LABORATORIUM PENGAWASAN KUALITAS AIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL

NO.LAB
FORM PENGAMBILAN SAMPEL AIR
NO. =

KEGIATAN =

NAMA TITIK SAMPEL =

NAMA PEMILIK/ PENGELOLA =

ALAMAT TITIK SAMPEL = JL.

/RT. DUSUN
KELURAHAN KECAMATAN

JAM PENGAMBILAN =

JAM PENERIMAAN =

KONDISI SAMPEL =

KEPERLUAN =

PEMERIKSAAN/ PARAMETER =

Diserahkan oleh Pengambil Sampel Diterima oleh

Tanda tangan :……………………... Tanda tangan :……………………...
Nama terang :…………………….. Nama terang :……………………..
Tanggal :……………………. Tanggal :…………………….
Mengetahui : Pemilik/Pengelola Sarana Catatan :
1. Wadah Sampel Air
Tanda tangan :…………………… a. Plastik b. Gelas
Nama terang :……………………. Volume :.......
Lembar Putih untuk Laboratorium PKA DinKes Bantul
Lembar Merah untuk Pengambil/ Pengirim Sampel Air
Lembar Kuning untuk Pemilik/Pengelola Sarana

LABORATORIUM PENGAWASAN KUALITAS AIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
NO.LAB
FORM PENGAMBILAN SAMPEL AIR
NO. =

KEGIATAN =

NAMA TITIK SAMPEL =

NAMA PEMILIK/ PENGELOLA =

ALAMAT TITIK SAMPEL = JL.

/RT. DUSUN
KELURAHAN KECAMATAN

JAM PENGAMBILAN =

JAM PENERIMAAN =

KONDISI SAMPEL =

KEPERLUAN =

PEMERIKSAAN/ PARAMETER =

Diserahkan oleh Pengambil Sampel Diterima oleh

Tanda tangan :……………………... Tanda tangan :……………………...
Nama terang :…………………….. Nama terang :……………………..
Tanggal :……………………. Tanggal :…………………….
Mengetahui : Pemilik/Pengelola Sarana Catatan :
2. Wadah Sampel Air
Tanda tangan :…………………… b. Plastik b. Gelas
Nama terang :……………………. Volume :.......
Lembar Putih untuk Laboratorium PKA DinKes Bantul
Lembar Merah untuk Pengambil/ Pengirim Sampel Air
Lembar Kuning untuk Pemilik/Pengelola Saran