PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERSONO
Alamat : Jln Raya Tersono , Telp (0285) 4469741 Tersono Kode Pos5127 2
Email : puskesmastersono@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TERSONO

NOMOR : 440/ /2023

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI RUANG BP

PUSKESMAS TERSONO

Menimbang :
a. bahwa masyarakat berhak mendapatkan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan sesuai standar;

b. bahwa untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang

bermutu dan sesuai standar perlu adanya pelayanan klinis di
ruang BP Puskesmas Tersono;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Pelayanan Klinis Puskesmas Tersono;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
undang- undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara)
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara).
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5
tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Permenkes 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU :
Pelayanan Klinis Puskesmas Tersono dimaksud diktum kesatu
sesuai dengan lampiran
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tersono
Pada tanggal : Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERSONO

FATKHURROHMAN
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS PUSKESMAS TERSONO

A. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian klinis, kajian medis, kajian keperawatan, oleh tenaga
profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, wajib diidentifikasi dan dicatat dalam
rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
7. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten
8. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan interprofesi dan antar
profesi harus tersedia
9. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
10. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
11. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai
12. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas
13. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan
14. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan,
dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu
15. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien
16. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
17. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya
18. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
19. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
20. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan kesehatan pasien /
keluarga
B. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis dan
keperawatan
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, ditindak lanjut, dan
dilakukan pengkajian secara menyeluruh termasuk manajemen nyeri dan jika
perlu dilakukan asuhan kolaboratif
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus berisiko tinggi
11. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
12. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas
13. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
14. Keluhan pasien wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak lanjuti
15. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
16. Petugas menggunakan Alat Pelindung diri ( sarung tangan, masker, sepatu, jas,
kaca mata) sesuai besar kecilnya resiko
17. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
18. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
19. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku.
20. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
21. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan
rencana layanan

C. RENCANA RUJUKAN
 1. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
2. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
3. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
4. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
5. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
6. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
7. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
8. Kriteria merujuk pasien meliputi:
a. Pasien yang belum diketahui diagnosisnya
b. Pasien yang penyakitnya sudah terdiagnosis tetapi puskesmas masih belum
mampu menangani
c. Penyakit yang bila dirujuk bisa meniungkatkan kwalitas hidup yang lebih baik
d. Atas permintaan pasien / keluarga untuk kasus tertentu
9. Pada Pemulangan pasien dipandu oleh prosedur yang baku
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan

D. PEMULANGAN PASIEN
1. Pasien dipulangkan setelah mendapatkan pelayanan sesuai yang diperlukan
2. Untuk pasien yang dipulangkan oleh ruang tindakan, apabila memerlukan
kontrol ulang sudah dibawakan serta surat perintah kontrol,

Tersono,

KEPALA PUSKESMAS TERSONO

dr.FATKHURROHMAN
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS TERSONO

PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI PUSKESMAS TERSONO

KETUA : dr. Slamet Riyanto MM
SEKRETARIS : Lenny Purwitasari Amd. Kep
ANGGOTA :
1. Yunaidah SST
2. Eka Octaviana A.Md
3. Arif Budiman SST
4. Teguh Imam Bukhori Amd. Kep
5. Sumyati Amd. Keb
6. Muji Hastutik Amd. Keb
7. Dia Ermawati Amd. Keb

Tersono, Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERSONO

dr.FATKHURROHMAN
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS TERSONO

TIM LAYANAN TERPADU

1. dr. Slamet Riyanto

2. Arif Budiman, ST
3. Teguh Imam Buchori, AMd.Kep
4. Lenny Purwitasari, AMd.Kep
5. Erni Sediyastuti, AMd.Keb
6. Yunaidah, S.ST

Tersono, Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERSONO

FATKHURROHMAN
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS TERSONO

TIM VCT

1. dr.FATKHURROHMAN
2. TEGUH IMAM B, Amd.Kep.
3. LENNY PURWITASARI,AMd.Kep.
4. ERNI SEDIYASTUTI,AMd.Keb.
5. Eman Arnedi Y, AMAK.

Tersono, Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERSONO

FATKHURROHMAN
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG :KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS TERSONO

TIM PROLANIS

1. dr. Slamet Riyanto

2. Arif Budiman,SST
3. Eka Widiyasih, S.Kep.
4. Teguh Imam Bukhori,A.Md.Kep
5. Lenny Purwitasari,A.Md.Kep
6. Silvian Hendra Fendiantoko, S.Kep.
7. Sokhifah, AMK
8. Imam Nur Syafaat, S.Kom

Tersono, Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERSONO

dr.FATKHURROHMAN
 LAMPIRAN VI KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG :KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS TERSONO
TIM ANC TERPADU

1. dr.Slamet Riyanto
2. drg. Gita Jazaul Aufa
3. Sumyati,,AMd.keb.
4. Mahabah Sprihatiningsih,Amd.KG
5. Yunaidah,SST
6. Sokhifah,AMK
7. Arif Budiman,SST
8. Eka Widyasih,S.Kep
9. Sutrisni,A.Md.Keb
10. Sri Mulyani,A.Md.Keb
11. Titi Lestari,A.Md.Keb
12. Puji Eko Hastutik,A.Md.Keb
13. Erni Sediyastuti,A.Md.Keb
14. Ulistriana DT,A.Md.Keb
15. Titin Triyani,A.Md.Keb
16. Ninik Warsiti,A.Md.Keb
17. Endang Susilowati,A.Md.Keb
18. Teguh Imam Bukhori,A.Md.Kep
19. Eliza Sukmawati,A.Md.Keb
20. Lenny Purwitasari,A.Md.Kep
21. Eka Octaviana,A.Md.
22. Siti Fatimah,A.Md.Keb
23. Sri Umi Syamsiatun,A.Md.Keb
24. Yayu Sukhaesih,A.Md.Keb
25. Lina Setyawati,A.Md.Keb
26. Yuditya Anggi Girindani,A.Md.Keb
27. Muji Hastutik,A.Md.Keb
28. Aan Diana,A.Md.Keb
29. Isti Kusmawati,A.Md.Keb
30. Mustianah,A.Md.Keb
31. Dia Ermawati,A.Md.Keb
32. Puji Rahayu,A.Md.Keb
33. Silvian Hendra Fendiantoko, S.Kep.
34. Defi Astriani, Amd.Kep.
Tersono, Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS TERSONO
 dr.FATKHURROHMAN
LAMPIRAN VII KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS TERSONO

TIM MTBS

1. dr.Slamet Riyanto
2. Sumyati,,AMd.keb.
3. Mahabah Suprihatiningsih,Amd.KG
4. Yunaidah,SST
5. Sutrisni,A.Md.Keb
6. Sri Mulyani,A.Md.Keb
7. Titi Lestari,A.Md.Keb
8. Puji Eko Hastutik,A.Md.Keb
9. Erni Sediyastuti,A.Md.Keb
10. Ulistriana DT,A.Md.Keb
11. Titin Triyani,A.Md.Keb
12. Ninik Warsiti,A.Md.Keb
13. Endang Susilowati,A.Md.Keb
14. Eliza Sukmawati,A.Md.Keb
15. Eka Octaviana,A.Md.
16. Siti Fatimah,A.Md.Keb
17. Sri Umi Syamsiatun,A.Md.Keb
18. Yayu Sukhaesih,A.Md.Keb
19. Lina Setyawati,A.Md.Keb
20. Yuditya Anggi Girindani,A.Md.Keb
21. Muji Hastutik,A.Md.Keb
22. Aan Diana,A.Md.Keb
23. Isti Kusmawati,A.Md.Keb
24. Mustianah,A.Md.Keb
25. Dia Ermawati,A.Md.Keb
26. Puji Rahayu,A.Md.Keb
Tersono, Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS TERSONO

dr.FATKHURROHMAN
 LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS TERSONO

TIM PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT ( HOME CARE)

1. Sumyati,AMd.keb.
2. Sokhifah,AMK
3. Arif Budiman,SST
4. Eka Widyasih,S.Kep
5. Sutrisni,A.Md.Keb
6. Sri Mulyani,A.Md.Keb
7. Titi Lestari,A.Md.Keb
8. Puji Eko Hastutik,A.Md.Keb
9. Erni Sediyastuti,A.Md.Keb
10. Ulistriana Dwi Timorwati ,A.Md.Keb
11. Titin Triyani,A.Md.Keb
12. Ninik Warsiti,A.Md.Keb
13. Endang Susilowati,A.Md.Keb
14. Teguh Imam Bukhori,A.Md.Kep
15. Eliza Sukmawati,A.Md.Keb
16. Lenny Purwitasari,A.Md.Kep
17. Siti Fatimah,A.Md.Keb
18. Sri Umi Syamsiatun,A.Md.Keb
19. Yayu Sukhaesih,A.Md.Keb
20. Lina Setyawati,A.Md.Keb
21. Yuditya Anggi Girindani,A.Md.Keb
22. Muji Hastutik,A.Md.Keb
23. Aan Diana,A.Md.Keb
24. Isti Kusmawati,A.Md.Keb
25. Mustianah,A.Md.Keb
26. Dia Ermawati,A.Md.Keb
27. Puji Rahayu,A.Md.Keb
28. Silvian Hendra Fendiantoko, S.Kep.
29. Defi Astriani, Amd.Kep.
Tersono, Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS TERSONO

dr.FATKHURROHMAN
 LAMPIRAN IX KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS TERSONO

TIM PDP

1. dr.FATKHURROHMAN
2. TEGUH IMAM B, Amd.Kep.
3. LENNY PURWITASARI,AMd.Kep.
4. ERNI SEDIYASTUTI,AMd.Keb.
5. EMAN ARNEDI Y, AMAK.
6. NILAM FAUZIAH AMAD, S.Farm, Apt.

Tersono, Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS TERSONO

dr.FATKHURROHMAN