PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARON
Jalan.Raya Paron - Jogorogo Nomor.04 Kode Pos 63253
Tlpn.(0351) 744834 Email :pkmparon@ngawikab.go.id
Website : pkmparon.ngawikab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PARON

NO:... 188.4/ /404.302.4.03/2023
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE
PUSKESMAS PARON

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis

yang optimal harus benar – benar memperhatikan
mutu dan kualitas pelayanan yang diberikan serta
keamanan dan keselamatan bagi pasien maupun
bagi petugas medisnya;
b. Bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code
Blue Puskesmas Paron yang bertanggung jawab
terhadap terlaksananya tata laksana pemberian
pelayanan kegawatdaruratan medis di Puskesmas
Paron;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman
dimaksud dalam huruf (a) dan (b), perlu dibentuk
Tim Code Blue Puskesmas Paron yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Paron;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Sistem
 -2-
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2012
tentyang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK
01.07/MenKes/1186/2021 Tentang Pelayanan
Klinis di Fasyankes

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PARON

TENTANG TIM CODE BLUE
KESATU : Membentuk tim Code Blue Puskesmas Paron;

KEDUA : Susunan Keanggotaan Tim Code Blue Puskesmas

Paron sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;

KETIGA : Tim Code Blue Puskesmas Paron sebagaimana

dimaksud dalam poin kedua, mempunyai fungsi,
tugas dan wewenang sebagaimana tercantum dalam
lampiran II;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan di
dalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Ngawi
Pada tanggal : 15 Januari 2023
.

KEPALA
PUSKESMAS PARON

dr. LIEM HONG BING

NIP. 19710925 200604 2 012
 -3-
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PARON

NOMOR : 188.4 / /404.302.4.03/ 2023

TANGGAL : 15/01/2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM CODE
BLUE PUSKESMAS PARON

SUSUNAN TIM CODE BLUE PUSKESMAS PARON

Penanggung Jawab : dr. Liem Hong Bing

Tim Code Blue :

Ketua : dr. Risdi Dwi Pambudi

Penanggung Jawab : dr. Risdi Dwi Pambudi

Medis : Apriawan

Penanggung Jawab : Ka Shif Jaga UGD

Perawat 1. Perawat jaga UGD/Rawat Inap

Kapten Tim 2. Bidan jaga Poned

3. Petugas CS, Driver, dan Keamanan

KEPALA PUSKESMAS PARON,

LIEM HONG BING

 -4-
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PARON

NOMOR : 188.4 / /404.302.4.03/ 2023

TANGGAL : 15/01/2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM CODE
BLUE PUSKESMAS PARON

URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE PUSKESMAS PARON

1. Ketua Tim
a. Mengkoordinir segenap anggota
b. Berkoordinasi dan memberikan instruksi kepada Tim Code Blue
c. Bekerjasama dengan tim diklat untuk membuat pelatihan
kegawatdaruratan yang dibutuhkan oleh anggota
2. Tim Code Blue
a. Mengidentifikasi / triage di ruang perawatan.
b. Menangani pasien gawat dan gawat darurat di ruang perawatan.
c. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien gawat / gawat
darurat di ruang perawatan.
d. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pasien gawat darurat
diruang perawatan.
e. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pengunjung atau staf di
Puskesmas Paron.
f. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pengunjung atau staf di
Puskesmas Paron.
g. Code Blue akan dikumandangkan ketika terdapat masalah henti
jantung dan napas yang mungkin menimpa pasien, pengunjung
maupun staf.

KEPALA PUSKESMAS PARON,

LIEM HONG BING