i PEMERINTAH KOTA PASURUAN | DINAS KESEHATAN . PERSETUJUAN INFORMASI UPT PUSKESMAS TRAJENG DAN TINDAKAN MEDIK 3. Mau Nomor 01 Pasian Tep (046) 421616 Emaitpuskesmessjeng01@gnailcom | (INFORMED CONSENT) [NAMA MG ram (L/P) RUANG =: (hi TANGGALLAMIR : rb 121 Poor TANGGAL: WA/ 8! 225 NIK ___ + TP W Oo Hw NO.RM = 404 02%) NAMA TINDAKAN: awe Wha PEMBERIAN INFORMASI Pelaksana Tindakan es an Agama f-Wa. Yay | Pemberi Informasi NO JENIS INFORMASI | 1S! INFORMASI ‘TANDA (Vv) Penerima Informasi /Pemberi Persetujuan : YW - Thee “pron. a | [1 [Dianopsis (Diagnosis Utama & Banding) |X Ryu Teh T qh (9) Dasar Diagnosis 7 fysswnae Gave, aaaan why Tindakan Kedokteran Nucl 7 [ate Wie. Indikasi Tindakan War pide 4 4 OK, Tata Cara (ue OR Tujuan © Waite Widen Resiko Sauk dala Yat} cl agsisisisfNS 0] 20] a] o| un] =| Prognosis Komplikasi ~ pers _ ee ‘Alternatif Tindakan dan Resiko = Lain-lain /-Dengan int menyaiakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar | TTD&Nama Pemberi Informasi | dan memberikan kesempatan untuk bs dan / atau berdiskusi qf erat r ertanya: wer Sengan int menyatakan bahwa saya /Keluarga pasien telah menerima informasi | TTD&Najha Penerima Informasi sebagaimana diatas yang diberi tanda (\) di kolom kanannya dan telah | memahaminya. Chord pon. | Bila pasien tidak Kompeten / tidak mau menerima informasi, maka pemerima informasi wali / keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAI N MEDIK 1 i [= yang Bi ages Sa ini Rann - tahun ( Laki-laki / Resgaapaan ) a : tama vata Ys . — | Dengan ini me a SETUJU untuk dilakukan tindakan .. A wu. ' “ pada sisi | cae Saya ek 4 Ramm a nee/ Orgg-Tuad Keluarpat tahun . (cakitki/ Beno ) | vue % | Atamat Fast a — py eves Jam... Vo: 75. Jae Saksi, C a Pasuruan,, ) G 4A 69 ny cobra... Mig, aBila pasien tidak kompeten / tidak mau menerima informasi, maka pemerima informasi wali / Keluarga terdekat PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini | Nama - | Ummur tahun (Laki-laki / Perempuan ) Alamat : oe | Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan . - pada sisi terhadap Saya sendiri / Suami /Istri/ Anak / Orang Tua / Keluarga* Nama — eeoetrereesteee Umur svcew- tahun (Lakislaki / Perempuan ) Alamat PPasaruans tee cece ee JOR ‘Yang menyatakan, . Saksi, ¢ *coret yang tidak peruPEMERINTAH KOTA PASURUAN DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS TRAJENG ‘Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan Telp. (0243) 421616, Email : puskesmastrajeng01 @gmail. com FORMULIR PENANDAAN LOKASI TINDAKAN Nama Pasien Wiech hum yp Tanggalaktu = AAS) Avy (wo) Tanggal LahirfUmur —: \( I}/ 2003 Ala Kesehatan Mary Ye No. Rekam Medis oon 418 /A0A.0yV) denis Tindakan J Won. Ruang Tn ditican. 5 Saya menyatakan bahwa lokasi tindakan yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga xUPT. PUSKESMAS TRAJENG Jl. Maluku Nomor 01 Pasuruan “Telepon (0243) 421616, Kode Pos (67132) umn No. Rekam Medis Tanggal Lahir/Umur : + 434 035 N-3ae5 Prom » Nama Petugas : Abdat Votins Ru Tingakan Agorkgen Awa ap lang CHECKLIST KESELAMATAN TINDAKAN BEDAH (SURGICAL SAFETY CHECKLIST) ha ‘SEBELUM INDUKSI ANESTES! (SIGN IN) Pasien sudah di konfirmasikan ‘SEBELUM TINDAKAN (TIME OUT) 1. Konfirmasi petuggs pelaksana (nama dan peran masing- ‘SEBELUM MENINGGALKAN RUANG TINDAKAN (SIGN our) + Mentitas Ya masing) Ya 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal ~ Lokasi tindakan (ye Konfirmasi secara verbal : - Nama prosedur tindakan CEN. - Prosedur fa - Nama Pasien > Instrumen, kasa dan jarum telah tore ~ _ informed consent fa ~ Prosedur tindakan Dihitung dengan benarflengkap 2, Lokasifindakan sudah di beri tanda? - _ Lokasi tindakan lva ~ _Adakah masalah dengan peralatan selama tindakan | Ya [Tidak ditakukan 3, Antibiotic propilaksis telah siberikan dalam 60 menit Tidak Core | 3. Obatobstan emergency sudah di cek lengkap? sebelumnya? [_] Ya idak dipertukan 2. Operator dokter dan perawat melakukan review masalah {Ya | 4. Antiseptip kejadian kts: tutama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan 4, Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi 7 | Review dokter : Langkah yang dilakukan bila kondisi dan manajemen pasien selanjutnya ev Ya Tidak diperlukan kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya Pasuruan,.\4.. Pape. Uy 8, Apakah pasion mempunyai rwayat alergi ? tindakan, kemungkinan kehilangan darah ? KEGIATAN PELAKSANA ~~ [TANDATANGAN Letra he = ee | 6. _Kemungkinan kesulitan jalan nafas / resiko aspirasi 7 Roview anestesi (bila perlu): pad hal uous yang 2. Dokter 2G Tidak [1a peralatan tersedia perlu diperhatikan pada pasien? .. Time Out |1. Perawat al 7. RisikoXGhilangan darah >500m| (7mVkgBB pada anak)? | Review perawat : Apakah peralatan sudah steril, : 2._Dokter NM 2e— Leta [1a tersedia cairan intravena adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau ign Out 1. Perawat _| dalam masalah 7.7: oo 2._Dokter 2. FORMULIR PEMANTAUAN ANESTES! LOKAL Let Jam Jam ...2,20 T Py TE Natas Thy Nafas = 9g | 1D [iene AMA. Wrconin yeh N : 80 s {7 s Me | ON rt TOR Nafas Nafas = 1D: | No: s s N - PETUGAS Paiva tem Merona A.M byPEMERINTAH KOTA PASURUAN DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS TRAJENG Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01 @gmail.com RESUME MEDIS NAMA Fi (UP) | NO. RM TANGGAL LAHIR: ‘TANGGAL/JAM MASUK Nik fi TANGGALIJAM KELUAR = ANAMNESIS PEMERIKSAAN (FISIK / LABORATORIUM, DLL.) PENGOBATAN / TINDAKAN PROGNOSIS PENGOBATAN LANJUTAN ANJURAN KEADAAN WAKTU o Sembuh KELUAR, paRnee © Meninggal Pasuruan, ... Petugas,