KARTU INSPEKSI APAR

(Alat Pemadam Api Ringan)

Lokasi APAR : TGL PENGISIAN :

TGL KADALUARSA :

Kadaluarsa : tgl, bln, th,

Tahun 2017
Item Check
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Preasure Gauge

Pin/segel

Selang

Handle

Kondisi fisik

APAR di bolak balik

2mgg sekali

Paraf,tgl

Keterangan : √ Kondisi bagus/OK

× kondisi rusak/butuh perbaikan
Apabila kondisi rusak segera lapor ke penanggung jawab pengelolaan lingkungan
fisik

PUSKESMAS MELONG TENGAH

JL. Melong Tengah RT 02/04 Kel. Melong

Tipe dan warna label APAR :

No APAR : Lokasi APAR :

Kadaluarsa : tgl, bln, th,
Tahun 2017
Item Check
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Preasure Gauge

Pin/segel

Selang

Handle

Kondisi fisik

APAR di bolak balik

2mgg sekali

Paraf,tgl

Keterangan : √ Kondisi bagus/OK

×Apabila
kondisi rusak/butuh
kondisi perbaikan
rusak segera lapor ke penanggung jawab pengelolaan lingkungan
fisik
Bahan Pemadam : Dry Chemical, Halon, CO2, ............................ (Pilih yang sesuai)
 KARTU INSPEKSI APAR KARTU INSPEKSI
(Alat Pemadam Api Ringan) (Alat Pemadam Api R

Lokasi : Tgl Pengisian : Lokasi :

Tgl Kadaluarsa :

Jenis Bahan Pemadam : Dry Chemical powder, Halon, CO2, ............................ (Pilih yang sesuai) Jenis Bahan Pemadam : Dry Chemical powder, Halon, CO2
Keterangan Catatan Keterangan
A = Tempat sesuai Beri tanda √ bila baik atau ada A = Tempat sesuai
B = Safety Pen Beri tanda x bila tidak baik atau tidak ada B = Safety Pen
C = Kebersihan APAR C = Kebersihan APAR
D = Level tekanan sesuai D = Level tekanan sesuai
E = Nozzle/Selang E = Nozzle/Selang
F = APAR di bolak-balik F = APAR di bolak-balik
Pemeriksaan dilakukan 2x per bulan Pemeriksaan dilakukan 2x per bulan

Jika kondisi APAR tidak baik/tidak sesuai laporkan ke Penanggung jawab keamanan Lingkungan Jika kondisi APAR tidak baik/tidak sesuai laporkan ke Penan
Puskesmas Puskesmas
Tgl/Bl/Th Nama Petugas A B C D E F keterangan Paraf Tgl/Bl/Th Nama Petugas A B
 KARTU INSPEKSI APAR
(Alat Pemadam Api Ringan)

Tgl Pengisian :
Tgl Kadaluarsa :

Jenis Bahan Pemadam : Dry Chemical powder, Halon, CO2, ............................ (Pilih yang sesuai)
Catatan
Beri tanda √ bila baik atau ada
Beri tanda x bila tidak baik atau tidak ada

Jika kondisi APAR tidak baik/tidak sesuai laporkan ke Penanggung jawab keamanan Lingkungan
Puskesmas
C D E F keterangan Paraf