Form permohonan registrasi sisdmk

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab Sidoarjo
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
Nomor WA :
Nomor STR :
Masa berlaku STR :
Nomor SIP :
Masa berlaku SIT :
Email :
TMT mulai bekerja :

Dengan ini mohon untuk di daftarkan dalam Sistem Informasi Sumber Daya Kesehatan
(Sisdmk). Berikut berkas yang kami lampirkan sebagai kelengkapan :
a. Fotokopi Ijazah 1 lembar
b. Fotokopi STR 1 lembar
c. Fotokopi SIP 1 lembar
d. Foto kopi KTP 1 lembar
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Hormat saya