` PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAMPURNA
Jl. Mendut Rt 003 Rw 001 Telp ( 021 ) 28674422 Kode Pos17433
Email : pkmjatisampurna2018@gmail.com , Instagram : puskesmas_jatisampurna
Kel. Jati Sampurna Kec. Jati Sampurna - Bekasi

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JATISAMPURNA

NOMOR : 440/SK.033-PKM.Jsp/I/2023

TENTANG
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN KLINIS DAN
PENDIDIKAN PASIEN/KELUARGA

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATISAMPURNA

Menimbang : a.bahwa agar penyelenggaraan pelayanan klinis

sesuai dengan kebutuhan pasien;
b. bahwa dalam upaya mendukung terselenggaranya tertib
administrasi pasien yang lengkap, cepat dan mudah;
c. bahwa untuk menjamin pengkajian awal, rencana asuhan
dan pemberian asuhan klinis yang dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
tentang Pengkajian, Rencana asuhan dan Pemberian
asuhan klinis ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik ndonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
51 tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
di FKTP
6.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
:HK.01.07/1936/2022 tentang perubahan atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan
 Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat pertama.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

JATISAMPURNA TENTANG PENGKAJIAN, RENCANA
ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN KLINIS DI UPTD
PUSKESMAS JATISAMPURNA;
Kesatu : Pengkajian Awal, Rencana asuhan dan Pemberian
asuhan klinis
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : 08 Maret 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS
JATISAMPURNA,

Julo Nelma Timisela

 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JATISAMPURNA
No. 440/SK.033-PKM.Jsp/I/2023
TENTANG : PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN
KLINIS DAN PENDIDIKAN PASIEN/KELUARGA DI UPTD PUSKESMAS
JATISAMPURNA;

 Penapisan (skrining) dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien untuk memilah
pasien sesuai dengan kemungkinan penularan infeksi, kebutuhan pasien dan
kondisi kegawatan yang dipandu dengan prosedur skrining yang dibakukan
 Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis,
baik untuk pasien rawat jalan maupun Pasien PONED. Proses kajian pasien
menentukan efektivitas asuhan yang akan dilakukan
 Kajian pasien meliputi:
1. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, pskologis, status
social dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut
dilakukan Anamnesa (data subyektif =S), pemeriksaan fisik dan penunjang
(data objektif =O)
2. Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah,
kondisi dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien (Assesmen
atau Analisis = A)
3. Membuat rencana asuhan (Perencanaan Asuhan = P), yaitu menyusun solusi
untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.
 Pada saat pasien pertama kali diterima, dilakukan kajian awal untuk selanjutnya
dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan
sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya
 Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin
yang lain meliputi: status fisik/neurologis/mental,psikososiospiritual, ekonomi,
riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen
fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi dan
rencana pemulangan.
 Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pasien mengalami
kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan
jaringan atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan.
 Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga
professional yang kompeten. Tenaga professional yang kompeten adalah tenaga
yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh standard dan kode etik
profesi, dan mempunyai kompetensi sesuai dengan pendidikan dan pelatihan
yang dimiliki, dibuktikan dengan sertifikat kompetensi.
 Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh
tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan
dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan kebutuhan
pasien.
 Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, maka harus
dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu.
 Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang akan
diperoleh
 Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerja sama dalam menyusun rencana
asuhan klinis yang akan dilakukan
 Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk
diagnosa dan asuhan yang akan diberikan, dengan memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual serta memperhatikan nilai-nilai budaya yang
dimiliki pasien, dan mencakup komunikasi, informasi dan edukasi pada pasien
dan keluarga
 Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan kebutuhan pasien.
 Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit Tuberculosis dengan malnutrisi
maka perlu penanganan secara terpadu dari dokter, nutrisionis dan penanggung
jawab program TB, pasien memerlukan asuhan terpadu yang meliputi asuhan
medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kesehatan yang lain,
sesuai kebutuhan pasien.
 Untuk meningkatkan layanan klinis yang optimal perlu ada kerja sama antara
petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan
klinis pasien, dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan
petugas kesehatan, menggunakan bahasa yang mudah dipahami, agar mereka
dapat berperan aktif dalam proses asuhan dan memahami konsekuensi asuhan
yang diberikan.
 FORMAT PENGKAJIAN AWAL KLINIS

` NO. REKAM MEDIS

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN

PENGKAJIAN AWAL

Nama Lengkap: Nama Petugas:

Tanggal Lahir: L/P* Tanggal Periksa:

RIWAYAT KESEHATAN ALERGI:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Pengobatan Terdahulu:

Riwayat Penyakit di Keluarga:

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran:

Tekanan Darah: mmHg Frekuensi Nadi: mnt

RR: x/mnt Suhu Tubuh: (febris/afebris)

Sistem Pernapasan
a. Keluhan  sesak  nyeri  batuk  Gangguan pola nafas
b. Irama Nafas  regular  ireguler  Gangguan pertukaran gas
c. Suara Nafas  ronchi  wheezing  Ketidak efektifan jalan nafas
 vesikuler  bronchovesikuler  Tidak ada Keluhan
Sistem Cardio Vaskuler
a. Nyeri dada  ya  tidak  Gangguan perfusi jaringan
b. Suara Jantung  normal  tidak normal
c. CRT  <3 detik  >3 detik

Sistem Persyarafan
a. Keluhan pusing  ya  tidak  Gangguan Perfusi
b. Pupil  isokor  anisokor  Jaringan Cerebral
 Resiko TIK meningkat
 Resiko Cedera

Sistem Pencernaan/Abdomen Sistem Saluran Kemih

a. Keluhan  Nyeri ulu hati  Kolik  Mual  Nyeri BAK
 Diare  Muntah  Nyeri ketok kostovertebra
b. Inspeksi  Flat  Distensi  Normal  BAK tidak lancar
 Tidak ada keluhan
 c. Palpasi  supel  teraba tumor 
nyeri tekan

Status Psikiatri Sistem Genetalia & Reproduksi:

a. Kesadaran  Normal  Berubah ………………………………………………………………………………………...
b. Halusinasi  ya  tidak …………………………………………………………………………………………
c. Kebiasaan mandi  normal  malas
d. Aktivitas sehari-hari  normal  berubah:…….
e. Gangguan tidur  ya  tidak

Psikologi
a. Tingkat pendidikan  SD  SMP  SMA  D3  S1  S2
b. Disorientasi  waktu  ruang  orang  tidak ada
c. Emosi  tidak bisa menahan diri  mudah tersinggung  gelisah  tenang

Sosial
a. Tempat tinggal  Sendiri  Sewa  SMA  bersama kelompok
lain b. Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah  Makan  Mandi  BAK  BAB  Berjalan
c. Pemakaian obat  Sendiri  Bantuan, sebutkan………….

Petugas Pengkaji,

( )
 FORM SKRINING VISUAL RAWAT JALAN
Hari/TGL :
Nama :
Tanggal Lahir :

MERAH ORANGE KUNING RESIKO JATUH HIJAU

Tanda dan  tidak sadarkan  nyeri hebat  tampak pucat  menggunakan  kondisi stabil
gejala diri atau pingsan  nyeri dada  lemas alat bantu jalan
 tidak bernafas  lansia  gangguan pola
atau kesulitan  bumil berjalan
bernafas  bayi/balita  menggunakan
 kejang penutup pada
setidaknya satu
mata

FORM SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

Hari/TGL :
Nama :
Tanggal Lahir :

MERAH ORANGE KUNING RESIKO JATUH HIJAU

Tanda dan  tidak sadarkan  nyeri hebat  tampak pucat  menggunakan  kondisi stabil
gejala diri atau pingsan  nyeri dada  lemas alat bantu jalan
 tidak bernafas  lansia  gangguan pola
atau kesulitan  bumil berjalan
bernafas  bayi/balita  menggunakan
 kejang penutup pada
setidaknya satu
mata