PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL.Pangeran Natadirja KM. 7 Kota Bengkulu Kode Pos 38225 Telepon (0736) 347930

KWITANSI
Nomor : 02/KWT/GU/PKM,JG/2017
Tanggal :

UrusanPemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Pembantu Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota
Bengkulu,
uang SejumlahRp. 150.000,-
Terbilang : (Seratus Lima Puluh Rupiah)
Yaitu untuk Pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.33 Program Jemput Sehat Warga

Kegiatan : 1.02.1.02.01.33.03 Jemput Sakit Pulang Sehat (JSPS)
Kode Rekening : 5.2.2.06.01 Belanja Cetak
Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Cetak Laporan Kegiatan Jemput Sakit Pulang
Sehat (JSPS) UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu Triwulan
I Tahun 2017 ( Nota Terlampir )

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Nama : Yana (Toko Ideal) - PPh 21 (411121) Rp..............
Alamat : Jl. P. Natadirja KM. 7 - PPN (411211) Rp..............
- PPh 22 (411122) Rp..............

Jumlah Rp..............

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Pembantu Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Jalan Gedang

dr. H. Budi Sasongko Apriyani, Amd. Kep

NIP. 196906122001121002 NIP. 198003022014072007

Pengurus Barang Pembantu

Tita Rovika, SKM

NIP. 19800705 200604 2 029
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL.Pangeran Natadirja KM. 7 Kota Bengkulu Kode Pos 38225 Telepon (0736) 347930

KWITANSI
Nomor : 01/KWT/GU/PKM.JG/2017
Tanggal :

UrusanPemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Pembantu Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota
Bengkulu,
uang Sejumlah Rp. 206.250,-
Terbilang : (Dua Ratus Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
Yaitu untuk Pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.33 Program Jemput Sehat Warga

Kegiatan : 1.02.1.02.01.33.03 Jemput Sakit Pulang Sehat (JSPS)
Kode Rekening : 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor
Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor Kegiatan Jemput Sakit Pulang
Sehat (JSPS) UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu Triwulan I
Tahun 2017 (Nota Terlampir)

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Nama : Yana (Toko Ideal) - PPh 21 (411121) Rp..............
Alamat : Jl. P. Natadirja KM. 7 - PPN (411211) Rp..............
- PPh 22 (411122) Rp..............

Jumlah Rp.............

Setuju Bayar Lunas Bayar,

Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Pembantu Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Jalan Gedang

dr. H. Budi Sasongko Apriyani, Amd. Kep

NIP. 196906122001121002 NIP. 198003022014072007

Penerima Barang

Tita Rovika, SKM

NIP. 19800705 200604 2 029
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL.Pangeran Natadirja KM. 7 Kota Bengkulu Kode Pos 38225 Telepon (0736) 347930

KWITANSI
Nomor : 03/KWT/GU/PKM.JG/2017
Tanggal :

UrusanPemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Pembantu Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota
Bengkulu,uang Sejumlah Rp. 225.000,-
Terbilang :(Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
Yaitu untuk Pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.33 Program Jemput Sehat Warga

Kegiatan : 1.02.1.02.01.33.03 Jemput Sakit Pulang Sehat (JSPS)
Kode Rekening : 5.2.2.03.01 Belanja Telepon
Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Call Center Kegiatan Jemput Sakit Pulang
Sehat (JSPS) UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu Triwulan
I Tahun 2017 (Nota Terlampir)

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Nama : Rinta Celluler - PPh 21 (411121) Rp.................
Alamat : Timur Indah Kota Bengkulu - PPN (411211) Rp.................
- PPh 22 (411122) Rp.................

Jumlah Rp.................

Setuju Bayar Lunas Bayar,

Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Pembantu Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Jalan Gedang

dr. H. Budi Sasongko Apriyani, Amd. Kep

NIP. 196906122001121002 NIP. 198003022014072007
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL.Pangeran Natadirja KM. 7 Kota Bengkulu Kode Pos 38225 Telepon (0736) 347930

KWITANSI
Nomor : 04/KWT/GU/PKM.JG2017
Tanggal :

UrusanPemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Pembantu Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota
Bengkulu,uang Sejumlah Rp. 234.000,-
Terbilang :(Dua Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah)
Yaitu untuk Pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.33 Program Jemput Sehat Warga

Kegiatan : 1.02.1.02.01.33.03 Jemput Sakit Pulang Sehat (JSPS)
Kode Rekening : 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak
Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Bahan Bakar Minyak Kegiatan Jemput Sakit
Pulang Sehat (JSPS) UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
Triwulan I Tahun 2017 (Nota Terlampir)
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL.Pangeran Natadirja KM. 7 Kota Bengkulu Kode Pos 38225 Telepon (0736) 347930

KWITANSI
Nomor : 05/KWT/GU/PKM.JG/2017
Tanggal :

UrusanPemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Pembantu Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota
Bengkulu,uang Sejumlah Rp. 600.000,-
Terbilang :(Enam Ratus Ribu Rupiah)
Yaitu untuk Pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.33 Program Jemput Sehat Warga

Kegiatan : 1.02.1.02.01.33.03 Jemput Sakit Pulang Sehat (JSPS)
Kode Rekening : 5.2.2.17.07 Belanja Bahan Bakar Minyak
Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Transport Petugas Kegiatan Jemput Sakit
Pulang Sehat (JSPS) UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
Triwulan I Tahun 2017 (Nota Terlampir)

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Nama : - PPh 21 (411121) Rp................
Alamat : - PPN (411211) Rp................
- PPh 22 (411122) Rp................

Jumlah Rp................

Setuju Bayar Lunas Bayar,

Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Pembantu Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Jalan Gedang

dr. H. Budi Sasongko Apriyani, Amd. Kep

NIP. 196906122001121002 NIP. 198003022014072007
 SUSUNAN SPJ TRIWULAN I TAHUN 2017

MAP 1 MAP 2 MAP 3

1. Kwitansi NCR Belanja ATK + 1 lembar Nota 1. 1 Lembar Belanja ATK Foto copy 1. 1 Lembar Belanja ATK Foto copy
Belanja ATK- ASLI 2. 1 Lembar Nota Belanja Cetak- Foto copy 2. 1 Lembar Nota Belanja Cetak- Foto copy
2. Kwitansi NCR Belanja Cetak + 1 lembar Nota 3. 1 Lembar Nota Belanja Telepon Foto Copy 3. 1 Lembar Nota Belanja Telepon Foto Copy
Belanja Cetak- ASLI 4. 1 Lembar Kwitansi Belanja BBM dengan 4. 1 Lembar Kwitansi Belanja BBM dengan
3. Kwitansi NCR Belanja Telepon + 1 lembar cara Nota BBM di tempelkan di ketas cara Nota BBM di tempelkan di ketas
Nota Belanja Telepon (Cantumkan Nomor HP) Kwitansi Foto Copy Kwitansi Foto Copy
- ASLI 5. 1 Lembar Daftar Tanda Terima BBM- Foto 5. 1 Lembar Daftar Tanda Terima BBM- Foto
4. Kwitansi Belanja BBM dengan Cara Nota Copy Copy
BBM ditempelkan di kertas Kwitansi (ASLI) 6. 1 Lembar Foto Copy STNK 6. 1 Lembar Foto Copy STNK
5. Kwitansi NCR Belanja Uang Transportasi 7. 1 Lembar Surat Tugas + Laporan Hasil (Foto 7. 1 Lembar Surat Tugas + Laporan Hasil (Foto
6. NCR Daftar Tanda Terima uang Transportasi Copy Jumlah Kasus Copy Jumlah Kasus
7. 1 Lembar Daftar Tanda Terima BBM- ASLI
8. 1 Lembar Foto Copy STNK
9. 1 Lembar Surat Tugas + Laporan Hasil(yang-
ASLI/ jumlah kasus)
10. 1 Lembar Laporan Kasus- ASLI
11. 1 Jilid Laporan JSPS TW 4 ASLI
12. 1 Jilid Laporan JSPS Tahunan- ASLI`