Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

RETRIBUSI DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL (SKRD) Nomor SKRD:
DINAS KESEHATAN RETRIBUSI 1911200812800212
Jalan Lingkar Timur Manding Trirenggo Bantul PELAYANAN IDPelanggan :
Kompleks II Kantor Pemda Bantul KESEHATAN 035021000208128002
Telp. 367531 DI LABORATORIUM
PENGAWASAN
KUALITAS AIR
PADA DINAS
KESEHATAN
Tahun : 2019
Bulan :
Nama : sudarmanto,se , Telp: 087755311545
Alamat : ngebel rt.007, tamantirto, kasihan, bantul
NPWRD :
Tanggal Jatuh Tempo :
Rincian
Nomor Jumlah Jumlah Biaya
No. Jenis Pemeriksaan Biaya
Rekening Sample (Rp.)
(Rp.)
1 004.111.001581 Nitrat 4.500 20 90.000
JUMLAH : Rp. 90.000
Dengan Huruf :                                                                
                                                                            rupiah
PERHATIAN
1. Harap Penyetoran dilakukan pada bank BPD DIY dengan No. Rekening
Lembar 1 putih 004.111.001581
untuk 2. Surat Ketetapan ini dinyatakan LUNAS jika disahkan atau cap validasi dari
yang bersangkutan Bank
3. Terlambat menyetor dari batas tanggal penyetoran terakhir dikenakan denda
Lembar 2 kuning sesuai dengan
untuk BPD Peraturan Daerah yang berlaku

Lembar 3 Merah Penyetor Bantul,.............


untuk a.n Kepala Dinas
Dinas Kesehatan

......... .........

Anda mungkin juga menyukai