KWITANSI

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
Mata Anggaran

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.02.02.01.0014

Sudah Terima Dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KAB. MAGETAN
SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN
Jumlah uang : SATU JUTA EMPAT RATUS TUJUH BELAS RIBU LIMA RATUS RUPIAH
Terbilang : Rp 1,417,500.00

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Persalinan di Puskesmas Ngujung bagian bulan Desember
dengan rincian terlampir.

Magetan, …………………………
Menyetujui, Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA PUSKESMAS
………………..

IMAM SUWARSO, SKM dr. LILAVATI VIJAGANITA

NIP.19641115 198611 1 003 NIP, 1988509 201902 2 003

Lunas Dibayar Setuju Dibayar

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NUR ZULAIKA DIA FANA, Amd.Keb SLAMET, ST

NIP. 19871009 201101 2 022 NIP. 19640713 198603 1 015

Mengetahui,
Pengguna Anggaran

dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002
 KWITANSI
Tahun Anggaran
Nomor Bukti
Mata Anggaran

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.02.01.01.0056

Sudah Terima Dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KAB. MAGETAN
SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN
Jumlah uang : Dua Puluh Juta Rupiah
Terbilang : Rp 20,000,000.00

Untuk Pembayaran : Belanja Makan Minum Pasien Rawat Inap BPJS di Puskesmas ………bagian
bulan………………..dengan nota dan rincian terlampir.

Magetan, …………………………
Menyetujui, Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen

(diatas 5 jt materai 9000

STEMPELatau 10.000)
CATERING

IMAM SUWARSO, SKM NAMA PEMILIK CATERING

NIP.19641115 198611 1 003

Lunas Dibayar Setuju Dibayar

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NUR ZULAIKA DIA FANA, Amd.Keb SLAMET, ST

NIP. 19871009 201101 2 022 NIP. 19640713 198603 1 015
 Mengetahui,
Pengguna Anggaran

dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002

LAMPIRAN REKAP PASIEN RAWAT INAP BULAN …………. TAHUN……… PUSKESMAS

……

TARIF
TANGGAL TANGGAL MAKAN/
NO NAMA PASIEN ALAMAT MASUK KELUAR JUMLAH HARI HARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
DST

MAGETAN,…………………. 2021
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS………
 STEMPEL PUSKESMAS

NAMA
NIP

REKAP PEMBELIAN BBM RUJUKAN BULAN…… PUSKESMAS ……….

Sudah Terima Uang dari Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Uang BBM Rujukan untuk Pasien BPJS di
Puskesmas………………. Bulan ………… tahun …..

Jumlah Total : Rp.

……………………………………
 Magetan, ………………..
Mengetahui

KEPALA PUSKESMAS
………………………..

Stempel Puskesmas

nama
NIP.
LAMPIRAN NOTA

1 RUJUKAN PASIEN ………………… TANGGAL …………………………………….

2 RUJUKAN PASIEN ………………… TANGGAL …………………………………….

3 RUJUKAN PASIEN ………………… TANGGAL …………………………………….

 : 2021
:
: APBD

esember

……………
ma
SMAS
…..

GANITA
02 2 003

ar
nis Kegiatan

T
603 1 015
 : 2021
:
: APBD

……………
ma

aterai 9000
0.000)
ERING

ATERING

ar
nis Kegiatan

T
603 1 015
KESMAS

JUMLA
H
TAGIHA
N

…. 2021
UI
AS………
ESMAS
.
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN KLAIM…………(RITP/PERSALINAN/RUJUKAN RITP/RUJUKAN PER
BERDASARKAN KLAIM BULAN ……..

NO NAMA NIP/NRPTT GOL NPWP JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Dst
RUJUKAN PERSALINAN/KB/PRA RUJUKAN/ANC/PNC) PUSKESMAS …….

PAJAK (PPH JUMLAH

21) DITERIMA TANDA TANGAN
1. ..........................
2. ..........................
3. ..........................
4. ..........................
5. ..........................
6. ..........................
7. ..........................
8. ..........................
9. ..........................
10. ..........................
11. ..........................
12. ..........................
13. ..........................
14. ..........................
15. ..........................
16. ..........................
17. ..........................
18. ..........................
19. ..........................
20. ..........................
21. ..........................
22. ..........................
23. ..........................
24. ..........................
25. ..........................
26. ..........................

MAGETAN,…………………. 2021
YANG MEMBAYARKAN
KEPALA PUSKESMAS………

STEMPEL PUSKESMAS

NAMA
NIP
 KWITANSI

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.02.02.01.0003

Sudah Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KAB. MAGETAN
SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN
Uang Sejumlah Seratus Ribu Rupiah
Terbilang Rp 100,000.00

Untuk Pembayaran : Belanja Honorarium Instrukur Senam Prolanis di Puskesmas …………..bagian bulan…
dengan perincian sebagai berikut :

NO. NAMA ALAMAT/SANGGAR JUMLAH HONOR

1 2 3 4

1 Rp 100,000.00

JUMLAH Rp 100,000.00

Setuju dibayar : Lunas Dibayar,

PENGGUNA ANGGARAN PPTK BENDAHARA PENGELUARAN

dr. HARI WIDODO SLAMET, ST NUR ZULAIKA DIA FANA, Amd.Keb

NIP. 19680725 200212 1 002 NIP. 19640713 198603 1 015 NIP. 19871009 201101 2 022

KWITANSI

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.02.02.01.0003

Sudah Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KAB. MAGETAN
SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN
Uang Sejumlah Dua Ratus Ribu Rupiah
Terbilang Rp 200,000.00
Untuk Pembayaran : Belanja Honorarium Pemberi Edukasi Kegiatan Prolanis di Puskesmas …………..bag
dengan perincian sebagai berikut :

NO. NAMA JABATAN JUMLAH HONOR

1 2 3 4

1 Rp 200,000.00

JUMLAH Rp 200,000.00

Setuju dibayar : Lunas Dibayar,

PENGGUNA ANGGARAN PPTK BENDAHARA PENGELUARAN

dr. HARI WIDODO SLAMET, ST NUR ZULAIKA DIA FANA, Amd.Keb

NIP. 19680725 200212 1 002 NIP. 19640713 198603 1 015 NIP. 19871009 201101 2 022
 Tahun Anggaran : 2021
Nomor Bukti
Mata Anggaran : APBD

agian bulan………………………….

PPH Ps. 21 JUMLAH

TANDA TANGAN
PENERIMAAN

6 7 8

1. ………….

Rp - Rp -

…………, …………..….2021
Menyetujui,
PPK YANG MENERIMA

IMAM SUWARSO, SKM

NIP.19641115 198611 1 003

Tahun Anggaran : 2021

Nomor Bukti
Mata Anggaran : APBD
…………..bagian bulan………………………….

PPH Ps. 21 JUMLAH

TANDA TANGAN
PENERIMAAN
6 7 8

Rp 200,000.00 1. ………….

Rp - Rp 200,000.00

…………, …………..….2021
Menyetujui,
PPK YANG MENERIMA

IMAM SUWARSO, SKM

NIP.19641115 198611 1 003