Jangka pemeriksaan :
Di periksa oleh :
Tanggal :
No Lokasi Apar Jenis Apar Berat Tekanan Kondisi luar tabung Kartu bukti Metode pemenuhan Tanggal Ket
Apar Apar tabung pemeriksaan
Hijau Merah Tabung Handle label selang Label Berlaku Isi Ganti Tera
sampai ulang baru ulang
Yuliatin