PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl.Raya Cirinten Km.01 Ds.Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak Kode Pos 42363

KARTU KONTROL ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

No . Dokumen :…........................................................Tanggal :
No. Revisi Hal :

Jenis :
Merk :
Lokasi : Nomor APAR :
Tanggal Pengisian : Tanggal Kadaluwarsa :

Tanggal Periksa Nama Pemeriksa A B C D E Ket/Paraf

Keterangan : A = Tempat Sesuai Catatan : Beri Tanda √, Bila Baik

B = Safety Seals/Pen Beri Tanda X, Bila Tidak Baik
C = Kebersihan/Kondisi Tabung
D = Meter Tekanan/Indikator Pemeriksaan dilakukan
E = Nozzle/Selang min 1 (satu) kali sebulan.
Hubungi K3RS jika APAR dalam kondisi tidak baik.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl.Raya Cirinten Km.01 Ds.Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak Kode Pos 42363

KARTU KONTROL IPAL

No . Dokumen :…........................................................Tanggal :
No. Revisi Hal :

Jenis :
Merk :
Lokasi : Nomor IPAL :
Tanggal Pengisian : Tanggal Kadaluwarsa :

Tanggal Periksa Nama Pemeriksa A B C D E Ket/Paraf

Keterangan : A = Tempat Sesuai Catatan : Beri Tanda √, Bila Baik

B = Safety Seals/Pen Beri Tanda X, Bila Tidak Baik
C = Kebersihan/Kondisi Tabung
D = Meter Tekanan/Indikator Pemeriksaan dilakukan
E = Nozzle/Selang min 1 (satu) kali sebulan.
Hubungi K3RS jika APAR dalam kondisi tidak baik.