PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELIR
Jl. Pesucen 379,Tlp.0333-7710351 Kelir – Banyuwangi,
68451

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KELIR

NOMOR : 188.4/ /429.112.03/2023
TENTANG
TIM KODE BLUE DAN BHD

KEPALA PUSKESMAS KELIR

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang

optimal harus benar-benar memperhatikan mutu dan kualitas
pelayanan yang diberikan serta kemanan dan keselamatan
bagi pasien maupun bagi petugas medisnya;
b. bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code Blue
Puskesmas Kelir yang bertanggung jawab terhadap
terlaksananya tata laksana pemberian pelayanan
kegawatdaruratan medis (airway cardiac arrest) di
Puskesmas Kelir Kabupaten Banyuwangi;
c. bahwa untuk memenuhi maksud sebagaimana huruf (a) perlu
ditetapkan Tim Code Blue dengan surat Keputusan Kepala
Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19
tahun 2016 tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
8. Keputusan Menteri Kesehatan No.HK/ 01.07/ Menteri
kesehatan / 1186 / 2021 tentang Pelayanan Klinis di
Fasyankes;
1
 2

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KELIR TENTANG TIM

CODE BLUE.

KESATU : Susunan dan uraian tugas tim Code Blue Puskesmas Kelir
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini .

KEDUA : Tim Code Blue Puskesmas Kelir sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU mempunyai fungsi, tugas, dan wewenang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di

KETIGA : kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kelir
Pada tanggal, 18 Januari 2023

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kelir

drg. Risa Passasia Wardhani

NIP. 19810403 200901 2 003
 3

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KELIR

NOMOR : 188.4/ /429.112.03/2023
TANGGAL: 18 JANUARI 2023

SUSUNAN DAN URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE PUSKESMAS KELIR

A. Susunan Tim Code Blue Puskesmas, meliputi :

1. Penanggung jawab : drg. Risa Passasia Wardhani
2. Ketua : dr. Leni Karlina H
3. Tim Code Blue
a. PJ Medis : dr. Leni Karlina H
b. PJ Perawat : Fitroh Handayani, A.Md.Kep.
c. PJ Obat dan BHP : Erlin Octasari Amd.Farm
4. Kapten Tim : dr. Leni Karlina H
5. Tim Resusitasi :
a. Perawat 1 : Lita Adriana Amd.Kep
b. Perawat 2 : Ucik Rosidah Amd.Kep
c. Perawat 3 : Eka Putra B.Q Amd.Kep
6. Petugas Keamanan : Sugiyanto S.pd

B. Uraian Tugas Tim Code Blue, meliputi :

1. Ketua Tim
a. Mengkoordinir segenap anggota
b. Berkoordinasi dan memberikan intruksi kepada PJ Medis Tim Code Blue
c. Bekerjasama dengan Pengurus Diklat membuat pelatihan kegawat daruratan
yang dibutuhkan oleh anggota
2. Tim Code Blue
a. Mengidentifikasi / triage pasien di ruang perawatan
b. Menangani pasien gawat dan gawat darurat di ruang perawatan
c. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien gawat / darurat di ruang
perawatan
 4

d. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pasien gawat darurat di ruang

perawatan
e. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pengunjung atau staf di Puskesmas
Kelir
f. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pengunjung atau staf di Puskesmas
Kelir
g. Code Blue akan dikumandangkan ketika terdapat masalah henti jantung dan
napas yang mungkin menimpa pasien, pengunjung, maupun staf.
3. Perawat 1
Bertugas sebagai petugas yang menangani airway dan breathing
4. Perawat 2
Bertugas sebagai petugas Resusitasi Jantung dan Paru (RJP) 1
5. Perawat 3
Bertugas sebagai petugas yang menyiapkan defibrillator, IV Line , dan RJP 2
6. PJ Obat dan BHP
Bertugas sebagai menyiapkan obat dan membantu mencatat kegiatan
7. Petugas Kemanan
Bertugas untuk mengamankan area/ lokasi kejadian

Ditetapkan di Kelir
Pada tanggal, 18 Januari 2023

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kelir

drg. Risa Passasia Wardhani

NIP. 19810403 200901 2 003