PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN
Jl. HM.Sarbini No.93 Kebumen Telp. (0287) 381572,Fax. 384 873
e-mail : dinkesppkb_kebumen@yahoo.com
website : www.kesehatanppkb.kebumenkab.go.id Kode Pos 54316

SURAT TUGAS
Nomor : 094 /

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun Anggaran 2023 Program Pemberdayaan dan
Peningkatan Keluarga Sejahtera (KS) Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi Pengelola dan
Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R
dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS). Kepala Dinas KesehatanPengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Kebumen

MENUGASKAN

NO NAMA ALAMAT

Ika Restu Desa Bocor, Rt.....RW...

1 Siti Desa Bocor, Rt.....RW...
Atun Desa Bocor, Rt.....RW...
Desi Desa Ayam Putih, Rt... RW...
2 Fatma Desa Ayam Putih, Rt... RW...
Riaa Desa Ayam Putih, Rt... RW...
Ummu Far Desa Setrojenar, Rt... RW....
3 mufti Desa Setrojenar, Rt... RW....
Eka Desa Setrojenar, Rt... RW....
10

Untuk :
Melaksanakan pendampingan Catin / Ibu Hamil / Ibu Pasca Salin / Baduta / Balita pada bulan,... Kecamatan,...

Demikian Surat Tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Kebumen
PadaTanggal : ………………….

an. KEPALA DINAS KESEHTAN,

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN
KABID PPKB

dr. ARIS EKOSULISTIYONO, MM

NIP. 19740321 200604 1 008
 TANDA BUKTI PEMBAYARAN (TBP) Mengetahui
Korlap Kec.....
Nomor : .......... /TBP/DINKESPPKB/2023

......................

Bendahara Pengeluaran telah mengeluarkan uang sebesar : Rp 225,000 ,-

Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Kepada : Ika Restu, dkk

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Biasa (Akomodasi Non PNS)

Operasional Pendampingan TPK (Catin / Ibu Hamil / Ibu Pasca Salin / Baduta / Balita)
pada Bulan .............. 2022 Kecamatan,...
Penyediaan Biaya Operasional bagi Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan
Sub Kegiatan : Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL, PPPKS, PIK-R
dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)
(daftar penerimaan terlampir)

Kode Rekening Nama Rekening Jumlah (Rp.)

5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 225,000

Jumlah 225,000

Kebumen,

Mengetahui Pejabat Pelaksana Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Teknis Kegiatan Dinkes PPKB Kab. Kebumen

dr.IWAN DANARDONO,SP.Rad.M.M.R Dian Septiani, S.Psi, MM Ucih Mardiasih, SE

NIP. 19680321 199903 1 006 NIP. 19810920 200604 2 002 NIP. 19690502 199103 2 006

Penerima Uang

LAMPIRAN terlampir
1. Kwitansi
2. Tanda Terima
3. Surat Tugas
4. Evisum
5. Foto
TANDA TERIMA BANTUAN TRANSPORT AKOMODASI TPK

KEGIATAN : OPERASIONAL PENDAMPINGAN TPK (Catin / Ibu Hamil / Ibu Pasca Salin / Baduta / Balita)
KECAMATAN : ...............
BULAN : ....................

NAMA YANG
NO NAMA DESA JUMLAH TANDA TANGAN
DIKUNJUNGI

1 Ika Restu, dkk Bocor 1. Nisa 75,000 1

2. Rahman 75,000 2

.. 3. Nila 75,000 3

4. Budiarti 75,000 4

2 Desi, dkk Ayam Putih 1. Shermi 75,000 1

2. Ria 75,000 2

3. Ida 75,000 3

3 Ummu Far, dkk Desa Setrojenar 1. Atun 75,000 1

2. Siti K 75,000 2

4 dst,,,,,,,,,,, 75,000 1

JUMLAH

Pejabat Pelaksana Bendahara Pengeluaran Korlap Kecamatan,...

Tehnis Kegiatan Dinkes PPKB

Dian Septiani H., S.Psi, MM Ucih Mardiasih, SE ...........................

NIP. 19810920 200604 2 002 NIP. 19690502 199103 2 006 ..........................

Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.IWAN DANARDONO,SP.Rad.M.M.R
NIP. 19680321 199903 1 006
MPINGAN TPK (Catin / Ibu Hamil / Ibu Pasca Salin / Baduta / Balita)
 VISUM PENDAMPINGAN
TIM PENDAMPING KELUARGA DESA/ KELURAHAN ………. KECAMATAN ………
TAHUN 2023
BULAN :
NAMA ANGGOTA TPK : 1.
2.
3.
SASARAN : Catin / Ibu Hamil / Ibu Pasca Salin / Baduta / Balita (coret yang tidak diperlukan)

NO HARI/TANGGAL SASARAN URAIAN KEGIATAN PENDAMPINGAN KUNJUNGAN KE

1. Nama : Kondisi Kesehatan Sasaran

NIK :
Umur :
Alamat :
Intervensi yang dilakukan
1. Penyuluhan

2. Pelayanan Rujukan

3. Fasilitas Bansos

2. Nama Kondisi Kesehatan Sasaran

NIK
Umur
Alamat
Intervensi yang dilakukan
1. Penyuluhan

2. Pelayanan Rujukan

3. Fasilitas Bansos
 VISUM PENDAMPINGAN
ARGA DESA/ KELURAHAN ………. KECAMATAN ………
TAHUN 2023

TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG

SASARAN ANGGOTA TPK

Mengetahui,
Kepala Desa …....................

(Nama Terang)