Perihal: Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan *)

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan Kepala
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinana Terpadu Kabupaten Ngawi

Dengan hormat ,

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama lengkap :
Tempat/ tgl. lahir :
Alamat Rumah :
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan / tahun :
Nomor STR :

Dengan ini mengajukan permohonan : Rekomendasi Surat Ijin Kerja Bidan *) pada :

Nama Fasilitas :
Alamat :

Ngawi,
Pemohon

......................................