CHECKLIST KESELAMATAN TINDAKAN BEDAH (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

UPT. PUSKESMAS TRAJENG Nama Pasien : Nama Petugas :

Jl. Maluku Nomor 01 Pasuruan No. Rekam Medis : Ruang :
Telepon (0343) 421616, Tanggal Lahir/Umur : Tindakan :
Kode Pos (67132)
Alamat :
SEBELUM INJEKSI ANESTESI SEBELUM TINDAKAN SEBELUM MENINGGALKAN RUANG TINDAKAN
(SIGN IN) (TIME OUT) (SIGN OUT)

1. Pasien sudah di konfirmasikan 1. Konfirmasi petugas pelaksana (nama dan peran 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
- Identitas Ya masing-masing) - Nama prosedur tindakan Ya
- Lokasi tindakan Ya Ya - Instrumen, kasa dan jarum telah Ya
- Prosedur Ya 2. Konfirmasi secara verbal : Dihitung dengan benar/lengkap
- informed consent Ya - Nama Pasien Ya - Adakah masalah dengan peralatan selama
2. Lokasi tindakan sudah di beri tanda? - Prosedur tindakan Ya tindakan
Ya Tidak dilakukan - Lokasi tindakan Ya Tidak Ya
3. Obat-obatan emergency sudah di cek lengkap? 3. Antibiotik propillaksis telah siberikan dalam 60 2. Operator dokter dan perawat melakukan review
Ya menit sebelumnya? Ya masalah utama apa yang harus diperhatikan
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? Tidak diperlukan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
Ya Tidak diperlukan 4. Antiseptip kejadian kritis: selanjutnya
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? Review dokter : Langkah apa yang akan Ya
Tidak Ya dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko tidak diharapkan, lamanya operasi, Tanggal …………………………
aspirasi ? kemungkinan kehilangan darah ? KEGIATAN PELAKSANA TANDA
Tidak Ya, peralatan tersedia ……………………………………………. TANGAN
7. Risiko kehilangan darah >500ml (7ml/kgBB Review anestesi (bila perlu): apa ada hal Sign In 1. Perawat 1. ……
pada anak)? khusus yang perlu diperhatikan pada pasien? 2. Dokter 2……
Tidak Ya, tersedia terapi ………………………………………………….
cairan intravena Review perawat : Apakah peralatan sudah Time Out 1. Perawat 1. ………
steril, adakah alat-alat yang perlu diperhatikan 2. Dokter 2……..
khusus atau dalam masalah ? Sign Out 1. Perawat 1………
………………………………………………….
2. Dokter 2…….