FORMULIR RUJUKAN TERDUGA TB

No. Register TB / TB MDR : ...................................

PENGENDALIAN TB NASIONAL Tanggal didaftar : ...................................

FORMULIR RUJUKAN PASIEN/SPESIMEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Fasyankes yang merujuk : ................................................................................
Kelurahan....................................... Kecamatan............................................ Kab/Kota........................................
Tanggal rujukan : .................................................
Nomor rujukan : .................................................
Yth. Dokter Poli..........................................................................
Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien/spesimen dari pasien :
Nama : ........................................................ Tanggal Lahir : ...................... Umur:..............thn Jenis Kelamin : P / L
NIK : ........................................................ Nama Ibu kandung : ......................................
Alamat : ........................................................
RT ....../ RW ......Kelurahan :................................... Kec :......................................
Kota / Kabupaten : ..............................................
Nomor Tlp/HP : ..............................................
Dengan kriteria pasein terduga TB resisten obat:

RIWAYAT PENGOBATAN TB :

Pemeriksaan mikroskopis terahir tanggal .......................................... hasil ..........................................................

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan
Terima kasih
Hormat kami,

(___________________)
.................................................................................................................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan bahwa pasein terduga TB / TB RO :
Nama : .................................................................
Usia : .............thn Jenis kelamin : P / L
Nomor rujukan : ...................................
Berdasarkan hasil temuan,
...............................................................................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan TES CEPAT MOLEKULAR (TCM) : MTB...................................................... Rif ..........................................
Yang bersangkutan dicatat sebagai pasien terduga TB / TB RO dengan No.Register
TB 06 ..........................................Yang Selanjutnya akan kami lakukan :

Dan kami sarankan.....................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...............................Tgl. .............................
Hormat kami,

(____________________)
 PENGENDALIAN TB NAISONAL TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama RS Rujukan TB MDR : ___________________________ No. Telp. : ____________________
Nama Tim Ahli Klinis (TAK) : ___________________________ Umur : tahun
Nama suspek / pasien : ___________________________
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap : ___________________________________________________
___________________________________________________
Kabupaten / Kota : ___________________________________________
Provinsi : ___________________________________________

No. Identitas Sediaan ( sesuai No. Reg Suspek di TB.06 / TB.06 MDR ) Alasan Pemeriksaan :
............ /................ /................ /............. Diagnosis TB TB MDR
Tgl. Pengambilan dahak terakhir : Follow up pengobatan :
Tgl. Pengiriman Sediaan : Bulan ke :
Tanda tanggan pengambil sediaan : Follow up pasca pengobatan :
Bulan ke :
Klasifikasi Penyakit
Paru :
Extra Paru : No. Reg. TB/TB MDR UPK :
Lokasi :__________________ No. Reg. TB/TB MDR Kab :

Secara visual dahak tampak

Nanah lender : S Bercak darah : S Air liur : S
P P P
S S S
............................, tgl..........................

(________________________)
Nama jelas dokter pengirim
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab ( sesuai dengan formulir di TB.04 / TB.04 MDR )

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa. Dokter PJ pemeriksa Lab
Lab.................................. Lab..................................

(......................................) (......................................)

Tanda tangan pemeriksa. Dokter PJ pemeriksa Lab

Lab.................................. Lab..................................

(......................................) (......................................)

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/tingkat positif yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA / Koloni yang ditemukan
****) Diisi sesuai kode : R: Resisten S: Sensitif TD: Tidak Dilakukan