CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

KLINIK ANUGRAH NORMA SEJAHTERA (ANS) Nama Pasien : .............................................................................. Tanggal lahir : .......................................................................
Jl. Raya Bojonegoro-Cepu No. 1688 Desa Panjunan
Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro No. Rekam Medis : ............................................................................. Umur : .......................................................................
Telp. (0353)512260, Hp. 082228911610
email : klinikanugrahnormasejahtera@gmail.com
Nama Operator : .............................................................................
Terakreditasi Paripurna Nomor : YM.02.01/VI.14/1029/2019 Operasi / Tindakan : .............................................................................

THE SIGN IN (Pukul .......................................) THE TIME OUT (Pukul .......................................) THE SIGN OUT (Pukul .......................................)
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan dokter (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter dan operator) (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan, diisi oleh perawat,
anestesi) dokter dan operator).
1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing-masing)
1. Pasien sudah dikonfirmasikan Ya 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal:
2. Konfirmasi secara verbal : - Nama Prosedur Tindakan Ya
- Identitas dan gelang pasien Ya
- Nama pasien Ya - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan Ya
- Lokasi Operasi Ya - Prosedur Ya benar/lengkap
- Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya - Specimen telah diberi label (termasuk identitas Ya
- Prosedur Ya 3. Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 menit pasien & asal jaringan spesimen
sebelumnya? Ya - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
- Surat Izin Operasi Ya
4. Antisipasi kejadian kritis : Tidak Ya .....................................................................
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda?
Review Dokter Bedah : Langkah apa yang akan dilakukan bila 2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan review
kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan
Ya Tidak dilakukan
kemungkinan kehilangan darah? manajemen pasien selanjutnya.
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek lengkap? ......................................................................................................... Ya
Ya .........................................................................................................
4. Pulse oxymeter terpasang ? .........................................................................................................
Ya Tidak dilakukan Review Dokter Anestesi : Apa ada hal khusus yang perlu
Tanggal tindakan diverifikasi ............................................. 20 ......
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? diperhatikan pada pasien?
Tidak Ya .........................................................................................................
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi ......................................................................................................... KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia .........................................................................................................

7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak)? Review Tim Perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat Sign In 1. Perawat Sirkuler 1. ...............
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral dan 2. Dokter Anestesi 2. ..............
.........................................................................................................
terapi cairan sudah direncanakan .........................................................................................................
......................................................................................................... 1. Operator 1. ...............
5. Foto Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah ditayangkan Time Out
2. Dokter Anestesi 2. ..............
Ya Tidak dilakukan.
3. Perawat Sirkuler 3. ...............

Sign Out 1. Operator 1. ...............

2. Dokter Anestesi 2. ..............
Standart Patient Safety WHO 2009