Nomor :

Lampiran : Pelaihari, 2022

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Kepada Yth:
Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
No.STR :
Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktek (SIP) Perawat:
Nomor SIP :
Tanggal SIP :
Tempat kerja :
Lokasi kerja :

Dengan alasan pencabutan adalah : pengajuan permohonan SIP perawat di tempat kerja baru
Di Puskesmas
Demikian permohonan ini kami sampaikan , atas perkenan dan perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,
Yang Memohon