PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD PUSKESMAS………………………….
Jl. ………………………

Nomor :
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Bendahara JKN UPTD Puskemas ……………………………..Kota Bengkulu, uang sejumlah
Rp. 500.000,-
Terbilang : (Lima ratus ribu rupiah)
Yaitu untuk pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.35 Program Jaminan Kesehatan Nasional

Kegiatan : 35.01 Jaminan Kesehatan Masyarakat - BPJS
Kode Rekening : 5.2.2.29.01 Belanja Pembayaran Kapitasi Rawat Jalan Tingkat Pertama
Untuk Keperluan : Honorarium Pejabat Pembuat Komitmen Untuk Pengadaan Obat dan Bahan Medis
Pakai Untuk Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Kota Bengkulu Tahun 2014 s.d 2017
Sesuai dengan SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu No. 820/98/D.Kes/VIII/20
Tanggal 02 Agustus 2018 A.n Suardi Edison, SKM

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Nama : Suardi Edison, SKM - PPh 21 (411121) Rp
Alamat : Jl. Basuki Rahmad Kota Bengkulu - PPn (411211) Rp
- PPh 22 (411122) Rp
- PP 1 Rp
Jumlah Rp

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Ka. UPTD Puskesmas……….. Bendahara JKN

………………………………………………….. ……………………………………………..
NIP. ……………………………………… NIP. ……………………………………….
 ang sejumlah

nal

Jalan Tingkat Pertama

n Obat dan Bahan Medis Habis
Tahun 2014 s.d 2017
o. 820/98/D.Kes/VIII/2018

25,000
-

25,000

,
JKN

…………………………..
…………………………….
 Daftar Penerima Honorarium Panitia Pnerima Hasil Pek
Pengadaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Untuk Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN

SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu No. 442/……….../D.Kes/VIII/2018 Tgl : 02 Agustus 2018
Jabatan dalam Jumlah
No Nama
Kepanitiaan Uang

1 Tridamayani, S.Far., M.Sc., Apt Ketua 250,000

NIP. 19841001 201001.2.014

2 Rina Octora Sekretaris 250,000

NIP. 19811017.201001.2.008

3 (Nama Kepala PKM Sesuai SK) Anggota 250,000

NIP. ………………………..

Jumlah 750,000

Setuju dibayar
Kepala UPTD Puskesmas ………………..

………………………………………..
NIP. …………………………………

Daftar Penerima Honorarium Panitia Pnerima Hasil Pek

Pengadaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Untuk Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN

SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu No. 442/……….../D.Kes/VIII/2018 Tgl : 02 Agustus 2018
Jabatan dalam Jumlah
No Nama
Kepanitiaan Uang

1 Riyani Kusumaningsih., S.Farm., Apt Ketua 250,000

NIP. 19880503.201101.2.004

2 Marjohan H Sekretaris 250,000

NIP. 19670513.198903.1.004
 3 (Nama Kepala PKM Sesuai SK) Anggota 250,000
NIP. ………………………..

Jumlah 750,000

Setuju dibayar
Kepala UPTD Puskesmas ………………..

………………………………………..
NIP. …………………………………

Daftar Penerima Honorarium TIM Pengelola

Pengadaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Untuk Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN

SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu No. 820/97/D.Kes/VIII/2018 Tgl : 02 Agustus 2018
Jabatan dalam
No Nama Jumlah
Kepanitiaan

1 Zulkarnain, SKM Ketua 25,000

NIP. 19701211.199803.1.001

2 Bernadeta Rina Anggraini, S.Farm., Apt Sekretaris 25,000

NIP. 19860401.201001.2.007

3 Susan Ratnayuni, S.KM Anggota 25,000

NIP.19870607.200604.2.001

Jumlah 75,000

Setuju dibayar
Kepala UPTD Puskesmas ………………..
………………………………………..
NIP. …………………………………
ma Honorarium Panitia Pnerima Hasil Pekerjaan
i Untuk Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Kota Bengkulu Tahun 2014 s.d 2017

I/2018 Tgl : 02 Agustus 2018

Jumlah yang
Pajak PPh 21 Tanda Tangan
diterima ( Rp. )

12,500 237,500 1………………………..

- 250,000 2……………………………..

12,500 237,500 3………………………….

25,000 725,000 (Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah )

Bengkulu, November 2018

Yang Menyerahkan
Bendahara JKN

…………………………………
NIP. ……………………………….

ma Honorarium Panitia Pnerima Hasil Pekerjaan

i Untuk Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Kota Bengkulu Tahun 2014 s.d 2017

I/2018 Tgl : 02 Agustus 2018

Jumlah yang
Pajak PPh 21 Tanda Tangan
diterima ( Rp. )

12,500 237,500 1………………………..

12,500 237,500 2……………………………..

 12,500 237,500 3………………………….

37,500 712,500 (Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah )

Bengkulu, November 2018

Yang Menyerahkan
Bendahara JKN

…………………………………
NIP. ……………………………….

Penerima Honorarium TIM Pengelola

i Untuk Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Kota Bengkulu Tahun 2014 s.d 2017

Tgl : 02 Agustus 2018

Jumlah yang
Jumlah Bulan Jumlah Uang Pajak PPh 21 Tanda Tangan
diterima ( Rp. )

3 75,000 3,750 21,250 1…………………

3 75,000 3,750 21,250 2……………

3 75,000 3,750 21,250 3………………

11,250 63,750 (Tujuh puluh lima ribu rupiah )

Bengkulu, November 2018

Yang Menyerahkan
Bendahara JKN
 …………………………………
NIP. ……………………………….
a Tangan

2……………

lima ribu rupiah )