PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

KLINIK FAZIA MEDIKA

DENGAN

BIDAN.......................

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL

PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN...........

Nomor : .......................................

Pada hari ini.......Tanggal ............Bulan............Tahun ..............yang bertanda tangan di bawah

ini :

1. Yuyun Ulva Dwi Handayani AM. Keb : Jabatan Direktur PT. Citra Sampurna
Medika, bertempat Jl. Mess AL No. 10 Rt 001 Rw 001 Jatiranggon, Jatisampurna, Kota
Bekasi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Fazia Medika selaku
Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat I yang bekerjasama dengan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. Bidan................., yang melaksanakan Praktek Bidan Perorangan, beralamat
di..........................................................................dengan Nomor SIPB :.............................yang untuk
selamutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
secara sendiri disebut “PIHAK”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi
seluruh ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi lahir peserta Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal
2. Tujuan perjanjian ini adalaj untuk memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan
neonatal yang sebaik-baiknya sesuai dengan standart pelayanan kesehatan yang berlaku

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Persalinan per vaginam normal

2. Pelayanan tindakan pasca persalinan (misal manual plasenta)
3. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
4. Penanganan komplikasi KB pasca persalinan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Memperoleh laporan pelayanan sesuai format yanf telah ditentukan dan pengajuan
berkas klaim dari PIHAK KEDUA
b. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya
klaim biaya yang akan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada PIHAK KEDUA
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan tersebut
kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan
d. Memperoleh laporan pelayanan jaminan persalinan dari PIHAK KEDUA
2. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan pelayanan oleh
PIHAK KEDUA
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Melakukan pengajuan klaim pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada BPJS Kesehatan
b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan
yang diterima oleh PIHAK KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhanyang diajukan oleh PIHAK KEDUA
d. Melakukan sosialisasi kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN))

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung jawaban atas biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan
b. Melakukan klasifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan
c. Memperoleh pembayaran dari BPJS Kesehatan atas biaya pelayanan yang telah
dilaksanakan
 d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK PERTAMA
e. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program JKN terutama
progra pelayanan kebidanan dan neonatal demi peningkatan pelayanan

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal kepada peserta program
JKN dengan mengacu kepada peraturan dan standar pelayanan yang berlaku
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan beserta fasilitas pertolongan persalinan
sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku
c. Meningkatkan kompetensi pelayanan kebidanan dan neonatal sesuai dengan standar
ketenagaan yang berlaku
d. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA
untuk diverifikasi
e. Menyampaikan laporan pelayanan kesehatan kebidanan, neonatal dan bayi kepada
PIHAK PERTAMA sesuai dengan format yang telah ditentukan

PASAL 6
TARIF PELAYANAN BPJS

Besaran tarif pelayanan kebidanan dan neonatal yang diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah :
No Jenis Pelayanan Frek Tarif BPJS Sharing Ket
(Rp) Biaya
untuk
Klinik
1 Persalinan Normal 1 kali 700.000 10% Besaran biaya ini termasuk
untuk pembayaran :
a. Jasa Medis
b. Akomodasi pasien
maksimum 24 jam pasca
persalinan

2 Pelayanan pra 1 kali 125.000 10% Mengikuti Buku Pedoman

rujukan pada KIA
komplikasi
kebidanan dan
neonatal
3 Pelayanan 1 kali 175.000 10% Hanya dilakukan oleh tenaga
Tindakan Pasca ahli terlatih untuk itu
Persalinan (misal (mempunyai surat
Manual Plasenta) penugasan kompetensi oleh
Kadinkes setempat) dan di
fasilitasi yang mampu
4 Penanganan 1 kali 100.000 10% a. Termasuk jasa dan
komplikasi KB penyediaan obat-obat
pasca persalinan komplikasi
b. Pelayanan KB Kontap
dilaksanan di RS melalui
penggerakan dan besaran
tarif mengikuti INA CBGs
No Jenis Pelayanan Frek Tarif BPJS Sharing Ket
(Rp) Biaya
untuk
Klinik
5 Pelayanan KB 1 100.000 10% Sesuai Standar
a. Pemasangan
atau
pencabutan
IUD/Implant
b. Pelayanan 15.000 10% Setiap kali suntik
Suntik KB
6 Pemeriksaan ANC 1 paket 200.000 10% Pemeriksaan ANC sesuai
standar, bentuk paket paling
sedikit 4 (empat) kali
pemeriksaan
7 Pemeriksaan 1 25.000 10% Sesuai standar dilaksanakan
PNC/Neonatus dengan 2 (dua) kali
kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan kedua
(KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1
(satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (K3), serta 1
(satu) kali kunjungan ibu
nifas ketiga (KF3)

PASAL 7
PERSYARATAN PESERTA

1. Peserta yang dicover oleh perjanjian kerjasama ini adalah semua peserta JKN
2. Peserta harus bisa menunjukkan kartu kepesertaan JKN
3. Bersedia memenuhi persyaratan dan menerima pelayanan sesuai peraturan yang
berlaku

PASAL 8
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim kepada PIHAK PERTAMA setelah memberikan

pelayanan kebidanan dan neonatal kepada peserta JKN dengan melengkapi bukti
pelayanan sesuai ketentuan BPJS Kesehatan
2. PIHAK KEDUA menyertakan laporan pelayanan kesehatan ibu, neonatal dan bayi pada
saat pengajuan klaim
3. PIHAK PERTAMA melakukan verifikasi dan meneruskan klaim kepada BPJS Kesehatan

PASAL 9
PEMBAYARAN KLAIM/PERTANGGUNG JAWABAN

1. Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA diajukan kepada BPJS
Kesehatan dan akan diproses sesuai ketentuan BPJS Kesehatan
2. PIHAK PERTAMA membayarkan hasil klaim kepada PIHAK KEDUA setelah klaim
dibayarkan oleh BPJS Kesehatan
3. Pembayaran PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui transfer melalui
Bank ke :
 Nomor rekening :.........................................
 Bank Cabang :.........................................
 Atas Nama :.........................................

PASAL 10
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak
tanggal.......... sampai dengan.....................
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian
Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya

PASAL 11
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Tidak melayani peserta JKN sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai standar pelayanan kesehatan yang
berlaku;
d. Tidak menyampaikan laporan pelayanan kesehatan ibu, neonatal dan bayi sesuai
format yang telah ditentukan;
e. Membatalkan secara sepihak Perjanjian;
f. Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk;
g. Menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yanga diajukan
PIHAK KEDUA;
h. Memberi peringatan keras PIHAK KEDUA dan akan meninjau ulang jalannya
Perjanjian;
i. Tidak akan mempertimbangkan lagi PIHAK KEDUA dalam kerjasama selanjutnya

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini Force
Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, hura-hura, pemogokkan umum,
 kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Kesepakatan ini
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terlarang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
kesepakatan ini
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merpakan tanggung jawab PIHAK lain

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang tibul sehubungan

dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya PARA PIHAK memilih kediaman hkum
ata domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kota Bekasi

PASAL 14
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan,
maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang
diluangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yuyun Ulva Dwi Handayani AM. Keb (.......................)