usia 60
tahun ke atas yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
sebanyak 1970.
Rekapitulasi di Kabupaten “G” pada akhir tahun dapat dilihat pada
tabel berikut ini:
Jumlah
Jumlah yang
Fasilitas Kunjungan
Dilayani
Pelayanan Warga Negara Keterangan
Sesuai
Kesehatan Usia > 60
Standar
Tahun
(a) (b) (c) (d)
Puskesmas 500 490 10 orang tidak
diperiksa gangguan
mental
Posyandu 250 250
Lansia/Posbin
du
RSUD 500 490 10 orang tidak
diperiksa gula
darah

PUSKESMAS SRENGAT
Fasilitas 250 240 10 orang tidak
Kesehatan diperiksa tekanan
BUMD/BUMN darah
Fasilitas 500 500 Semua diperiksa
Kesehatan sesuai standar
Swasta
Jumlah 2000 1970
Hasil rekapitulasi selama setahun, jumlah warga negara usia 60

tahun ke atas di wilayah kerja adalah sebanyak 2500 orang.
Sebanyak 1970 orang mendapat pemeriksaan skrining
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “G” dalam
memberikan skrining kesehatan sesuai standar pada warga
negara usia 60 tahun ke atas adalah 1970/2500 x 100% =78,8
%.
Catatan: Jumlah kunjungan 2000 orang diperlukan untuk

perencanaan tahun yang akan datang mengingat masih ada 500
orang yang belum berkunjung. Perlu di analisis penyebab
mereka belum berkunjung apakah persoalan sosialisasi, akses,
sudah memeriksa sendiri atau tidak mau mendapat pelayanan
skrining.

untuk menjangkau seluruh warga negara usia 60 tahun ke atas
agar seluruhnya dapat memperoleh pelayanan skrining sesuai
standar setahun sekali.
f. Target
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam upaya
skrining kesehatan sesuai standar pada warga negara usia 60 tahun
ke atas di wilayah kerjanya adalah 100 persen.
1) Pendataanlansia
2) Skrining kesehatan lansia
3) Pemberian Buku KesehatanLansia
4) Pelayananrujukan

PUSKESMAS SRENGAT
LANGKAH
KEGIATAN
1. Pendataan
Lansia
Petugas Pendataan Lansia

(1) kegiatan pendataan x
Jumlah Puskesmas
Lansia Data Jumlah Lansia
Pendataan x Jumlah
Puskesmas
2. Skrining
Kesehatan Lansia
Petugas Pelayanan Skrining
Alat Kesehatan Pengadaan Posbindu Terintegrasi dengan
Lansia Kit paket pengadaan
(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 peralatan Puskesmas
Lansia Data Jumlah Lansia
3. Pemberian Buku
Kesehatan Lansia
Petugas Pendistribusian dan
pemanfaatan Buku
Kesehatan Lansia
Buku Pengadaan Buku 1 Paket x Jumlah
Kesehatan Kesehatan Lansia Lansia x Jumlah
Lansia Puskesmas
4. Pelayanan
rujukan
Petugas Biaya transport Jumlah Petugas x
(1) Puskesmas
5.Pencatatan dan
Pelaporan
Pelaporan
Formulir dan Pengadaan formulir dan 1 Paket x Jumlah
LANGKAH
KEGIATAN
ATK ATK Puskesmas
Keterangan:
1) Unit cost mengacu pada Perda dan atau standar biaya yang berlaku
di daerah setempat;
3) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 854/Menkes/SK/IX/2009
tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Jantung dan
PembuluhDarah;
5) Pedoman Umum Pengendalian Obesitas, Jakarta:Departemen
KesehatanRI;

PUSKESMAS SRENGAT
6) Manual Peralatan Skrining dan Monitoring Faktor Risiko Diabetes
Mellitus dan Penyakit Metabolik Lainnya, Jakarta:Departemen
KesehatanRI;
7) Petunjuk Teknis Pengukuran Faktor Risiko Diabetes Mellitus, Edisi 2
Jakarta; Kementerian KesehatanRI;
10) Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di
Indonesia. Jakarta:Sekretariat PB.Perkeni;
yangberlaku.
1) Bidan
2) Perawat
3) TenagaGizi
4) Dokter/DLP
k. Referensi
1) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 854 Tahun 2009 tentang
Pedoman Pengendalian Penyakit Jantung dan PembuluhDarah;
Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di RumahSakit;
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di
Puskesmas;

Rencana Aksi Nasional Kesehatan Lanjut Usia Tahun 2016 –
2019.
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

PUSKESMAS SRENGAT
Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar.
Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kewajiban untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh
penderita hipertensi sebagai upaya pencegahan sekunder di
wilayah kerjanya.
b. Pengertian
1) Sasaran adalah penduduk usia 15 tahun keatas
2) Penderita hipertensi esensial atau hipertensi tanpa
komplikasi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar;
dan upaya promosi kesehatan melalui modifikasi gaya hidup
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP).
3) Penderita hipertensi dengan komplikasi (jantung, stroke dan
penyakit ginjal kronis, diabetes melitus) perlu dirujuk ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL) yang mempunyai
kompetensi untuk penanganankomplikasi.
4) Standar pelayanan kesehatan penderita hipertensiadalah:
a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter diFKTP.
b) Pelayanan kesehatan sesuai standar diberikan kepada
penderita Hipertensi di FKTP.
c) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi:
pemeriksaan dan monitoring tekanan darah, edukasi,
pengaturan diet seimbang, aktifitas fisik, dan
pengelolaan farmakologis.
d) Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan untuk
mempertahankan tekanan darah pada <140/90 mmHg
untuk usia di bawah 60 th dan <150/90 mmHg untuk
penderita 60 tahun ke atas dan untuk mencegah
terjadinya komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus
dan penyakit ginjalkronis.
e) Selama menjalani pelayanan kesehatan sesuai standar,
jika tekanan darah penderita hipertensi tidak bisa
dipertahankan sebagaimana dimaksud pada poin
sebelumnya atau mengalami komplikasi, maka
penderita perlu dirujuk ke FKTL yangberkompeten.

PUSKESMAS SRENGAT
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar bagi penderita hipertensi,
dinilai dari persentase jumlah penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satutahun.
Jumlah penderita hipertensi yang

Persentase mendapatkan pelayanan kesehatan
penderita sesuai standar dalam kurun waktu
hipertensi satu tahun
mendapat = x 100%
pelayanan
Jumlah estimasi penderita hipertensi
kesehatan
berdasarkan angka prevalensi
sesuai standar
kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun pada tahun yang sama
(Estimasi penderita hipertensi kabupaten/kota berdasarkan Riskesdas
Tahun 2013)
Prevalensi kasus hipertensi di Kab/Kota “H” adalah 25,61%
berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar, dan jumlah penduduk
usia 15 tahun ke atas di Kab/Kota “H” pada tahun 2015 adalah
2,3 juta orang. Jumlah estimasi penderita hipertensi yang
berumur 15 tahun ke atas di Kab/Kota “H” tahun 2015 adalah
(25,61 x 2,3 juta)/100=
589.030 penderita hipertensi. Jumlah penderita hipertensi yang
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 345 ribu. Jadi %
penderita hipertensi yang mendapat pelayanan kesehatan
standar adalah:
= (345.000/589.030) x 100 %
= 58,57 %
f. Target
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan kesehatan terhadap penderita hipertensi
atau orang dengan keluhan hipertensi sesuai standar adalah
100%.

PUSKESMAS SRENGAT
Pencapaian riil disesuaikan dengan rencana aksi pencapaian
SPM yang disusun oleh masing-masing Pemerintah
Kabupaten/Kota.
g. Langkah-langkah Kegiatan
1) Pendataan penderita hipertensi menurut wilayah kerjaFKTP
2) Melakukan skrining faktor risiko hipertensi untuk
seluruh pasien diFKTP
3) Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, berupa
edukasi tentang diet makanan dan aktivitas fisik, serta
terapi farmakologi
4) Melakukan rujukan ke FKRTL untuk pencegahankomplikasi
5) Pelatihan teknis pelayanan kesehatan tentang hipertensi
bagi tenaga kesehatan, termasuk pelatihan surveilans
faktor risiko hipertensi berbasisweb
6) Penyediaan peralatan kesehatan hipertensi
7) Penyediaan obathipertensi
h. Teknik Penghitunga nPembiayaan

1. Pendataan penderita
hipertensi menurut
wilayah kerja Fasilitas
Kesehatan Tingkat
Pertama
Petugas Pendataan penderita
hipertensi

(1) kegiatan pendataan x
Jumlah Puskesmas
Penderita Data Jumlah
hipertensi penderita hipertensi
Pendataan x Jumlah
Puskesmas
2. Melakukan skrining
faktor risiko

hipertensi untuk
seluruh pasien di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama

PUSKESMAS SRENGAT
Alat Kesehatan Pengadaan Kit skrining Terintegrasi dengan
PTM paket pengadaan Set
(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, Peralatan Kesehatan
12,13,14,15) Puskesmas
Penderita Data jumlah penderita
hipertensi hipertensi
3. Melakukan pelayanan -
kesehatan sesuai
standar, berupa
edukasi tentang diet
makanan dan
aktivitas fisik, serta
terapi farmakologi
dan KIE pada penderita
hipertensi
(3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,
Bahan edukasi Penggandaan Bahan 1 Paket x Jumlah
edukasi Puskesmas
Obat dan Paket Pengadaan Obat Terintegrasi dengan
BMHP Hipertensi dan BMHP pengadaan paket obat
(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, Puskesmas
Alat Kesehatan Pengadaan Kit skrining Terintegrasi dengan
PTM paket pengadaan Set
(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, Peralatan Kesehatan
4. Melakukan rujukan -
ke Fasilitas
Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut untuk
pencegahan
komplikasi
(1) Rujukan x Jumlah
Puskesmas
Penderita Data Jumlah Penderita
5. Pelatihan teknis
pelayanan kesehatan
tentang hipertensi
bagi tenaga
kesehatan, termasuk
pelatihan surveilans
FR Hipertensi
berbasis web
Materi Penggandaan materi 1 Paket pelatihan x
Pelatihan pelatihan Jumlah pelatihan
Kegiatan Paket kegiatan 1 Paket x Jumlah
Pelatihan pelatihan pelatihan
Narasumber/Fa Honor dan transport Jam pelatihan x
silitator (1) jumlah
Narasumber/Fasilitator
x KegiatanPelatihan
Tenaga Transport + uang Fullboard:
Kesehatan yang harian paket Fullboard Jumlah Tenaga

PUSKESMAS SRENGAT
Dilatih (1) Kesehatan yang dilatih
Transport + uang x Standar Biaya paket
harian paket Fullday Fullboard (transport +
(1) uang harian)
Fullday:
Jumlah Tenaga
Kesehatan yang dilatih
x Standar Biaya paket
Fullday (transport +
uang harian)
6. Penyediaan peralatan
kesehatan hipertensi
Peralatan pengadaan alat Terintegrasi dengan
kesehatan kesehatan hipertensi paket pengadaan Set
Hipertensi (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, Peralatan Kesehatan
7. Penyediaan obat
hipertensi
Obat Hipertensi Pengadaan obat Terintegrasi dengan
Hipertensi paket pengadaan obat
(3,4,5,6,7,8,9,10,11,1 Puskesmas
8. Pencatatan dan
Pelaporan
pelaporan
Formulir dan Pengadaan formulir 1 Paket x Jumlah
ATK dan ATK Puskesmas
9. Monitoring dan
Evaluasi
harian x Jumlah
kegiatan Monev
hipertensi
Instrumen Pengadaan instrumen 1 Paket Instrumen
Monev Monev hipertensi Monev hipertensi
hipertensi
Laporan monev ATK dan penggandaan 1 Paket ATK x Jumlah
kegiatan monev
hipertensi
Keterangan:
Penyakit Jantung dan PembuluhDarah;
5) Pedoman Umum Pengendalian Obesitas, Jakarta;
Diabetes Melitus dan Penyakit Metabolik Lainnya, Jakarta;
Edisi 2 Jakarta; KementerianKesehatan;
10) Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di Indonesia.
Jakarta; Sekretariat PB Perkeni;

PUSKESMAS SRENGAT
yangberlaku.
i. MonitoringEvaluasi
1) Laporan Surveilans Web PTM berbasisFKTP
2) Laporan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas
(SP2TP) melalui Sistem Informasi Puskesmas(SIP)
3) Laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentangSPM
4) Laporan Dinas KesehatanProvinsi
5) Sistem Informasi P-CareJKN
1) Dokter/DLP
2) Perawat
3) Bidan
4) Apoteker
5) Pengelola ProgramPTM
k. Referensi
1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang RumahSakit;
SistemRujukan;
3) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
KesehatanNasional;
Puskesmas;
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan
Program JaminanKesehatan;
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
KesehatanPrimer;
Penanggulangan PTM denganlampiran:
a) JNC-8 Hipertension Guidelines2014
b) Pedoman Pengendalian Hipertensi2015

PUSKESMAS SRENGAT
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)
Setiap penderita diabetes melitus mendapatkan pelayanan
penyandang diabetes melitus sebagai upaya pencegahan sekunder
di wilayah kerjanya.
b. Pengertian
1) Sasaran indikator ini adalah penyandang DM di wilayah
kerja kabupaten/kota.
2) Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang
DM memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar dan
upaya promotif dan preventif diFKTP.
3) Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang
DM dengan komplikasi perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan
rujukan untuk penangananselanjutnya.
4) Pelayanan kesehatan penyandang DM diberikan sesuai
kewenangannya oleh:
a) Dokter/DLP
b) Perawat
c) Nutrisionis/TenagaGizi
5) Pelayanan kesehatan diberikan kepada penyandang DM di
FKTP sesuai standar meliputi 4 (empat) pilar
penatalaksanaan sebagai berikut:
a) Edukasi
b) Aktifitasfisik
c) Terapi nutrisimedis
d) Intervensifarmakologis
6) Setiap penyandang DM yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar termasuk pemeriksaanHbA1C.
7) Bagi penyandang DM yang belum menjadi peserta JKN
diwajibkan menjadi pesertaJKN.

pelayanan kesehatan sesuai standar bagi penyandang DM dinilai dari

PUSKESMAS SRENGAT
persentase penyandang DM yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Pemerintah kabupaten/kota secara bertahap harus membuat

rencana aksi untuk bisa menjangkau seluruh penyandang DM di
wilayahnya dan mengupayakan agar semua penyandang DM tersebut
memperoleh akses terhadap pelayanan kesehatan sesuai standar.
Secara nasional saat ini baru 30 persen penyandang DM yang
terdiagnosis dan mendapatkan pelayanankesehatan.
d. Rumus Penghitungan
Kinerja: e. Jumlah penyandang DM yang

mendapatkan pelayanan
Persentase kesehatan sesuai standar
penyandang dalam kurun waktu satu tahun
DM yang Jumlah penyandang DM
= x 100 %
mendapatk berdasarkan angka prevalensi
an DM nasional di wilayah kerja
pelayanan dalam kurun waktu satu tahun
pada tahun yang sama
sesuai
Penghitungan
Kota “I” mempunyai jumlah penduduk sebesar 10.000 jiwa.

Berdasarkan prevalensi DM nasional sebesar 6,9% maka estimasi
jumlah penyandang DM di kota tersebut adalah sebesar 690 orang.
Dari laporan yang ada kasus yang sudah ditangani di FKTP sesuai
standar sebesar 50 orang, dari upaya penjaringan skrining kesehatan
sesuai standar ditemukan 300 kasus DM baru. Kasus ini dipantau
akses ke pelayanan kesehatan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota agar
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di fasilitas
kesehatan yang mampu menangani.
Dari hasil pemantauan di akhir tahun diketahui 290 kasus DM

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar, 10 orang
penyandang DM menolak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar, sehingga capaian kinerja pemerintah Kota “I” dalam
pencapaian pelayanan kesehatan penyandang DM adalah :

PUSKESMAS SRENGAT
50+290
x 100% =49%
69
0
f. Target
memberikan pelayanan tatalaksana kepada penyandang DM sesuai
standar di wilayah kerjanya adalah 100 persen.
1) Melakukan pendataan penderita DM menurut wilayah kerja
FKTP
2) Melakukan skrining faktor risiko DM untuk seluruh pasien di
FKTP
3) Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, berupa
edukasi tentang diet makanan dan aktivitas fisik, serta terapi
farmakologi

PUSKESMAS SRENGAT
4) Melakukan rujukan ke FKRTL untuk pencegahankomplikasi
5) Pelatihan teknis pelayanan kesehatan tentang DM bagi tenaga
kesehatan, termasuk pelatihan surveilans DM berbasisweb
6) Penyediaan peralatan kesehatan DM, termasukHbA1C
7) Penyediaan obatDM

1. Melakukan
pendataan
penderita DM
menurut wilayah
kerja Fasilitas
Kesehatan Tingkat
Pertama

Petugas Pendataan penderita
DM
Jumlah Petugas x
Biaya transport Transport x Jumlah
petugas/BBM kegiatan pendataan x
(1) Jumlah Puskesmas
Penderita Data Jumlah penderita
DM DM
Pendataan x Jumlah
Puskesmas
2. Melakukan skrining
penderita DM
untuk seluruh
pasien di Fasilitas
Kesehatan Tingkat
Pertama
Alat Pengadaan Glucometer Terintegrasi dengan
Kesehatan tes dan Spektofotometer pengadaan sarana
(4) dan prasarana
skrining PTM
DM DM
3. Melakukan
pelayanan
kesehatan sesuai
standar, berupa
edukasi tentang
diet makanan dan
aktivitas fisik, serta
terapi farmakologi
dan KIE pada penderita
DM

PUSKESMAS SRENGAT
DM DM
Bahan Penggandaan bahan 1 Paket x Jumlah
edukasi edukasi Puskesmas
Obat Pengadaan Obat DM (4) Terintegrasi dengan
paket pengadaan
obat Puskesmas
Alat Pengadaan Kit Posbindu Terintegrasi dengan
Kesehatan PTM (2,3,4) pengadaan sarana
dan prasarana
skrining PTM
4. Melakukan rujukan
ke FKRTL untuk
pencegahan
komplikasi
(1) Rujukan x Jumlah
Puskesmas
DM DM
5. Pelatihan teknis
pelayanan
kesehatan tentang
DM bagi tenaga
kesehatan,
termasuk pelatihan
surveilans DM

berbasis web
Materi Penggandaan materi 1 Paket penggandaan
Pelatihan pelatihan materi pelatihan X
Jumlah pelatihan
Kegiatan Paket kegiatan pelatihan 1 Paket kegiatan
Pelatihan pelatihan X Jumlah
pelatihan
Narasumber Honor dan transport (1) Jam pelatihan X
/Fasilitator jumlah
Narasumber/Fasilitat
or X Kegiatan
Pelatihan
Tenaga Transport + uang harian Fullboard:
Kesehatan paket Fullboard (1) Jumlah Tenaga
yang dilatih Transport + uang harian Kesehatan yang
dilatih X Standar
paket Fullday (1)
Biaya paket Fullboard
(transport + uang
harian)
Fullday:
Jumlah Tenaga
Kesehatanyang
dilatih X Standar
Biaya paket Fullday
(transport + uang
harian)
6. Penyediaan
peralatan
kesehatan DM
Pemeriksaan Pengadaan Alat dan 1 Paket x Jumlah
Kesehatan Reagen Pemeriksaan kasus x Jumlah
DM Kesehatan DM (2,3,4) Puskesmas
7. Penyediaan obat
DM

PUSKESMAS SRENGAT
Obat DM Pengadaan Obat DM (4) Terintegrasi dengan
paket pengadaan
obat Puskesmas
8. Pencatatan dan
Pelaporan
pelaporan
Penderita Data jumlah Penderita
DM DM
Formulir Pengadaan formulir dan 1 Paket x Jumlah
dan ATK ATK Puskesmas
9. Monitoring dan
Evaluasi
Petugas Transport + uang harian Jumlah Petugas x
(1) Transport dan uang
harian x Jumlah
kegiatan Monev DM
Instrumen Pengadaan instrumen 1 Paket Instrumen
Monev DM Monev DM Monev DM
Laporan ATK dan penggandaan 1 Paket ATK x
monev Jumlah kegiatan
monev DM
Keterangan:
di daerah setempat;
3) Permenkes Nomor 71 Tahun 2015 tentang PenanggulanganPTM
4) Standar Pelayanan Kesehatan DiabetesMelitus:
a) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Diabetes Melitus;
b) Pedoman Umum Pencegahan dan Pengendalian DM Tipe 2,
Kemenkes2016;
c) Pedoman Umum Pengendalian DM Tipe 1, Kemenkes2013;
d) Pedoman Umum Pengendalian DM Gestasional, Kemenkes2013;
e) Panduan Penatalaksanaan DM Tipe 2, PB PERKENI,2015;
f) Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 di Indonesia,
PB PERKENI 2015;
g) Manual Peralatan Pemeriksaan Gula Darah danA1C;
h) Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
KesehatanPrimer;
i) Formulariun Nasional (Fornas) dan Kompendium Alat Kesehatan
yangberlaku.
j) Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
KesehatanPrimer
1) Laporan SP2TP melalui Sistem Informasi Puskesmas(SIP)
2) Laporan surveilans PTM berbasis FKTP (PANDU) melalui portal
web PTM
3) Laporan fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan DM
kepada penderita DM sesuaistandar

PUSKESMAS SRENGAT
4) Sistim Informasi P-CareJKN
1) Dokter/DLP
2) Perawat
3) Nutrisionis
k. Referensi
PenanggulanganPTM;
standar tarif pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan
program jaminankesehatan;
Puskesmas;
SistemRujukan;
5) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran DiabetesMelitus;
6) Pedoman Umum Pencegahan dan Pengendalian DM Tipe 2,
Kemenkes2016;
7) Pedoman Umum Pengendalian DM Tipe 1, Kemenkes2013;

8) Pedoman Umum Pengendalian DM Gestasional,
Kemenkes2013;
9) Panduan Penatalaksanaan DM Tipe 2, PB PERKENI,2015;
10) Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 di
Indonesia, PB PERKENI2015;
11) Manual Peralatan Pemeriksaan Gula Darah danA1C;
12) Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
KesehatanPrimer.
10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

Setiap ODGJ berat mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat adalah:

PUSKESMAS SRENGAT
1) Pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan
kesehatan jiwa ODGJ berat (psikotik) dan mencegah
terjadinya kekambuhan dan pemasungan.
2) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat diberikan oleh
perawat dan dokter Puskesmas di wilayahkerjanya.
3) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ beratmeliputi:
a) Edukasi dan evaluasi tentang: tanda dan gejala
gangguan jiwa, kepatuhan minum obat dan informasi
lain terkait obat, mencegah tindakan pemasungan,
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah tangga dan
aktivitas bekerja sederhana,dan/atau
b) Tindakan kebersihan diri ODGJ berat
4) Dalam melakukan pelayanan promotif preventif
diperlukan penyediaan materi KIE dan Buku
Kerjasederhana.
c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

pelayanan kesehatan ODGJ berat dinilai dengan jumlah ODGJ berat
(psikotik) di wilayah kerja nya yang mendapat pelayanan kesehatan
jiwa promotif preventif sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun.
Jumlah ODGJ berat (psikotik)

Persentase di wilayah kerja kab/kota yang
ODGJ berat mendapat pelayanan kesehatan
yang = jiwa promotif preventif sesuai
mendapatkan standar dalam kurun waktu x 100 %
pelayanan satutahun
kesehatan jiwa Jumlah ODGJ berat (psikotik)
sesuai standar yang ada di wilayah kerja
kab/kota dalam kurun waktu
e. ContohPerhitungan
Di Kabupaten “J” ditemukan ODGJ berat (psikotik) dalam wilayah
kerja Puskesmas sejumlah 100 orang. ODGJ berat yang diberikan
layanan promotif dan preventif tersebut sebanyak 80 orang. Maka

PUSKESMAS SRENGAT
capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “J” dalam
memberikan pelayanan adalah 80/100 x 100% =80%.
f. Target
pelayanan kesehatan jiwa pada orang dengan gangguan jiwa berat
sesuai standar di wilayah kerja adalah 100 persen.
1) Penyediaan materi KIE Keswa, Pedoman dan Buku Kerja
KesehatanJiwa
2) Peningkatan pengetahuanSDM
3) Penyediaan form pencatatan danpelaporan
4) Pelayanan Kesehatan ODGJ Berat diPuskesmas
5) Pelaksanaan kunjungan rumah (KIE keswa dan dukungan
psikososial)

PUSKESMAS SRENGAT
h. Teknik Penghitungan Pembiayaan
LANGKAH
KEGIATAN
1. Penyediaan
materi KIE
Keswa,
Pedoman dan
Buku Kerja
Kesehatan
Jiwa
Materi KIE, Penyediaan 1 Paket x Jumlah
Pedoman dan materi KIE, Puskesmas
Buku Kerja Pedoman dan
Kesehatan pengadaan
Jiwa Buku Kerja
Kesehatan Jiwa
2. Peningkatan
pengetahuan
SDM
Penanggung Transport + Jumlah peserta x paket
jawab Program uang harian standar biaya Fullday
Keswa Dinkes, (1) (transport + uang harian)
Petugas
kesehatan dan
Kader terlatih
Materi Penggandaan 1 Paket x Jumlah kegiatan
Sosialisasi materi sosialisasi
sosialisasi
Narasumber Honor dan Honor Narasumber x
transport (1) Jumlah Narasumber x
Kegiatan sosialisasi
3. Pencatatan
dan Pelaporan
Petugas Pencatatan
dan pelaporan
ODGJ Data jumlah
ODGJ
Formulir dan Pengadaan 1 Paket x Jumlah
ATK formulir dan Puskesmas
ATK
4. Pelayanan
Kesehatan
ODGJ Berat
di Puskesmas
Petugas Pelayanan
Keswa ODGJ
Berat
Alat Pengadaan Set Terintegrasi dengan paket
kesehatan Pemeriksaan pengadaan Set Peralatan
Umum (2) Kesehatan Puskesmas
ODGJ Berat Data Jumlah
ODGJ Berat
Obat Pengadaan
Terintegrasi dengan paket
Obat Anti
pengadaan obat Puskesmas
Psikotik
5. Pelaksanaan
kunjungan
rumah (KIE
Keswa dan
dukungan
psikososial)

PUSKESMAS SRENGAT
Petugas Pelayanan
kunjungan
rumah ODGJ

PUSKESMAS SRENGAT
LANGKAH
KEGIATAN VARIABEL KOMPONEN VOLUME
Berat
Jumlah Petugas x
petugas/BBM kunjungan x Jumlah
(1) Puskesmas
Data Jumlah
ODGJ Berat
ODGJ Berat
Penggandaan Terintegrasi dengan Paket
Materi KIE
Materi KIE Penyediaan Materi KIE,
Keswa dan
Keswa dan Pedoman dan Buku Kerja
Psikososial
Psikososial Kesehatan Jiwa
Pengadaan Kit Terintegrasi dengan paket
Alat
Kesehatan pengadaan Set Peralatan
kesehatan
Masyarakat Kesehatan Puskesmas
6. Monitoring
dan evaluasi
Transport + Jumlah Petugas x
uang harian Transport dan uang harian
Petugas
(1) x Jumlah kegiatan Monev
Keswa
Pengadaan
Instrumen 1 Paket Intrumen Monev
instrument
Monev Keswa Keswa
Monev Keswa
Laporan ATK dan 1 Paket ATK x Jumlah
monev Keswa penggandaan kegiatan monev Keswa
Keterangan:
daerah setempat;
3) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.
02.02/Menkes/523/2015 tentang FormulariunNasional.
1) Laporan Monitoring dan Evaluasi dari Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota
1) Perawat
2) Dokter
3) Kader yang dilatih olehnakes
k. Referensi
PUSKESMAS SRENGAT
Panduan Praktik Klinis;

PUSKESMAS SRENGAT
3) Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Pemasungan Orang
Dengan Gangguan Jiwa(ODGJ);
4) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 279/Menkes/SK/IV/2006
tentang Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat diPuskesmas;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK
02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan
PraktikKeperawatan;
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK
02.02/Menkes/148/I/2010 tentang PraktikKeperawatan;
7) Buku Keperawatan Jiwa Masyarakat (Community Mental Health
Nursing).
11. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Tuberkulosis(TB)

Setiap orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB sesuai standar.
orang dengan TB sebagai upaya pencegahan di wilayahkerjanya.
b. Pengertian
1) Pelayanan Tuberkulosis Sesuai Standar adalah pelayanan
kesehatan diberikan kepada seluruh orang dengan TB yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di FKTP
(puskesmas dan jaringannya) dan di FKTL baik pemerintah
maupunswasta
2) Pelayanan yang diberikan sesuai Pedoman Penanggulangan TB
yang berlaku antara lain:
- Penegakan diagnosis TB dilakukan secara bakteriologis dan
klinis serta dapat didukung dengan pemeriksaan penunjang
lainnya.
- Dilakukan pemeriksaan pemantauan kemajuan pengobatan
pada akhir pengobatan intensif, bulan ke 5 dan akhir
pengobatan.

PUSKESMAS SRENGAT
- Pengobatan dengan menggunakan Obat Anti Tuberkulosis
(OAT) dengan panduan OATstandar.
3) Gejala Utama TB adalah batuk selama 2 minggu atau lebih. Batuk
dapat diikuti dengan dahak bercampur darah, batuk darah, sesak
nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, berkeringat malam hari tanpa aktifitas fisik dan badan
meriang lebih dari satubulan.
4) Kegiatan Promotif dan preventif antara lain penemuan kasus
secara dini, penemuan kasus secara aktif, pemberian KIE untuk
pencegahan penularan dengan penerapan etika batuk,
pengendalian faktor risiko dan pemberian obatpencegahan
5) Prinsip pelayanan TB adalah penemuan orang dengan TB sedini
mungkin, ditatalaksana sesuai standar sekaligus pemantauan
hingga sembuh atau “TOSS TB” (Temukan, Obati Sampai
Sembuh).

memberikan pelayanan orang dengan TB dinilai dari persentase
jumlah orang yang mendapatkan pelayanan TB sesuai standar di
Jumlah orang yang

Persentase mendapatkan pelayanan TB
Orang dengan sesuai standar dalam kurun
TB = waktu satu tahun x 100 %
mendapatkan Jumlah orang dengan TB yang
pelayanan ada di wilayah kerja pada
kurun waktu satu tahun yang
TB sesuai sama
standar
Jumlah orang dengan TB di Kabupaten “K” pada tahun 2015
sebanyak 100 orang.
Jumlah orang TB yang mendapatkan pelayanan Tuberkulosis sesuai
standar sebanyak 100 orang.

PUSKESMAS SRENGAT
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “K” dalam
memberikan pelayanan TB Paru sesuai standar pada orang TB
adalah 100/100 x 100% = 100%
f. Target
Pelayanan Tuberkulosis terhadap orang dengan TB adalah 100%,
dengan kriteria Capaian Kinerja ≥ 80% dikategorikan tercapai 100%.
1) Peningkatan Kapasitas SDMTB
2) Promosi/Penyuluhan dan Penyediaan Media KIETB
3) Pelayanan dan pemeriksaan TB dalam gedung dan luargedung
4) Rujukan kasus TB dengan penyulit termasuk TB resistan Obat
kepada fasilitas kesehatan tingkatlanjut
5) Jejaring dan kemitraan pelayananTB
6) Pemantapan mutu layanan labotatorium TB untuk
penegakan diagnosisTB
7) Pencatatan dan pelaporan TB melalui penyediaan
Formulir pencatatan danpelaporan
8) Monitoring danEvaluasi
LANGKAH
KEGIATAN
1. Peningkatan
Kapasitas SDM
TB
Materi Penggandaan materi 1 Paket penggandaan
Pelatihan pelatihan materi pelatihan x
Jumlah pelatihan
Kegiatan Paket kegiatan pelatihan 1 Paket kegiatan
Pelatihan pelatihan x Jumlah
pelatihan
Narasumber/ Honor dan transport (1) Jam pelatihan xjumlah
Fasilitator Narasumber/Fasilitator
X KegiatanPelatihan
Petugas yang Transport + uang harian Fullboard:
dilatih paket Fullboard (1) Jumlah peserta x
Transport + uang harian Standar Biaya paket
Fullboard (transport +
paket Fullday (1)
uang harian)
Fullday:
Jumlah peserta x
Standar Biaya paket
Fullday (transport +
uang harian)

PUSKESMAS SRENGAT
2. Promosi /
Penyuluhan
danPenyediaan
Media KIETB
Media KIE TB Pengadaan media KIE TB 1 Paket x Jumlah
Puskesmas
penyuluhan x Jumlah
Puskesmas
3. Pelayanan dan
pemeriksaan TB
dalam gedung
dan luar
gedung
a. Pelayanan Masyarakat Data jumlah orang

dalam gedung dan orang dengan TB
dengan TB
Petugas Petugas Laboratorium
Petugas Medis dan para
Medis Terlatih
Alat dan Pengadaan set alat dan 1 paket x jumlah
bahan bahan pelayanan TB orang dengan TB
pelayanan (mikroskop, Reagen Zn,
TB Pot dahak, kaca slide,
oil imersi, masker dan
bahan pendukung
lainnya)
LANGKAH
KEGIATAN
a. Pelayanan Masyarakat Data jumlah orang
di luar dan orang dengan TB dan terduga
gedung dengan TB TB
Petugas Pelayanan kontak
investigasi/kontk
tracing (penemuan
secara aktif)

petugas/BBM Transport x orang
(1) dengan TB/terduga TB
x Jumlah Puskesmas
Alat dan Pengadaan set alat dan Terintegrasi dengan
bahan bahan pelayanan TB paket pengadaan set
pelayanan pemeriksaan orang
TB dengan TB dalam
gedung
4. Rujukan kasus Orang Data jumlah orang
TB dengan dengan TB dengan TB penyulit/ TB
penyulit resistan Obat
termasuk TB
resistan Obat
kepada fasilitas
kesehatan
tingkat lanjut
Petugas Petugas
Medis/ParaMedis/Lainn
ya
Biaya transport Jumlah petugasx

petugas/BBM transport x jumlah
rujukanx jumlah
Puskesmas

PUSKESMAS SRENGAT
5. Pemantapan
mutu layanan
labotatorium TB
untuk
penegakan
diagnosis TB
Petugas Biaya transport Jumlah petugasx

petugas/BBM transport x jumlah
pengiriman slide
spesimen ( 1 tahun 4
kali) x jumlah
Puskesmas
Biaya pemeriksaan slide Data slide spesimen
spesimen yang dilakukan uji
mutu / cross chek
6. Jejaring Kerja
dan Kemitraan
kegiatan x Jumlah
Puskesmas
Reagen dan Rujukan 1 Paket x Jumlah
BMHP, Bahan/Spesimen Puskesmas
Bahan/Spes (3,4,5,6,7,)
imen
LANGKAH
KEGIATAN
7. Pencatatan dan -
pelaporan TB
melalui
penyediaan
Formulir
pencatatan dan
pelaporan
pelaporan
Penderita Data jumlah Penderita
TB TB
Formulir Pengadaan formulir dan 1 Paket x Jumlah
dan ATK ATK Puskesmas
6. Monitoring dan -
Evaluasi
harian x Jumlah
kegiatan Monev TB
Instrumen Pengadaan instrumen 1 Paket Intrumen
Monev TB Monev TB Monev TB
Laporan ATK dan penggandaan 1 Paket ATK x Jumlah
monev TB kegiatan monev TB
Keterangan:
3) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
364/MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan
Tuberkulosis(TB);
4) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/Menkes/305/2014 tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran TatalaksanaTuberkulosis;

PUSKESMAS SRENGAT
5) Panduan Praktik Klinik bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer, IDI, Edisi I,2013;
6) Panduan Diagnosis TB Anak dengan Sistem Scoring, Kemenkes,
IDAI,2011;
1) Register TB (TB 06 UPK) di Puskesmas danRS.
2) Register TB (TB 03 UPK) di Puskesmas danRS.
3) Register TB Kabupaten/ Kota (TB 03) di DinkesKabupaten/Kota.
4) Laporan triwulan TBPuskesmas.
5) Laporan triwulan Penemuan kasus (TB 07) di
Dinkes Kabupaten/Kota.
1) Dokter yang terlatih ProgramTB;
2) Perawat yang terlatih ProgramTB;
3) Pranata Laboratorium kesehatan yang terlatih Mikroskopis TB

dan atau Test Cepat Molekuler(TCM);
4) Bidan yang terlatih untuk menskrining gejala TBanak;
5) Bidan di Poli anak RS yang terlatih untuk melakukan skrining
gejala TBanak;
6) Petugas Program TB di Dinas KesehatanKabupaten/Kota.
k. Referensi
364/MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan
Tuberkulosis(TB).
HK.02.02/Menkes/305/2014 tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran TatalaksanaTuberkulosis.
3) Panduan Praktik Klinik bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer, IDI, Edisi I,2013.
4) Panduan Diagnosis TB Anak dengan Sistem Scoring, Kemenkes,
IDAI,2011.
12. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko TerinfeksiHIV

PUSKESMAS SRENGAT
Setiap orang berisiko terinfeksi HIV (ibu hamil, pasien TB, pasien
IMS, waria/transgender, pengguna napza, dan warga binaan
lembaga pemasyarakatan) mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar.
b. Pengertian
1). Pelayanan Kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
sesuai standar adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada ibu hamil, pasien TB, pasien infeksi menular seksual
(IMS), waria/transgender, pengguna napza, dan warga binaan
lembaga pemasyarakatan, dilakukan oleh tenaga kesehatan
sesuai kewenangannya dan diberikan di FKTP (Puskesmas dan
Jaringannya) dan FKTL baik pemerintah maupun swasta serta
di lapas/rutannarkotika.
2). Pelayanan Kesehatanmeliputi:
a) Upaya pencegahan pada orang yang memiliki risiko
terinfeksi HIV
b) Pemeriksaan HIV ditawarkan secara aktif oleh

petugas kesehatan bagi orang yang berisiko
dimulaidengan:
- pemberian informasi terkaitHIV-AIDS
- pemeriksaan HIV menggunakan tes cepat HIV dengan
menggunakan alat tes sesuai standar nasional yang telah
ditetapkan
- orang dengan hasil pemeriksaan HIV positif harus dirujuk
ke fasilitas yang mampu menangani untuk mendapatkan
pengobatan ARV dan konseling tentang HIV dan AIDS bagi
orang dengan HIV (ODHA) danpasangannya
- orang dengan infeksi menular seksual (IMS),
waria/transgender, pengguna napza, dan warga binaan
lembaga pemasyarakatan dengan hasil pemeriksaan HIV
negatif harus dilakukan pemeriksaan ulang minimal
setelah tiga (3) bulan, enam (6) bulan dan 12 bulan dari
pemeriksaan yangpertama.

PUSKESMAS SRENGAT
memberikan pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi
HIV dinilai dari persentase orang berisiko terinfeksi HIV yang
datang ke fasyankes dan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
d. Rumus PenghitunganKinerja
Jumlah orang berisiko terinfeksi

Persentase orang HIV yang mendapatkan
berisiko pemeriksaan HIV sesuai standar di
terinfeksi HIV fasyankes dalam kurun waktu satu
mendapatkan = tahun x 100 %
pemeriksaan Jumlah orang berisiko terinfeksi
HIV sesuai HIV yang ada di satu wilayah kerja
standar pada kurun waktu satu tahun yang
sama
Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV di Kabupaten “L” pada tahun
2015 ditetapkan sebanyak 100 orang.
Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang mendapatkan

pemeriksaan HIV sesuai standar sebanyak 90orang.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “L” dalam
memberikan pemeriksaan HIV sesuai standar pada orang berisiko
terinfeksi HIV adalah 90/100 x 100% =90%
f. Langkah-langkahKegiatan
1) Pemetaan kelompoksasaran
2) PenyiapanSDM
3) Promosi/penyuluhan
4) Jejaring kerja dankemitraan
5) Sosialisasi
6) PemeriksaanHIV
7) Rujukan kasus HIV untuk mendapatkan pengobatanARV
g. Target
PUSKESMAS SRENGAT
pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HIV adalah
100%.
LANGKAH
KEGIATAN
2. Pemetaan
kelompok
sasaran
Petugas Pemetaan kelompok
sasaran
Jumlah Petugas x
petugas/BBM kegiatan pemetaan x
(1) Jumlah Puskesmas
Kelompok Data jumlah kelompok
sasaran sasaran
pemetaan x Jumlah
Puskesmas
3. Penyiapan
SDM
pelatihan pelatihan
Kegiatan Paket kegiatan pelatihan 1 Paket x Jumlah
Pelatihan pelatihan
Narasumber/Fas Honor dan transport (1) Jam pelatihan x jumlah

ilitator Narasumber/Fasilitator x
Kegiatan Pelatihan
Petugas yang Transport + uang harian Fullboard:
dilatih paket Fullboard (1) Jumlah Petugas yang
Transport + uang harian dilatih x Standar Biaya
paket Fullboard (transport
paket Fullday( 1)
+ uang harian)
Fullday:
Jumlah Petugas yang
dilatih x Standar Biaya
paket Fullday (transport +
uang harian)
4. Promosi dan
Penyuluhan
Media KIE Pengadaan media KIE 1 Paket x Jumlah
Puskesmas
petugas/BBM(1) Transport x Jumlah
penyuluhan x Jumlah
Puskesmas
5. Jejaring
Kerja dan
Kemitraan
(1) kegiatan x Jumlah
Puskesmas
Reagen dan Rujukan Bahan/Spesimen 1 Paket x Jumlah
BMHP, (3,4,5,6,7,8) Puskesmas
Bahan/Spesimen
6. Sosialisasi

PUSKESMAS SRENGAT
Penanggung Transport + uang harian Jumlah peserta x paket
jawab Program (1) standar biaya Fullday
HIV Dinkes, (transport + uang harian)
Petugas
kesehatan
Materi Sosialisasi Penggandaan materi 1 Paket x Jumlah
sosialisasi kegiatan sosialisasi
Narasumber Honor dan transport (1) Honor Narasumber dan
transport x Jumlah
Narasumber x Kegiatan
sosialisasi
7. Pemeriksaan
HIV
a. Pelayanan ibu hamil, pasien Data jumlah ibu hamil,
dalam TB, pasien pasien TB, pasien infeksi
gedung infeksi menular menular seksual (IMS),
seksual (IMS), waria/transgender,
waria/transgend pengguna napza, dan
er, pengguna warga binaan lembaga
napza, dan warga pemasyarakatan
binaan lembaga
pemasyarakatan
Petugas Petugas Laboratorium 1 paket x jumlah ibu
Petugas Medis dan para hamil, pasien TB, pasien
Medis Terlatih infeksi menular seksual
(IMS), waria/transgender,
pengguna napza, dan
warga binaan lembaga
pemasyarakatan
(disesuaikan situasi
epidemic setempat)
Alat Kesehatan Pengadaan paket tes cepat 1 paket x jumlah ibu
LANGKAH
KEGIATAN
HIV hamil, pasien TB, pasien
infeksi menular seksual
(IMS), waria/transgender,
pengguna napza, dan
pemasyarakatan
epidemic setempat)
b. Pelayanan waria/transgend Data jumlah
luar gedung er, pengguna waria/transgender,
napza, dan warga pengguna napza, dan
binaan lembaga warga binaan lembaga
pemasyarakatan pemasyarakatan
Petugas Petugas Laboratorium 1 paket x jumlah
Petugas Medis dan para waria/transgender,
Medis Terlatih pengguna napza, dan
pemasyarakatan
epidemic setempat)
Alat Kesehatan Pengadaan paket tes cepat 1 paket x jumlah
HIV waria/transgender,
pengguna napza, dan
pemasyarakatan
epidemic setempat)

PUSKESMAS SRENGAT
8. Rujukan Orang dengan ODHA ibu hamil, ODHA
kasus HIV HIV/ODHA dengan TB, ODHA dengan
untuk infeksi menular seksual
(IMS), ODHA yang
mendapatka
waria/transgender, ODHA
n yang pengguna napza, dan
pengobatan ODHA yang warga binaan
ARV lembaga pemasyarakatan
Petugas Petugas Jumlah petugasx

Medis/ParaMedis/Lainnya transport x jumlah
Biaya transport rujukanx jumlah
petugas/BBM Puskesmas
9. Pencatatan
dan
Pelaporan
Petugas -
Formulir Pengadaan ATK dan 1 Paket Pengadaan ATK
pencatatan dan Fotokopi dan Fotokopi
pelaporan HIV
Sistem Paket perangkat lunak dan 1 Paket sistem informasi
Informasi perangkat keras jaringan
internet
10. Monitor
ing dan
Evaluasi
Petugas Transport + uang harian Jumlah Petugas x
(1) Transport dan uang
harian x Jumlah
kegiatan Monev HIV
Daftar Tilik Pengadaan Daftar Tilik 1 Paket Daftar Tilik
Monev HIV & Monev HIV & IMS Monev HIV & IMS
IMS
Umpan Balik Laporan dalam bentuk 1 Paket Laporan dalam
LANGKAH
KEGIATAN
hasil Monev elektronik dan laporan bentuk elektronik dan
tertulis laporan tertulis
Keterangan:
di daerah setempat;
3) Permenkes No 21 tahun 2013 tentang Penanggulangan HIV danAIDS;
4) Permenkes No 74 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Konseling dan Tes HIV;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 87 Tahun
2014 Tentang Pedoman PengobatanAntiretroviral;
6) Permenkes No. 15 Tahun 2015 tentang Pelayanan Laboratorium
Pemeriksaan HIV dan InfeksiOportunistik;
7) Permenkes No 51 tahun 2013 tentang Pedoman Program
Pencegahan HIV dari Ibu keAnak;

1) Register SIHA difasyakes

PUSKESMAS SRENGAT
2) Laporan triwulan SIHA di DinkesKabupaten/Kota
3) Estimasi sasaran kelompokberisiko.
j. Sumber Daya Manusia
1) Dokter Spesialis sesuaikewenangannya
2) Dokter/Dokter gigi di FKTP, FKTL dan lapas/rutan yang
terlatih HIV-AIDS;
3) Tenaga kesehatan di FKTP, FKTL dan lapas/rutan yang
terlatih HIV-AIDS atau KonselorHIV;
4) Pranata Laboratorium Kesehatan di Puskesmas dan RSUD
yang terlatih PemeriksaanHIV-AIDS;
5) Petugas pencatatan dan pelaporan/Perekam Medis yang
terlatih di bidang pencatatan dan pelaporan HIV AIDS
danPIMS;
6) Pengelola Program P2 HIV-AIDS dan PIMS diKabupaten/Kota
k. Referensi
1) Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
Penanggulangan HIV danAIDS;
3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Konseling dan TesHIV;
4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 87 Tahun 2014 Tentang
Pedoman PengobatanAntiretroviral;
Pelayanan Laboratorium Pemeriksaan HIV dan Infeksi
Oportunistik;
Pedoman Program Pencegahan HIV dari Ibu keAnak;
7) Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2012 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
1999 tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Warga
BinaanPemasyarakatan;
8) Peraturan Bersama Ketua Mahkamah Agung, Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia, Menteri Kesehatan, Menteri Sosial,
Jaksa Agung, Kepala Kepolisian Negara, Kepala Badan
Narkotika Nasional Nomor 01/Pb/Ma/III/2014, Nomor 03
Tahun 2014, Nomor 11/Tahun 2014 Nomor 03 Tahun 2014,
Nomor Per-005/A/Ja/03/2014, Nomor 1 Tahun 2014, Nomor

PUSKESMAS SRENGAT
Perber/01/III/2014/Bnn tentang Penanganan Pecandu
Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika ke Dalam
LembagaRehabilitasi;
9) Pedoman Surveilans Sentinel HIV.

PUSKESMAS SRENGAT

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) INOVATIF
13. Pelayanan Kesehatan SABERLONTAR

Setiap Orang Sakit atau yang mengalami gangguan kesehatan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan Wong Loro terlantar adalah:
1) Pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan

kesehatan Orang Sakit Terlantar.
2) Pelayanan kesehatan Orang Sakit Terlantar diberikan oleh
perawat dan dokter Puskesmas di wilayah kerjanya.
3) Pelayanan kesehatan Orang Sakit Terlantar meliputi:
a) Edukasi dan evaluasi tentang : penyebab dan akibat
dari kasus orang sakit terlantar, kepatuhan minum obat
dan informasi lain terkait obat, mencegah tindakan
pemasungan, kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan
rumah tangga dan aktivitas bekerja sederhana,dan/atau
b) Tindakan kebersihan diri Orang Sakit Terlantar.
c) Perawatan dan dukungan lintas program dan lintas
sektor terhadap masalah kesehatannya.
4) Dalam melakukan pelayanan promotif preventif

diperlukan penyediaan materi KIE dan Buku Kerja
sederhana.
c. Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja TIM SABERLONTAR dinilai dengan indikator

program pengobatan TB, program jiwa, PTM, dan Lansia di wilayah
kerja nya yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar dalam
kurun waktu satu tahun.

PUSKESMAS SRENGAT
d. Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah SABERLONTAR
Persentase di wilayah kerja kec srengat yang
SABERLONTAR mendapat pelayanan kesehatan
yang = sesuai standar dalam kurun
mendapatkan waktu satu tahun x 100 %
pelayanan
kesehatan Jumlah SABERLONTAR yang
sesuai standar ada di wilayah kerja kec
srengat dalam kurun waktu
e. Contoh Perhitungan
Di Kecamatan Srengat ditemukan SABERLONTAR dalam wilayah
kerja Puskesmas sejumlah 10 orang. SABERLONTAR yang diberikan
layanan promotif dan preventif tersebut sebanyak 10 orang. Maka
capaian kinerja Puskesmas Srengat dalam memberikan pelayanan
adalah 10/10 x 100% =100%.
f. Target
Capaian kinerja Puskesmas Srengat dalam pelayanan
SABERLONTAR sesuai standar di wilayah kerja adalah 100 persen.
g. Langkah-langkah Kegiatan
1) Pendataan melalui laporan langsung dari masyarakat maupun
dari survei
2) Analisa Data
3) Membuat Rencana Kegiatan
4) Melaksanakan Kegiatan
5) Pencatatan dan Pelaporan
6) Monitoring dan evaluasi

PUSKESMAS SRENGAT
h. Teknik Penghitungan Pembiayaan
LANGKAH
KEGIATAN
1. Pendataan Pelaporan, Format 1 Paket x Jumlah Desa
melalui survei Laporan,
laporan Format Survei
langsung dari
masyarakat
melalui
laporan
langsung dari
masyarakat
dan survei.
2. Analisa Data Data Rekapan Data Rekap Data Laporan x Jumlah
Desa
3. Membuat Rekap Data Rekapan Data Terintegrasi dengan mini

rencana lokakarya lintas sektor/lintas
kegiatan program
4. Melaksanakan Rencana Format Rencana Terintegrasi dengan kegiatan
Kegiatan Kegiatan Kegiatan program, lintas program
5. Pencatatan Data, kegiatan Register Kegiatan Terintegrasi dengan paket

dan pengadaan BOP
Pelaporan
6. Monitoring dan Hasil Laporan Terintegrasi dengankegiatan

Evaluasi Kegiatan kegiatan mini lokakarya bulanan dan
tribulanan

PUSKESMAS SRENGAT
Keterangan:
daerah setempat;
75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02.02/Menkes/523/2015
tentang Formulariun Nasional.

1) Laporan Monitoring dan Evaluasi dari Dinas Kesehatan
1) Perawat
2) Bidan
3) Gizi
4) Sanitarian
5) Dokter
6) Lintas Sektor terkait
7) Kader yang dilatih oleh nakes
k. Referensi
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomo 39 Tahun 2016 Tentang IKS
4) SK Kepala Dinas Kesehatan No 2017 tentang PKP
5) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 279/Menkes/SK/IV/2006
Masyarakat di Puskesmas;

PUSKESMAS SRENGAT
14. Pelayanan Go To Care
1) Pernyataan Standar
Setiap Orang beresiko HIV atau yang mengalami gangguan kesehatan

mendapatkan pelayanan kesehatan di tempat.
2) Pengertian
Pelayanan kesehatan Go To Care adalah:
1. Pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan

kesehatan Orang dengan resiko HIV.
2. Pelayanan kesehatan Go To Care diberikan oleh perawat dan
dokter Puskesmas di tempat (mobile).
3. Pelayanan kesehatan Go To Care meliputi:
a) Edukasi tentang layanan klinik VCT dan informasi tentang
virus HIV.
b) Konseling dan Informasi HIV AIDS
c) Testing dan Pemberian informasi status/ hasil tes
d) Rujukan PDP
e) Screening TB pada pasien dengan HIV atau screening HIV pada
pasien dengan suspect TB/TB.
3) Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Go To Care dinilai dengan indikator Jumlah orang
yang dilayani dan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar
(waktu).
4) Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah Go To Care
Persentase Go di wilayah kerja kec srengat
To Care yang yang mendapat pelayanan
mendapatkan = sesuai standar dalam kurun
pelayanan waktu satu tahun x 100 %
kesehatan
sesuai standar Jumlah Go To Care yang ada
di wilayah kerja kec srengat
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.

PUSKESMAS SRENGAT
5) Contoh Perhitungan
Di Kecamatan Srengat dilayani kegiatan Go To Care dalam wilayah
kerja Puskesmas sejumlah 2 titik. Go To Care yang diberikan
layanan promotif dan preventif tersebut sebanyak 2 titik. Maka
capaian kinerja Puskesmas Srengat dalam memberikan pelayanan
Go To Care adalah 2/2 x 100% =100%.
6) Target
Capaian kinerja Puskesmas Srengat dalam pelayanan Go To Care
7) Langkah-langkah Kegiatan
1) Pendataan melalui survei
2) Analisa Data
3) Membuat Rencana Kegiatan
4) Melaksanakan Kegiatan
5) Pencatatan dan Pelaporan
6) Monitoring dan evaluasi

PUSKESMAS SRENGAT
8) Teknik Penghitungan Pembiayaan
LANGKAH
KEGIATAN
1. Pendataan Pelaporan, Format 2 Paket x Jumlah Desa
melalui survei Laporan,
survei. Format Survei

Desa
3. Membuat Rekap Data Rekapan Data Terintegragi dengan mini

Rencana lokakarya lintas sektor/lintas
Kegiatan program
Kegiatan Kegiatan Kegiatan program, lintas program
5. Pencatatan Data, kegiatan Register Kegiatan Terintegrasi dengan paket

dan pengadaan BOP
Pelaporan

Evaluasi Kegiatan kegiatan mini lokakarya bulanan dan
tribulanan

PUSKESMAS SRENGAT
Keterangan:
7) Pengadaan Set Peralatan Kesehatan mengacu pada
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formulariun
Nasional.
9) Monitoring danEvaluasi
1) Laporan Monitoring dan Evaluasi dari Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
10) Sumber Daya Manusia
1) Perawat dan Konselor
2) Dokter
3) Petugas Laboratorium
11) Referensi
1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

tentang Panduan Praktik Klinis;

Tentang IKS
4) SK Kepala Dinas Kesehatan No 2017 tentang PKP

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
279/Menkes/SK/IV/2006 tentang Pedoman
penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

74 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan
Konseling Dan Tes HIV

PUSKESMAS SRENGAT
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
I. PUSKESMAS SECARA KESELURUHAN

I.1. Visite Rate
Judul : Visite Rate
Dimensi Mutu : Keterjangkauan pelayanan
Tujuan : Tergambarnya kemampuan
Puskesmas dalam memberikan
pelayanan rawat jalan
Definisi Operasional : Kunjungan rata-rata penduduk ke
Puskesmas / dan wilayahnya
selama 1 tahun
Frekuensi : 6 (enam) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis : 6 (enam) bulan
Numerator : Jumlah kunjungan baru dan lama
Denominator : Jumlah penduduk dalam tahun
yang sama
Sumber data : Rekam medis di BP, KIA, UGD,
Pustu dan Polindes
Standar/Target : 15 %
Penanggung : Penanggungjawab Bidang UKP
jawabpengumpul data
I.2. CONTACT RATE
Judul : Contact Rate
Dimensi Mutu : Keterjangkauan pelayanan
Puskesmas dalam memberikan
pelayanan rawat jalan
Definisi Operasional : Kunjungan pasien baru ke
Puskesmas selama 1 tahun
FrekuensiPengumpulan : 6 (enam) bulan
Data
Numerator : Jumlah kunjungan baru
Denominator : Jumlah penduduk dalam tahun
yang sama
Sumber data : Rekam medis di BP, KIA, UGD,
Pustu dan Polindes

PUSKESMAS SRENGAT
Standar/Target : 1,5 %
jawabpengumpul data

PUSKESMAS SRENGAT
II. PELAYANAN GAWAT DARURAT
II.1. Kemampuan
menangani life saving
Judul : Kemampuan menangani life saving
Dimensi Mutu : Keselamatan
Puskesmas dalam
memberikanpelayanan gawat
darurat
Definisi Operasional : Life saving adalah upaya
penyelamatan jiwa manusia
denganurutan Airway, Breath,
Circulation
FrekuensiPengumpulan : 1 (satu) bulan
Data
Numerator : Jumlah kumulatif pasien yang
mendapat pertolongan life savingdi
gawat darurat
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang
datang ke gawat darurat yang
membutuhkan pelayanan life
saving
Sumber data : Rekam medis di gawat darurat
Penanggung : Penganggungjawab Unit Gawat
jawabpengumpul data Darurat
II.2. Pasien yang
tertangani di UGD
Judul : Pasien yang tertangani di UGD
Tujuan : Tertanganinya semua pasien yang
masuk ke UGD
Definisi Operasional : Prosentase pasien yang dapat
ditangani di UGD oleh tenaga
medik yang tersedia
Data
Numerator : Jumlah kumulatif pasien yang
ditangani di UGD
Denominator : Jumlah pasien yang datang ke UGD
untuk memperoleh pelayanan

PUSKESMAS SRENGAT
Sumber data : Laporan bulanan
Standar/Target : 100%

PUSKESMAS SRENGAT
II.3. Waktu tanggap
pelayanan Gawat Darurat
Judul : Waktu tanggap pelayanan Gawat
Darurat
Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektivitas
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang
cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat
darurat
Definisi Operasional : Kecepatan pelayanan perawat atau
dokter di Gawat Darurat adalah
sejak pasienitu datang sampai
mendapat pelayanan
Data
Numerator : Jumlah kumulatif waktu yang
diperlukan sejak kedatangan
semuapasien yang disampling
secara acak sampai dilayani
perawat/dokter
disampling (minimal n = 30)
Sumber data : Sampel
Standar/Target : ≤ 5 menit terlayani setelah pasien
datang
II.4. Jam buka pelayanan gawat darurat
Judul : Jam buka pelayanan gawat darurat

Dimensi Mutu : Keterjangkauan
Tujuan : Tersedianya pelayanan gawat
darurat 24 jam
Definisi Operasional : Jam buka 24 jam adalah gawat
darurat selalu siap
memberikanpelayanan selama 24
jam penuh
Data
Numerator : Jumlah kumulatif jam buka gawat
darurat dalam 1 (satu) bulan
Denominator : Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan

PUSKESMAS SRENGAT
Sumber data : Laporan bulanan
Standar/Target : 24 jam

PUSKESMAS SRENGAT
II.5. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat
Advanced Trauma Life Support/Basic Trauma
Life Support/Advanced Cardiac Life
Support/Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang
masih berlaku
Judul : Pemberi pelayanan
kegawatdaruratan bersertifikat
Advanced Trauma Life
Support/Basic Trauma Life
Support/Advanced Cardiac Life
Support/Penanggulangan Penderita
Gawat Darurat yang masih berlaku
Dimensi Mutu : Kompetensi teknis
Tujuan : Tersedianya pelayanan gawat
darurat oleh tenaga kompeten
dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi Operasional : Tenaga kompeten pada gawat
darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan
Advanced Trauma Life
Gawat Darurat
Data
Numerator : Jumlah tenaga yang
bersertifikat Advanced Trauma
Life
Gawat Darurat
Denominator : Jumlah tenaga yang memberikan
pelayanan kegawatdaruratan
Sumber data : Kepegawaian
Penanggung : Kepala Bidang Pelayanan UKP
jawabpengumpul data
II.6. Kepuasan pelanggan
Judul : Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu : Kenyamanan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan

PUSKESMAS SRENGAT
gawat darurat yang
mampumemberikan kepuasan
pelanggan

PUSKESMAS SRENGAT
Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan
tentang persepsi pelanggan
terhadappelayanan yang diberikan
Data
Numerator : Jumlah kumulatif rata-rata
penilaian kepuasan pasien gawat
daruratyang disurvei
Denominator : Jumlah seluruh pasien gawat
darurat yang disurvei (minimal n =
30)
Sumber data : Survei
Standar/Target : ≥ 75%
II.7. Kematian pasien ≤ 24 jam
Judul : Kematian pasien ≤ 24 jam
Dimensi Mutu : Efektivitas dan keselamatan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan
yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat
darurat
Definisi Operasional : Kematian pasien ≤ 24 jam adalah
kematian yang terjadi dalam
periode ≤ 24 jam sejak pasien
dating
Data
Numerator : Jumlah pasien yang meninggal
dalam periode ≤ 24 jam sejak
pasien dating
ditangani di gawat darurat
Sumber data : Rekam medis
Standar/ : ≤ 2 ‰ (perseribu)
Target
Penanggung jawab : Penganggungjawab Unit Gawat
pengumpul data Darurat
III. PELAYANAN RAWAT JALAN
III.1. Dokter pemberi pelayanan di poli umum

PUSKESMAS SRENGAT
Judul : Dokter pemberi pelayanan di
poliklinik umum
Tujuan : Tersedianya pelayanan poli oleh
tenaga dokter yang kompeten
Definisi Operasional : Poli umum adalah poli pelayanan
rawat jalan di Puskesmas yang
dilayani oleh Dokter Umum
Data
Numerator : Jumlah hari buka poli umum
yang dilayani oleh Dokter Umum
dalam 1 (satu) bulan
Denominator : Jumlah seluruh hari buka poli
umum dalam 1 (satu) bulan
Sumber data : Register rawat jalan poli umum
Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Jalan
jawabpengumpul data
III.2. Dokter gigi pemberi pelayanan di poli gigi
Judul : Dokter gigi pemberi pelayanan di

poli gigi
Tujuan : Tersedianya pelayanan poli oleh
tenaga dokter yang kompeten
Definisi Operasional : Poli gigi adalah poli pelayanan
rawat jalan di Puskesmas yang
dilayani oleh Dokter Gigi
Data
Numerator : Jumlah hari buka poli gigi yang
dilayani oleh Dokter Gigi dalam 1
(satu) bulan
Denominator : Jumlah seluruh hari buka poli gigi
Sumber data : Register rawat jalan poli gigi
jawabpengumpul data

PUSKESMAS SRENGAT
III.3. Ketersediaan pelayanan
Judul : Ketersediaan pelayanan
Dimensi Mutu : Akses
Tujuan : Tersedianya jenis pelayanan rawat
jalan di Puskesmas
Definisi Operasional : Pelayanan rawat jalan adalah
pelayanan rawat jalan yang
dilaksanakan oleh Puskesmas
Data
Numerator : Jenis-jenis pelayanan rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Denominator : Tidak ada
Sumber data : Register Poli rawat jalan
Standar/Target : Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA,
Fisioterapi, Laboratorium, Klinik
Sanitasi, Klinik Reproduksi, Pojok
Gizi
Penanggung jawab : Penanggungjawab Unit Rawat Jalan
pengumpul data
III.4. Jam buka pelayanan sesuai ketentuan
Judul : Jam buka pelayanan sesuai

ketentuan
Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat jalan
spesialistik pada hari kerja
Definisi Operasional : Jam buka pelayanan rawat jalan
sesuai ketentuan:
1. Senin-Kamis: jam 07.30-12.00
2. Jumat-Sabtu : jam 07.30-11.00
Data
Numerator : Jumlah hari pelayanan rawat jalan
yang buka sesuai ketentuan dalam
1 (satu) bulan
Denominator : Jumlah seluruh hari pelayanan
rawat jalan dalam 1 (satu) bulan
Sumber data : Register rawat jalan

PUSKESMAS SRENGAT
pengumpul data
III.5. Waktu tunggu di rawat jalan
Judul : Waktu tunggu di rawat jalan

Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat
jalan pada hari kerjadi
Puskesmas yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien

PUSKESMAS SRENGAT
Definisi Operasional : Waktu tunggu adalah waktu
yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh
tenaga medik yang tersedia di poli
Data
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu
pasien rawat jalan yang disurvei
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang disurvei
Sumber data : Register rawat jalan
Standar/Target :
Umm ≤ 30 menit
Gigi ≤ 45 menit
KIA/KB ≤ 45 menit
Imunisasi ≤ 30 menit
pengumpul data
III.6. Kepuasan pelanggan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan rawat
jalan yang mampu
memberikankepuasan pelanggan
Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan
tentang persepsi pelanggan
terhadappelayanan yang diberikan
Data
Numerator : Jumlah kumulatif rerata penilaian
kepuasan pasien rawat jalan
yangdisurvei
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang disurvei (minimal n = 30)
Standar/Target : ≥ 75 %
jawabpengumpul data

PUSKESMAS SRENGAT
IV. PELAYANAN RAWAT INAP
IV.1. Pemberi pelayanan di rawat inap
Judul : Pemberi pelayanan di rawat inap
Tujuan : Tersedianya pelayanan di rawat
inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional : Pemberi pelayanan rawat inap
adalah Dokter, Perawat, Bidan yang
kompeten (minimal pendidikan D3)
Frekuensi : 6 (enam) bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah tenaga Dokter, Perawat,
Bidan, yang memberi pelayanan di
ruang rawat inap yang sesuai
dengan ketentuan
Denominator : Jumlah seluruh tenaga Dokter dan
Perawat yang bertugas di ruang
rawat inap
Penanggung : Penanggungjawab Unit Rawat Inap
jawabpengumpul data
IV.2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Judul : Dokter penanggung jawab pasien

rawat inap
Dimensi Mutu : Kompetensi teknis dan
kesinambungan pelayanan
Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat
inap yang terkoordinasi untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan
Definisi Operasional : Penanggung jawab pasien rawat
inap adalah Dokter yang
mengkoordinasikan kegiatan
pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Data
Numerator : Jumlah pasien dalam 1 (satu)
bulan yang mempunyai Dokter
sebagai penanggung jawab

PUSKESMAS SRENGAT
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap
Penanggung jawab : Penanggungjawab Unit Rawat Inap
pengumpul data
IV.3. Ketersediaan pelayanan rawat inap
Judul : Ketersediaan pelayanan rawat inap

Tujuan : Tersedianya jenis pelayanan rawat
inap yang minimal harus ada di
Puskesmas
Definisi Operasional : Pelayanan rawat inap adalah
pelayanan yang diberikan kepada
pasien tirah baring di Puskemas
FrekuensiPengumpulan : 3 (tiga) bulan
Data
Numerator : Jenis-jenis pelayanan rawat inap
yang ada minimal penyakit umum
dan kebidanan
Sumber data : Register rawat inap
jawabpengumpul data
IV.4. Jam visite Dokter
Judul : Jam visite Dokter

Dimensi Mutu : Akses dan kesinambungan
pelayanan
Tujuan : Tergambarnya kepedulian tenaga
medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi Operasional : Visite Dokter adalah kunjungan
setiap hari kerja sesuai dengan
ketentuan waktu kepada setiap
pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, yang dilakukan antara
jam 08.00-12.00
Data

PUSKESMAS SRENGAT
Numerator : Jumlah visite Dokter antara jam
08.00-12.00 yang disurvei
Denominator : Jumlah pelaksanaan visite Dokter
yang disurvei
jawabpengumpul data
IV.5. Kejadian infeksi nosokomial

Judul : Kejadian infeksi nosocomial
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Mengetahui hasil pengendalian
infeksi nosokomial di
Puskesmas
Definisi Operasional : Infeksi nosokomial adalah infeksi
yang dialami oleh pasien yang
diperoleh selama dirawat di
Puskesmas yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis dan
infeksi luka operasi
Data
Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang
terkena infeksi nosokomial dalam 1
(satu) bulan
Denominator : Jumlah pasien rawat inap dalam 1
(satu) bulan
Sumber data : Survei dan laporan infeksi
nosocomial
Standar/Target : ≤ 1,5 %
pengumpul data
IV.6. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
Judul : Tidak adanya kejadian

pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
Tujuan : Tergambarnya pelayanan

PUSKESMAS SRENGAT
keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi Operasional : Kejadian pasien jatuh adalah
kejadian pasien yang jatuh selama
dirawat baik akibat jatuh dari
tempat tidur, di kamar mandi dan
sebagainya yang berakibat
kecacatan/kematian
Data

PUSKESMAS SRENGAT
Numerator : Jumlah pasien dirawat dalam
bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh dan berakibat
kecacatan/kematian
Denominator : Jumlah pasien rawat inap dalam
bulan tersebut
Sumber data : Rekam medis dan laporan
keselamatan pasien
jawabpengumpul data
IV.7. Kematian pasien > 48 jam
Judul : Kematian pasien > 48 jam

Tujuan : Tergambarnya pelayanan pasien
rawat inap di Puskesmas yang
aman dan efektif
Definisi Operasional : Kematian pasien > 48 jam adalah
kematian yang terjadi sesudah
periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk Puskesmas
Data
Numerator : Jumlah kejadian kematian pasien
rawat inap > 48 jam dalam 1
(satu) bulan
Standar/Target : ≤ 0,24 %
pengumpul data
IV.8. Kejadian pulang paksa
Judul : Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu : Efektivitas dan kesinambungan
pelayanan
Tujuan : Tergambarnya penilaian pasien

PUSKESMAS SRENGAT
terhadap efektivitas pelayanan
Puskesmas
Definisi Operasional : Pulang paksa adalah pulang atas
permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh
pulang oleh Dokter
Data
Numerator : Jumlah pasien pulang paksa dalam
1 (satu) bulan
dirawat dalam 1 (satu) bulan
Standar/Target : ≤5%
jawabpengumpul data
IV.9. Kepuasan pelanggan

Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan
terhadap mutu pelayanan rawat
inap
Definisi Operasional : Kepuasan pelanggan adalah
pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap
Data
Numerator : Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei
disurvei (minimal n = 30)
jawabpengumpul data
IV.10. BOR
Judul : Bed Occupation Rate (Angka
Penggunaan Tempat Tidur)

PUSKESMAS SRENGAT
Dimensi Mutu : Efisiensi penggunaan tempat tidur
Tujuan : Tergambarnya cakupan dan
efisiensi penggunaan tempat tidur
di Puskesmas
Definisi Operasional : Prosentase tempat tidur yang
terpakai dan merupakan indikator
cakupan dan efisiensi penggunaan
tempat tidur
Data
Numerator : Jumlah hari perawatan dalam satu
tahun dikali 100
Denominator : Jumlah tempat tidur dikali jumlah
hari dalam satu tahun
Sumber data : Register Rawat Inap
jawabpengumpul data
IV.11. ALOS
Judul : Average Length of Stay (Angka rata-
rata lamanya seorang pasien
dirawat)
Dimensi Mutu : Efisiensi penggunaan tempat tidur
Tujuan : Tergambarnya efisiensi penggunaan
tempat tidur di Puskesmas
Definisi Operasional : Rata-rata jumlah lama hari dirawat

pasien
Data

Numerator : Jumlah hari perawatan pasien
Rawat Inap (hidup dan mati)
Denominator : Jumlah pasien Rawat Inap yang
keluar (hidup dan mati)
Sumber data : Register Rawat Inap
Standar/Target : 3 hari

PUSKESMAS SRENGAT
jawabpengumpul data
V. PELAYANAN PERSALINAN
V.1. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Judul : Kejadian kematian ibu karena

persalinan
Tujuan : Mengetahui mutu pelayanan
Puskesmas terhadappelayanan
kasus persalinan
Definisi Operasional : Kematian ibu melahirkan yang
disebabkan karena perdarahan,
eklamsia dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan
yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Eklamsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua yang
merupakan kumpulan dari dua dan
tiga tanda, yaitu:
1) Tekanan darah sistolik > 160
mmHg dan diastolik > 110 mmHg;
2) Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+
pada pemeriksaan kualitatif;
3) Oedem tungkai.
Eklamsia adalah tanda pre-
eklamsia yang disertai dengan
kejang dan/atau penurunan
kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis
yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang
tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong.
Frekuensi Pengumpulan : 1 (satu) bulan
Data

Numerator : Jumlah kematian pasien
persalinan karena perdarahan,
eklamsia atau sepsis (masing-
masing penyebab)

PUSKESMAS SRENGAT
Denominator : Jumlah pasien persalinan dengan
perdarahan, eklamsia dan sepsis
Standar/Target : Perdarahan ≤ 1 %, Eklamsia ≤ 30
%, Sepsis ≤ 0,2 %
Penanggung : Penanggungjawab PONED
jawabpengumpul data
V. 2. Pemberi pelayanan persalinan normal
Judul : Pemberi pelayanan persalinan
normal
Tujuan : Tersedianya pelayanan
persalinan normal oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Operasional : Pemberi pelayanan persalinan
normal adalah Dokter Umum
terlatih (asuhan persalinan
normal) dan Bidan terlatih (asuhan
persalinan normal)
Data
Numerator : Jumlah tenaga Dokter Umum
terlatih (asuhan persalinan normal)
dan Bidan terlatih (asuhan
persalinan normal)yang
memberikan pertolongan
persalinan normal
Denominator : Jumlah seluruh tenaga yang
memberi pertolongan persalinan
normal
jawabpengumpul data
V.3. Pemberi persalinan dengan penyulit oleh Tim

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED)
Judul : Pemberi persalinan dengan penyulit

oleh Tim Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergency Dasar (PONED)

PUSKESMAS SRENGAT
Tujuan : Tersedianya pelayanan persalinan
dengan penyulit oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional : Pemberi pelayanan persalinan
dengan penyulit adalah Tim
Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Dasar (PONED) yang
terdiri dari Dokter Umum, Bidan
dan Perawat yang terlatih
Data
Numerator : Tersedianya Tim Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergency
Dasar (PONED) terdiri dari
Dokter Umum, Bidan dan Perawat
terlatih
Sumber data : Kepegawaian dan Rekam medis
Standar/Target : 100 % oleh Tim Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergency
Dasar (PONED) yang terlatih
jawabpengumpul data
V.4. Kemampuan menangani Berat Badan Lahir Rendah

(BBLR) 1500 gr-2500 gr
Judul : Kemampuan menangani Berat

Badan Lahir Rendah (BBLR)
1500 gr-2500 gr
Dimensi Mutu : Efektivitas dan keselamatan
Puskesmas dalam menangani
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Definisi Operasional : Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
adalah bayi yang lahir dengan berat
badan 1500 gr-2500 gr
Data
Numerator : Jumlah bayi dengan Berat
Badan Lahir Rendah (BBLR)

PUSKESMAS SRENGAT
1500 gr-2500 gr yang berhasil
ditangani
Denominator : Jumlah seluruh bayi dengan Berat
Badan Lahir Rendah (BBLR) 1500
gr-2500 gr yang ditangani
Sumber data : Rekam medis, register kamar
bersalin
jawabpengumpul data
V.5. Kepuasan pelanggan
Tujuan : Tergambarnya persepsi pasien
terhadap mutu pelayanan
persalinan
terhadap pelayanan persalinan
Data
Denominator : Jumlah total pasien yang disurvei
(minimal n = 30)
Penanggung jawab : Penanggungjawab PONED
pengumpul data
VI. PELAYANAN LABORATORIUM
VI.1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul : Waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium
Dimensi Mutu : Efektivitas, kesinambungan
pelayanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional : Pemeriksaan laboratorium yang
dimaksud adalah pelayanan

PUSKESMAS SRENGAT
pemeriksaan laboratorium rutin
dan kimia darah. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sampel sampai
dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Data
hasil pelayanan laboratorium
pasien
yang disurvei dalam 1 (satu) bulan
Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium yang disurvei dalam
bulan tersebut
Standar/Target : ≤ 30 menit untuk kimia darah dan
darah rutin
Penanggung jawab : Penanggungjawab Laboratorium
pengumpul data
VI.2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Judul : Pelaksana ekspertisi hasil

pemeriksaan laboratorium
Tujuan : Pembacaan dan verifikasi hasil
pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Operasional : Pelaksana ekspertisi laboratorium
adalah Analis Kesehatan yang
mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan laboratorium. Bukti
dilakukan ekspertisi adalah adanya
kesimpulan dan tanda tangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan pada Dokter yang
meminta
Data

PUSKESMAS SRENGAT
Numerator : Jumlah hasil laboratorium yang

diverifikasi hasilnya oleh Analis
Kesehatan dalam 1 (satu) bulan
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium dalam 1 (satu) bulan
Sumber data : Register di Instalasi Laboratorium
Penanggung : Penanggungjawab Laboratorium
jawabpengumpul data
VI.3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Judul : Tidak adanya kesalahan pemberian

hasil pemeriksaan laboratorium
Tujuan : Tergambarnya ketelitian pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional : Kesalahan penyerahan hasil
laboratorium adalah penyerahan
hasil laboratorium pada salah
orang
Data
Numerator : Jumlah seluruh pasien yang
diperiksa laboratorium dalam 1
(satu) bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam 1 (satu) bulan
Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber data : Rekam medis/Register pemeriksaan
laboratorium
pengumpul data
VI.4. Kepuasan pelanggan


PUSKESMAS SRENGAT
terhadap pelayananlaboratorium
terhadap pelayanan laboratorium
Data
(minimal n = 30)
pengumpul data
VII. PELAYANAN FARMASI
VII.1.a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul : Waktu tunggu pelayanan obat jadi

farmasi
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat jadi
adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi
Data

PUSKESMAS SRENGAT
pelayanan obat jadi yang disurvei
Denominator : Jumlah pasien yang disurvei dalam
bulan tersebut (minimal n = 30)
Standar/Target : ≤ 10 menit
Penanggung : Penanggungjawab Layanan Obat
jawabpengumpul data
VII.1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Judul : Waktu tunggu pelayanan obat

racikan
farmasi
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat
racikan adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat
racikan
Data
pelayanan obat racikan yang
disurvei dalam 1 (satu) bulan
Denominator : Jumlah pasien yang disurvei dalam
bulan tersebut (minimal n = 30)
Penanggung jawab : Penanggungjawab Layanan Obat
pengumpul data
VII.2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Judul : Tidak adanya kejadian kesalahan

pemberian obat
Dimensi Mutu : Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kejadian kesalahan
dalam pemberian obat

PUSKESMAS SRENGAT
Definisi Operasional : Kesalahanpemberian obat meliput:
a. salah dalam memberikan jenis
obat;
b. salah dalam memberikan dosis;
c. salah orang;
d. salah jumlah.
Data
Numerator : Jumlah seluruh pasien yang
mengambil obat di loket obat yang
disurvei dikurangi jumlah pasien
yang mengalami kesalahan
pemberian obat
mengambil obat di Loket Obat yang
disurvei (minimal n = 30)
jawabpengumpul data
VII.3. Kepuasan pelanggan

terhadap pelayanan farmasi
terhadap pelayanan farmasi
Data
(minimal n = 30)

PUSKESMAS SRENGAT
Penanggung jawab : Penanggungjawab Layanan Obat
pengumpul data
VII.4. Penulisan resep sesuai formularium
Judul : Penulisan resep sesuai formularium

Dimensi Mutu : Efisiensi
Tujuan : Tergambarnya efisiensi pelayanan
obat kepada pasien
Definisi Operasional : Formularium obat adalah daftar
obat yang digunakan di Puskesmas
Data
Numerator : Jumlah resep yang diambil
sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam 1 (satu) bulan
Denominator : Jumlah seluruh resep yang diambil
sebagai sampel dalam 1 (satu)
bulan (minimal n = 30)
jawabpengumpul data
VIII. PELAYANAN GIZI
VIII.1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul : Ketepatan waktu pemberian

makanan kepada pasien
Dimensi Mutu : Efektivitas, akses dan kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya efektivitas pelayanan
Instalasi Gizi
Definisi Operasional : Ketepatan waktu pemberian
makanan kepada pasien adalah
ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan
Data

PUSKESMAS SRENGAT
Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang
disurvei yang mendapat makanan
tepat waktu dalam 1 (satu) bulan
yang disurvei
Penanggung jawab : Penanggungjawab Gizi
pengumpul data
VIII.2. Ketersediaan Konseling Gizi oleh tenaga gizi
Judul : Ketersediaan Konseling Gizi oleh

tenaga gizi
Dimensi Mutu : Ketersediaan
Tujuan : Tergambarnya efektivitas dan
efisiensi pelayanan layanan gizi
Definisi Operasional : Tersedianya layanan konseling gizi
baik untuk pasien rawat jalan
maupun rawat inap oleh tenaga gizi
yang kompeten di Puskesmas
Data
Numerator : Unit atau pihak yang kompeten
memberikan konsultasi gizi untuk
pasien rawat inap atau rawat jalan
Penanggung : Penanggungjawab Gizi
jawabpengumpul data
VIII.3. Kesesuaian pemberian diet
Judul : Kesesuaian pemberian diet

Dimensi Mutu : Keamanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kesalahan dan
efisiensi pelayanan Instalasi Gizi
Definisi Operasional : Kesesuaian pemberian diet adalah
tingkat ketepatan jenis diet kepada

PUSKESMAS SRENGAT
pasien rawat inap
Data
Numerator : Jumlah pemberian makanan yang
disurvei dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah
diet
Denominator : Jumlah pasien rawat inap yang
disurvei dalam 1 (satu) bulan
Penanggung : Penanggungjawab Gizi
jawabpengumpul data
IX. PELAYANAN KELUARGA MISKIN (GAKIN)
IX.1. Pelayanan terhadap pasien Keluarga Miskin (Gakin)

yang datang ke Puskesmas pada setiap unit pelayanan
Judul : Pelayanan terhadap pasien
Keluarga Miskin (Gakin) yang
datang ke Puskesmas pada setiap
unit pelayanan
Tujuan : Tergambarnya kepedulian
Puskesmas terhadap masyarakat
miskin
Definisi Operasional : Pasien Keluarga Miskin (Gakin)
adalah pasien pemegang kartu
miskin (Jamkesmas dan Jamkesda)
Data
Numerator : Jumlah pasien Keluarga Miskin
(Gakin) yang dilayani Puskesmas
Denominator : Jumlah seluruh pasien Keluarga
Miskin (Gakin) yang datang ke
Puskesmas dalam 1 (satu) bulan
Sumber data : Register pasien

PUSKESMAS SRENGAT
Penanggung : Kepala Tata Usaha
jawabpengumpul data
X. ASPEK REKAM MEDIS
X.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah

selesai pelayanan
Judul : Kelengkapan pengisian rekam
medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab
Dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis
Definisi Operasional : Rekam medis yang lengkap adalah
rekam medis yang telah diisi
lengkap oleh Dokter dalam waktu
24 jam setelah selesai pelayanan
rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
Data
Numerator : Jumlah rekam medis yang disurvei

dalam 1 (satu) bulan yang
diisilengkap
Denominator : Jumlah rekam medis yang disurvei
jawabpengumpul data
X.2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
Judul : Kelengkapan Informed Consent
setelah mendapatkan informasi
yang jelas

PUSKESMAS SRENGAT
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab
Dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien
terhadap tindakan medis yang akan
dilakukan
Definisi Operasional : Informed Consent adalah
persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
Data
Numerator : Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medis yang disurvei yang
mendapat informasi lengkap
sebelum memberikan persetujuan
tindakan medis dalam 1 (satu)
bulan
Denominator : Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medis yang disurvei
Standar/ : 100 %
Target
Penanggung jawab : Penanggungjawab Bidang UKP
pengumpul data
X.3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan
rawat jalan
Judul : Waktu penyediaan dokumen rekam
medis pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu : Efektivitas, kenyamanan dan
efisiensi
pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat jalan
adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen
rekam medis dimulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis

PUSKESMAS SRENGAT
disediakan/ditemukan oleh petugas
rawat jalan
Data
Numerator : Jumlah kumulatif waktu
penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati
Denominator : Total sampel penyediaan
rekam medis yang diamati
(minimal n = 50)
Sumber data : Hasil survei pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru dan pasien lama
pengumpul data
X.4. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan
rawat inap
Judul : Waktu penyediaan dokumen rekam
medis pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu : Efektivitas, kenyamanan dan
efisiensi
rekam medis rawat inap
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat inap
adalah dokumen rekam medis
pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medis
pelayanan rawat inap adalah waktu
mulai pasien diputuskan untuk
rawat inap oleh Dokter sampai
rekam medis rawat inap tersedia di
bangsal pasien
FrekuensiPengumpulan : 2 (dua) bulan
Data
Numerator : Jumlah kumulatif waktu
penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati
Denominator : Total penyediaan rekam medis
rawat inap yang diamati

PUSKESMAS SRENGAT
(minimal n = 30)
Sumber data : Hasil survei pengamatan di ruang
rawat inap
pengumpul data
XI. PENGELOLAAN LIMBAH
XI.1. Baku mutu limbah cair

Judul : Baku mutu limbah cair
Puskesmas terhadap keamanan
limbah cair
Definisi Operasional : Baku mutu adalah standar minimal
pada limbah cair yang dianggap
aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang
ditolelir dan diukur dengan
indikator :
a. BOD (Biological Oxygen Demand)
: < 30 mg/liter
b. COD (Chemical Oxygen Demand)
: < 80 mg/liter
c. TSS (Total Suspended Solid) : <
30 mg/liter
d. PH : 6-9
Data
Numerator : Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair yangsesuai dengan
baku mutu
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair
Sumber data : Hasil pemeriksaan
Penanggung jawab : Penanggungjawab Kesling
pengumpul data
XI.2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan
aturan

PUSKESMAS SRENGAT
Judul : Pengelolaan limbah padat infeksius
sesuai dengan aturan

Tujuan : Tergambarnya mutu penanganan
limbah padat infeksius di
Puskesmas
Definisi Operasional : Limbah padat berbahaya adalah
sampah padat akibat proses
pelayanan yang mengandung
bahan-bahan yang tercemar jasad
renik yang dapat menularkan
penyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lain:
a. sisa jarum suntik; b. sisa ampul;
c. kasa bekas; d. sisa jaringan.
Pengelolaan limbah padat infeksius
harus dikelola sesuai dengan
aturan dan pedoman yang berlaku
Data
Numerator : Jumlah limbah padat yang
dikelola sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional yang diamati
Denominator : Jumlah total proses pengelolaan
limbah padat yang diamati
Sumber data : Hasil pengamatan
Penanggung : Penanggungjawab Kesling
jawabpengumpul data
XII. PELAYANAN AMBULANS
XII.1. Waktu pelayanan ambulans
Judul : Waktu pelayanan ambulans

Tujuan : Tersedianya pelayanan
ambulansyang dapat diakses setiap
waktu oleh pasien/keluarga pasien
yang membutuhkan

PUSKESMAS SRENGAT
Definisi Operasional : Waktu pelayanan ambulans adalah
ketersediaan waktu penyediaan
ambulans untuk memenuhi
kebutuhan pasien/keluarga pasien
Data
Numerator : Total waktu siaga (dalam jam)
pelayanan ambulans dalam 1 (satu)
bulan
Denominator : Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data : UGD dan Rawat Inap
Standar/Target : 24 jam
jawabpengumpul data
XII.2. Response time pelayanan ambulans oleh masyarakat

yang membutuhkan
Judul : Response time pelayanan

ambulans oleh masyarakat yang
membutuhkan
Puskesmas terhadap kebutuhan
pasien/masyarakat akan pelayanan
ambulans
Definisi Operasional : Response time pelayanan ambulans
adalah waktu tanggap yang
dibutuhkan mulai
pasien/masyarakat menghubungi
Puskesmas sampai dengan petugas
dan ambulans siap berangkat
(keluar Puskesmas)
Data
Numerator : Total kumulatif waktu tanggap
pelayanan ambulans untuk
pasien/masyarakat yang diamati

PUSKESMAS SRENGAT
Denominator : Total pasien/masyarakat yang

diamati dalam 1 (satu) bulan

jawabpengumpul data
XIII. PELAYANAN LAUNDRY
XIII.1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul : Tidak adanya kejadian linen yang

hilang
Dimensi Mutu : Efisiensi dan efektivitas
Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan
mutu pelayanan laundry
Definisi Operasional : -

Data
Numerator : Jumlah linen yang dihitung dalam

4 (empat) hari sampling dalam 1
(satu) bulan
Denominator : Jumlah linen yang seharusnya ada
pada hari sampling tersebut
pengumpul data
XIII.2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat
inap
Judul : Ketepatan waktu penyediaan linen

untuk ruang rawat inap
Dimensi Mutu : Efisiensi dan efektivitas
Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan
mutu pelayanan laundry
Definisi Operasional : Ketepatan waktu penyediaan linen
adalah ketepatan penyediaan linen

PUSKESMAS SRENGAT
dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Data
Numerator : Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan
dengan penyediaan linen tepat
waktu
Denominator : Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan
pengumpul data
XIV. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
XIV.1. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di setiap Instalasi
Judul : Tersedia Alat Pelindung Diri (APD)

di setiap Instalasi
Dimensi Mutu : Mutu pelayanan, keamanan pasien,
petugas dan pengunjung
Tujuan : Tersedianya Alat Pelindung Diri
(APD) di setiap Instalasi
dilingkungan Puskesmas
Definisi Operasional : Alat Pelindung Diri (APD) adalah
alat terstandar yang berguna untuk
melindungi tubuh tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung
dari penularan penyakit di
Puskesmas seperti: masker, sarung
tangan karet, penutup kepala,
sepatu bot dan gaun
Data
Numerator : Jumlah Instalasi yang menyediakan
Alat Pelindung Diri (APD)
Denominator : Jumlah Instalasi yang tersedia di
Puskesmas

PUSKESMAS SRENGAT
pengumpul data
XV. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA
XV.1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul : Kecepatan waktu menanggapi

kerusakan alat
Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan
Tujuan : Tergambarnya kecepatan dan
ketanggapan dalam menangani
kerusakan alat
Definisi Operasional : Kecepatan waktu menanggapi alat
yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus
sudah ditanggapi
Data
Numerator : Jumlah laporan kerusakan alat
yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam 1 (satu)
bulan
Denominator : Jumlah seluruh laporan kerusakan
alat dalam 1 (satu) bulan
Sumber data : Catatan laporan kerusakan alat
Penanggung jawab : Kepala Tata Usaha
pengumpul data
XV.2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul : Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Tujuan : Tergambarnya ketepatan dan
ketanggapan dalam pemeliharaan
alat

PUSKESMAS SRENGAT
Definisi Operasional : Waktu pemeliharaan alat adalah
waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan (service) untuk tiap-
tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku
Data
Numerator : Jumlah alat yang dilakukan
pemeliharaan (service) tepat
waktudalam 1 (satu) bulan
Denominator : Jumlah seluruh alat yang
seharusnya dilakukan
pemeliharaandalam 1 (satu) bulan
Sumber data : Register pemeliharaan alat
pengumpul data
XV.3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang
digunakan dalam pelayananterkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi
Judul : Peralatan laboratorium dan alat
ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
Tujuan : Tergambarnya akurasi pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional : Kalibrasi adalah pengujian kembali
terhadap kelayakan peralatan
laboratorium oleh Balai
Pengamanan Fasilitas Kesehatan
(BPFK)
FrekuensiPengumpulan : 1 (satu) tahun
Data
Periode Analisis : 1 (satu) tahun
Numerator : Jumlah seluruh alat laboratorium

yang dikalibrasi tepat waktu dalam
1 (satu) tahun
Denominator : Jumlah alat laboratorium dan
alat ukur yang digunakan dalam

PUSKESMAS SRENGAT
pelayanan yang perlu dikalibrasi
dalam 1 (satu) tahun
Sumber data : Buku registrasi
pengumpul data

PUSKESMAS SRENGAT
XVI. PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
XVI.1. Minilokakarya Puskesmas

Judul : Minilokakarya Puskesmas
Dimensi Mutu : Efektivitas manajerial
Tujuan : Terpantaunya perkembangan
puskesmas baik secara teknis,
administratif, maupun keuangan
Definisi Operasional : Minilokakarya Puskesmas adalah
pertemuan yang dilaksanakan oleh
jajaran manajemen puskesmas
untuk memantau perkembangan
layanan, administratif, maupun
keuangan
Data
Numerator : Jumlah pertemuan/minilokakarya
yang diselenggarakan oleh
manajemen puskesmas
Denominator :
Sumber data : Notulen
Penanggung jawab : Penanggungjawab UKP dan UKM
pengumpul data
XVI.2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Judul : Kelengkapan laporan akuntabilitas
kinerja
produktivitas
Tujuan : Tergambarnya keberhasilan
dan/atau kegagalan
pengelolaanPuskesmas
Definisi Operasional : Hasil evaluasi kinerja pelayanan
Puskesmas (keuangan dan
non keuangan) berupa analisis
akuntabilitas kinerja sasaran
dalam rangka mewujudkan tujuan,
visi dan misi yang ditetapkan dalam
Rencana Strategis Bisnis (RSB),
Rencana Kerja dan Rencana
Bisnis dan Anggaran (RBA)

PUSKESMAS SRENGAT
tahunan dan dilaporkan secara
lengkap dalam bentuk dokumen
laporan triwulan, semester dan
tahunan disiapkan ke direktur
setiap tanggal 20 bulan
berikutnya untuk di tanda tangani
Data
Periode Analisis : 6 (enam) bulan, semester dan
tahunan
Numerator : Dokumen laporan lengkap
(keuangan dan non keuangan)
yang disiapkan ke Kepala
Puskesmas
Denominator : Dokumen laporan lengkap
(keuangan dan non keuangan)
yang disiapkan ke Kepala
Puskesmas sebelum tanggal 20
bulan berikutnya
Sumber data : Bagian dan Bidang
Standar/ : 100 %
Target
Penanggung jawab : Kepala Puskesmas, Kepala Tata
pengumpul data Usaha, Penanggungjawab UKP dan
UKM
XVI.3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Judul : Ketepatan waktu pengusulan

kenaikan pangkat
kenyamanan
Puskesmas terhadap
tingkatkesejahteraan pegawai
Definisi Operasional : Usulan kenaikan pangkat pegawai
dilakukan 2 (dua) periode dalam
satu tahun yaitu bulan April dan
Oktober
Data
Numerator : Jumlah pegawai yang diusulkan
tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam 1 (satu)

PUSKESMAS SRENGAT
tahun
Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang
seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam 1 (satu) tahun
Sumber data : Data Kepegawaian
pengumpul data
XVI.4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Judul : Ketepatan waktu pengurusan gaji

berkala
Dimensi Mutu : Efektivitas dan kenyamanan
Puskesmas terhadap kesejahteraan
pegawai
Definisi Operasional : Kenaikan gaji berkala adalah
kenaikan gaji secara periodik
sesuai
peraturan perundang-undangan
tentang kepegawaian yang berlaku
Data
Numerator : Jumlah pegawai yang mendapatkan
surat keputusan kenaikan gaji
berkala tepat waktu dalam 1 (satu)
tahun
Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang
seharusnya memperoleh kenaikan
gaji berkala dalam 1 (satu) tahun
Sumber data : Data Kepegawaian
pengumpul data
XVI.5. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul : Ketepatan waktu penyusunan

laporan keuangan
Dimensi Mutu : Efektivitas

PUSKESMAS SRENGAT
Tujuan : Tergambarnya disiplin pengelolaan
keuangan Puskesmas
Definisi Operasional : Laporan keuangan meliputi
realisasi anggaran dan arus kas.
Laporan keuangan harus
diselesaikan sebelum tanggal 10
bulan berikutnya
Data
Numerator : Jumlah laporan keuangan yang
diselesaikan sebelum tanggal 10
bulan berikutnya dalam 6 (enam)
bulan
Denominator : Jumlah laporan keuangan yang
harus diselesaikan dalam 3 (tiga)
bulan
Sumber data : Arsip Keuangan
jawabpengumpul data
XVI.6. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap
Judul : Ketepatan waktu pemberian

informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
Dimensi Mutu : Efektivitas dan kenyamanan

informasi pembayaran pasien rawat
inap
Definisi Operasional : Informasi tagihan pasien rawat inap
meliputi semua tagihanpelayanan
yang telah diberikan.Ketepatan
waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap adalah waktu
mulai pasien dinyatakan boleh
pulang oleh Dokter sampai dengan
informasi tagihan diterima oleh
pasien
Data

PUSKESMAS SRENGAT
Numerator : Jumlah kumulatif waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat inap
yang diamati dalam 1 (satu) bulan
Denominator : Jumlah total pasien rawat inap
yang diamati dalam 1 (satu) bulan
Standar/Target : ≤ 1 jam
jawabpengumpul data

PUSKESMAS SRENGAT
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN INOVATIF
1. Pelayanan Klinik VCT
a) Pernyataan Standar
Klinik Layanan Konseling dan Tes Sukarela
b) Pengertian
Pelayanan kesehatan Klinik VCT adalah:
1. Pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan kesehatan

Orang dengan resiko HIV.
2. Pelayanan Klinik VCT diberikan oleh perawat konselor dan dokter
Puskesmas di klinik VCT Puskesmas Srengat.
3. Pelayanan Klinik VCT meliputi:
a) Edukasi tentang layanan sukarela klinik VCT dan informasi
tentang virus HIV.
b) Konseling dan Informasi HIV AIDS
c) Testing dan Pemberian informasi status/ hasil tes
d) Rujukan PDP
e) Screening TB pada pasien dengan HIV atau screening HIV pada
pasien dengan suspect TB/TB.
c) Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Klinik VCT dinilai dengan indikator Jumlah orang

yang dilayani dan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar
dalam kurun waktu tertentu di fasyankes.
d) Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah orang beresiko terinfeksi

Persentase HIV yang mendapat
Pemeriksaan pemerikasaan HIV sesuai
standar di fasyankes dalam
HIV pada = kurun waktu satu tahun
orang beresiko x 100 %
HIV sesuai
standar Jumlah orang beresiko
terinfeksi HIV yang ada di
wilayah kerja kec srengat
dalam kurun waktu satu

PUSKESMAS SRENGAT
e) Contoh Perhitungan
Di Kecamatan Srengat Jumlah orang dengan resiko terinfeksi HIV
dalam kurun waktu satu tahun sebanyak 1150 orang. Jumlah orang
beresiko HIV yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di
klinik VCT dalam kurun waktu satu tahun 1086. Maka capaian
kinerja Klinik VCT Puskesmas Srengat dalam memberikan pelayanan
adalah 1086/1150 x 100% = 94 %.
f) Target
Capaian kinerja Puskesmas Srengat dalam pelayanan Klinik VCT
g) Langkah-langkah Kegiatan
1. Pendataan melalui survei
2. Analisa Data
3. Membuat Rencana Kegiatan
4. Melaksanakan Kegiatan
5. Pencatatan dan Pelaporan
6. Monitoring dan evaluasi

PUSKESMAS SRENGAT
h) Teknik Penghitungan Pembiayaan
LANGKAH
KEGIATAN
1. Pendataan survei Format Survei 1 Paket
melalui
survei.

Desa
3. Membuat Rekap Data Rekapan Data Terintegrasi dengan mini

Rencana lokakarya bulanan puskesmas
Kegiatan

Kegiatan Kegiatan Kegiatan program P2 HIV
5. Pencatatan Data, Kegiatan Register Kegiatan Terintegragi dengan paket

dan Pelaporan pengadaan BOP

Evaluasi Kegiatan kegiatan mini lokakarya bulanan

PUSKESMAS SRENGAT
Keterangan:
1. Unit cost mengacu pada Perda dan atau standar biaya yang
2. Pengadaan Set Peralatan Kesehatan mengacu pada Permenkes
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas; KeputusanMenteri
Kesehatan Nomor HK. 02.02/Menkes/523/2015 tentang
Formulariun Nasional.
i) Monitoring danEvaluasi
1. Laporan Monitoring dan Evaluasi dari Dinas Kesehatan
2. Sistem InformasiPuskesmas
j) Sumber Daya Manusia
1. Perawat dan Konselor
2. Petugas RR
3. Dokter
4. Petugas Laboratorium
k) Referensi
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 Tentang IKS
4. SK Kepala Dinas Kesehatan No 2017 tentang PKP
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 279/Menkes/SK/IV/2006

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun

2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Konseling Dan Tes HIV

PUSKESMAS SRENGAT
2. Poli Jiwa
a) Pengertian
1) Kesehatan Jiwa adalah suatu kondisi mental sejahtera yang
memungkinkan hidup harmonis dan produktif sebagaimana
yang utuh dari kualitas hidup seseorang dengan
memperhatikan semua segi kehidupan manusia
2) Gangguan Jiwa yaitu suatu perubahan pada fungsi jiwa yang
menyebabkan adanya gangguan pada fungsi jiwa yang
menimbulkan penderitaan pada individu dan atau hambatan
dalam melaksanakan peran sosial
3) Pelayanan Kesehatan Jiwa di pelayanan kesehatan dasar
adalah pelayanan kesehatan jiwa yang dilaksanakan oleh
dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lainnya di
Puskesmas dan pelayanan kesehatan dasar lainnya secara
terintegrasi sesuai dengan kompetensi bidang masing-masing
b) Definisi Operasional
Cakupan penemuan dan penangan pasien jiwa di puskesmas
adalah persentase jumlah penemuan dan penangan pasien jiwa
terhadap jumlah keseluruhan pasien jiwa di Puskesmas.
c) Perhitungan/ Rumus
1) Rumus
Jumlah penemuan dan
Cakupan penanganan pasien jiwa di
penemuan & Puskesmas
penanganan =
pasien jiwa di x 100 %
Puskesmas
Jumlah pasien jiwa di
puskesmas
2) Pembilang
Jumlah penemuan dan penanganan pasien jiwa di
puskesmas
3) Penyebut
Jumlah pasien jiwa di puskesmas
4) Konstanta
Persentase (%)

PUSKESMAS SRENGAT
d) Sumber Data
1) Laporan hasil kegiatan kesehatan jiwa
2) Laporan kegiatan psikologi
3) Kartu Rawat Jalan
e) Rujukan
1) Buku Standar Puskesmas Tahun 2013
2)Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Dasar
f) Target
Tahun 2018 2019 2020 2021 2022
Target 100% 100% 100% 100% 100%
g) Langkah Kegiatan
1) Pendataan
2) Penemuan Kasus
3) Pengobatan
4) Penyuluhan
5) Monitoring dan Evaluasi
h) SDM
1) Dokter Spesialis Jiwa
2) Perawat
3) Pemegang Program Jiwa

PUSKESMAS SRENGAT

H. Lampiran 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

H. Lampiran 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 2

Penjelasan Perhitungan/Definisi Operasional (DO) SPM 2020 ─ 2024

1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

c. Rumus Penghitungan Kinerja

Jumlah ibu hamil yang

Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapat

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

belum berkunjung apakah persoalan sosialisasi, akses, sudah

Biaya Jumlah Petugas

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang

2. Pelayanan Kesehatan IbuBersalin

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

c. Defenisi Operasional Capaian Kinerja

d. Rumus Penghitungan Kinerja

Persentase ibu mendapatkan pelayanan

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Catatan: Mengingat jumlah pertolongan persalinan masih 4350

h. Teknik Penghitungan Pembiayaan:

Petugas Pendataan Bulin

Biaya transport Jumlah Petugas

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Pengadaan Set 1 Paket x Jumlah

Petugas Pengisian dan

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Rumah Biaya sewa/operasional Paket operasional

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

3. Pelayanan Kesehatan Bayi BaruLahir

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

c. Defenisi Operasional CapaianKinerja

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Hasil rekapitulasi pelayanan bayi baru lahir pada tahun tersebut

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME

Petugas Pendataan Bayi

Biaya transport Jumlah Petugas

Bayi Baru Data Jumlah

Pengadaan 1 Paket x Jumlah

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Formulir Pengadaan Terintegrasi

Alat Set Pelayanan Terintegrasi dengan

Petugas Pengisian dan

LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME

Bayi Baru Data jumlah

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Pendamping Biaya Jumlah Pendamping

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

4. Pelayanan Kesehatan Balita

c. Definisi Operasional CapaianKinerja

Jumlah balita 0–59 bulan yang

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “D” dalam

Catatan: Mengingat jumlah balita yang mendapatkan pelayanan

Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota harus mempunyai strategi

Standar Pelayanan Minimal Tahun 2018 - 2022

Petugas Pendataan Balita