CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI/TINDAKAN INVANSIF
Nama Pasien : Tanggal/Jam Operasi :
Nomor Rekam Medik :
Tanggal Lahir Pasien :
THE SIGN IN
( Dilakukan Sebelum induksi Anastesi )
Sudah Belum
1. Pasien telah diverifikasi
- Identitas dan gelang pasien
- Lokasi operasi
- Prosedur
- Surat ijin operasi
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda
3. Mesin dan obat – obat anestesi
Sudah di cek lengkap
4. Pulse oximeter sudah terpasang
dan berfungsi
Ya
5. Apakah pasien mempunyai
riwayat alergi
6. Kesulitan bernapas/risiko aspirasi?
- Dan menggunakan peralatan/bantuan
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml
( 7 ml/kg BB pada anak )
- Dua akses intravena/ akses sentral
dan rencana terapi cairan
Nama Operator :
Jenis Operasi :
THE TIME OUT THE SING OUT
( Dilakukan sebelum insisi kulit ) ( Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK )
Sudah Belum Sudah Belum
1.Konfirmasi seluruh anggota tim memperkenalkan 1.Perawat melakukan verifikasi secara verbal
nama dan perannya masing - masing Dengan tim :
2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat a. Nama prosedur tindakan telah dicatat
melakukan verifikasi verbal b. Instrumen, kassa, dan jarum telah
- Nama pasien hitung dengan benar
- Prosedur c. Spesimen telah diberi label (termasuk
- Lokasi dimana insisi akan dibuat nama pasien dan asal jaringan spesimen)
3. Apakah antibiotic profilaksis sudah diberikan d. Adakah masalah dengan peralatan
30 menit sebelumnya selama operasi
- Nama antibiotic yang diberikan
- Dosis antibiotic yang diberikan Ya Tidak
Tidak 4. Antisipasi kejadian kritis :
a. Terhadap dokter bedah : langkah apa yang dilakukan bila 2. Operator/dokter bedah,dokter anestesi, dan
kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamaya melakukan review masalah utama apa yang
operasi, antisifasi kehilangan darah?..................................... harus diperhatikan untuk penyembuhan dan
................................................................................................ manajemen pasien selanjutnya.
b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang perlu di
hatikan pada pasien ?............................................................... Hal- hal yang harus diperhatikan :
................................................................................................... .............................................................................................
Jika di perlukan CVP, kapan akan dipasang ?............................. ...............................................................................................
...................................................................................................
c. Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril, adakah
alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah? Operator Dokter anestesi Perawat
...................................................................................................
5. Apakah foto Rontgen/ CT Scan dan MRI telah
ditanyakan sesuai dengan Posisi yang benar (..........................) (..........................) (..........................)