\ KOTA PASURUAN

PEMERINTAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAJENG
JL. Maluku Nomor 01 Pasuruan Kota Pasuruan
Telp. (0343) 421616 Email : trajeng01.@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS TRAJENG

Nomor: 440/101/426.102.30/2023

TENTANG
TIM CODE BLUE DI UPT PUSKESMAS TRAJENG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG ,

MENIMBANG : Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang

optimal harus benar-benar memperhatikan mutu dan kualitas
pelayanan yang diberikan serta keamanan dan keselamatan
bagi pasien maupun bagi petugas medisnya;

Bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code Blue

Puskesmas yang bertanggung jawab terhadap terlaksananya
tata laksana pemberian pelayanan kegawatdaruratan medis
(airway-cardiac arrest) di UPT Puskesmas Trajeng Kota
Pasuruan;

Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf (a) dan (b), perlu dibentuk Tim Code Blue
Puskesmas yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas;

MENGINGAT : Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4431);

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063);

Permenkes No. 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan

Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
 Gigi;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TRAJENG TENTANG TIM

CODE BLUE DI UPT PUSKESMAS TRAJENG

KESATU : Susunan Tim Code Blue UPT Puskesmas Trajeng Kota Pasuruan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tim Code Blue UPT Puskesmas Trajeng sebagaimana dimaksud

dalam Diktum KESATU mempunyai fungsi, tugas dan wewenang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Surat Keputusan ini.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan ini

dibebankan pada RBA UPT Puskesmas Trajeng Kota Pasuruan.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : TRAJENG
Pada tanggal : 24 Juni 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG

drg. DIAN PUSPITA M

NIP. 19770120 201001 2 010

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Lampiran 1

TRAJENG TENTANG TIM CODE BLUE

DI UPT PUSKESMAS TRAJENG
Nomer : 440/101/426.102.30/2023
Tanggal : 24 Juni 2023

SUSUNAN TIM CODE BLUE UPT PUSKESMAS TRAJENG KOTA

PASURUAN

Tim Code Blue

PJ Medis : dr. Heigy Mutiha Putri

Ketua TIM : Abdul Rohim Alfansyah, Amd., Kep.
Tim Resusitasi : 1. Hendra Jaya, A.Md, Kep
: 2. Dessy Rizky Puspita Sari A.Md.Kep
3. Rika Midayanti A.Md.Kep
4. Yuanita Ari Puspita Ningsih A.Md.Kep
Ambulance : Muhammad Faris Firmansyah

KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG

drg. Dian Puspita Sari

NIP. NIP. 19770120 201001 2 010

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Lampiran 2

TRAJENG TENTANG TIM CODE BLUE

DI UPT PUSKESMAS TRAJENG
Nomer : 440/101/426.102.30/2023
Tanggal : 24 Juni 2023

STRUKTUR ORGANISASI TIM CODE BLUE

PUSKESMAS TRAJENG KOTA PASURUAN

Penanggung Jawab Kegiatan

Drg. Dian Puspita Marayani

Penanggung Jawab Medis

Dr. Heigy Mutiha Putri

Ketua TimHl’hl
Code Blue
Abdul Rohim Alfansyah A.Md.Kep

Anggota Tim Code Blue :

1. Hendra Jaya A.Md.Kep
2. Rika Midayanti A.Md.Kep
3. Dessy Riski Puspitasari A.Md.Kep
4. Yuanita Ari Puspitaningsih A.Md.Kep
5. Muhammad Fariz Firmansyah

KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG

L KEPU
a TUSA drg. Dian Puspita Sari
NIP. NIP. 19770120 201001 2 010
m N
p
KEPA
i
LA
Lampiran 3
ran PUSKESMAS TRAJENG TENTANG TIM
CODE BLUE DI UPT PUSKESMAS
TRAJENG
Nomer : 440/101/426.102.30/2023
Tanggal : 24 Juni 2023

URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE UPT PUSKESMAS TRAJENG KOTA

PASURUAN

1. Ketua Tim
a. Mengkoordinir segenap anggota.
b. Berkoordinasi dan memberikan intruksi kepada PJ Medis Tim Code Blue
c. Bekerjasama dengan Bagian SDM membuat pelatihan kegawatdaruratan yang
dibutuhkan oleh anggota.

2. Tim Code Blue

a. Tim Code Blue bertanggungjawab terhadap area Puskesmas.
b. Mengidentifikasi/triage pasien di area Pelayanan Puskesmas
c. Menangani pasien gawat dan gawat darurat di area pelayanan Puskesmas
d. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien gawat / gawat darurat di ruang
perawatan.
f. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pasien gawat darurat diruang perawatan.
g. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pengunjung atau staf di area rumah sakit.
h. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pengunjung atau staf di area rumah sakit.
i. Code Blue akan dikumandangkan ketika terdapat masalah henti jantung dan napas
yang mungkin menimpa pasien, pengunjung, maupun staf.

3. Driver Ambulance
a. Menyiapkan Transportasi Ambulance untuk Merujuk Pasien ke Rumah sakit tujuan
Rujukan
b. Membantu Menyiapkan keperluan Pasien transpostasi Pasien Oksigen, Stretcher,
Scoptrecher

KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG

drg. Dian Puspita Sari

NIP. NIP. 19770120 201001 2 010