PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RONOWIJAYAN
Jl. Budi Utomo Nomor 6, Telp. (0352) 484064, Kode Pos 63471
Email: pkmronowijayan@gmail.com
SIMAN

JADWAL
Kunjungan Intervensi Awal PIS-PK
BULAN AGUSTUS 2022

NO TANGGAL TEMPAT PETUGAS/ PELAKSANA

1. 29 Agustus 2022 Desa Patihan Kidul Mujiatin Amd.Keb
Ertika Fitriani, Amd.Kep

KEPALA PUSKESMAS RONOWIJAYAN

KABUPATEN PONOROGO PELAKSANA KEGIATAN

drg. RINI SULISTIJOWATI, M.Kes Mujiatin Amd.Keb

NIP. 19660122 199212 2 001 NIP. '197210082006042000
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RONOWIJAYAN
Jl. Budi Utomo Nomor 6, Telp. (0352) 484064, Kode Pos 63471
Email: pkmronowijayan@gmail.com
SIMAN

DAFTAR HADIR
Kunjungan Intervensi Awal PIS-PK
BULAN AGUSTUS 2022

NO TANGGAL TEMPAT PETUGAS/ PELAKSANA TANDA TANGAN

1. 29 Agustus 2022 Desa Patihan Kidul Mujiatin, Amd.Keb 1

Ertika Fitriani, Amd.Kep 2

MENGETAHUI,

…………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RONOWIJAYAN
Jl. Budi Utomo Nomor 6, Telp. (0352) 484064, Kode Pos 63471
Email: pkmronowijayan@gmail.com
SIMAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor 094/
: /405.09.18/2022
1. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2021 tentang APBD Tahun Anggaran 2022 tanggal 30
DASAR : Desember 2021
2. Peraturan Bupati Nomor 87 Tahun 2021 tentang Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
3. Surat dari Kementerian Kesehatan RI Nomor PR.0101/I/18370/2021 Tanggal 27 September 2021

tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
4. DPA Puskesmas Ronowijayan sesuai dengan Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021
Tentang Penjabaran APBD Tahun 2022 Tanggal 30 Desember 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.04.03 Peningkatan Mutu Pelayanan Fasilitas Kesehatan

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
a. Nama : Mujiatin Amd.Keb
b. NIP : 197210082006042000
c. Jabatan : Bidan Desa

a. Nama : Ertika Fitriani, Amd.Kep

b. NIK : 19840714 201101 2 020
c. Jabatan : Perawat

UNTUK : Kunjungan Intervensi Awal PIS-PK

Desa Patihan Kidul Tanggal 29 Agustus 2022

Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab

Ditetapkan di SIMAN
Pada Tanggal 28 Agustus 2022
1. Tanggal : 29 Agustus 2022 KEPALA PUSKESMAS RONOWIJAYAN
Lokasi : Desa Patihan Kidul KABUPATEN PONOROGO
drg. RINI SULISTIJOWATI, M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19660122 199212 2 001
 Nomor :
No akun : 5.1.02.04.01.0003
No DPA : 1.02.02.2.04.03

Daftar Penerimaan Uang Transport Petugas

Kunjungan Intervensi Awal PIS-PK
Desa Patihan Kidul
Tanggal 29 Agustus 2022

Rincian Daftar Penerima Transport

NO NAMA JABATAN JUMLAH VOLUME JUMLAH TOTAL TANDA TANGAN

1 Mujiatin Amd.Keb Bidan Desa Rp 100,000.00 1 OH Rp 100,000.00 1.

2 Ertika Fitriani, Amd.Kep Perawat Rp 100,000.00 1 OH Rp 100,000.00 2

TOTAL Rp 200,000.00

Mengetahui Siman, 29 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Ronowijayan PPTK BOK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Membayarkan
Kabupaten Ponorogo Tgl………………..
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg. Rini Sulistijowati, M.Kes Tatik Nuryani, Amd.Keb Emilia Indriana, Amd.Keb Mujiatin, Amd.Keb
NIP. 19660122 199212 2 001 NIP. 19760121 200701 2 012 NIP. 19830803 201705 2 001 NIP. 197210082006042000
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RONOWIJAYAN
Jl. Budi Utomo Nomor 6, Telp. (0352) 484064, Kode Pos 63471
Email: pkmronowijayan@gmail.com
SIMAN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. D A S A R Surat Perintah Tugas Nomor 094/ /405.09.18/2022

Tanggal 28 Agustus 2022

II. MAKSUD TUJUAN Kunjungan Intervensi Awal PIS-PK

29Agustus 2022
III. WAKTU PELAKSANAAN

IV. NAMA PETUGAS Mujiatin Amd.Keb

Ertika Fitriani, Amd.Kep

V. DAERAH TUJUAN Desa Patihan Kidul

VI. HADIR DALAM KEGIA Pasien yang diintervensi awal, petugas kesehatan

VII PETUNJUK / ARAHAN Pelaksanaan sesuai protokol kesehatan

Melaksanakan, memantau dan membina pelaksanaan
Melakukan anamnesa dan atau pemeriksaan yang diperlukan
Memberikan konseling dan atau tindakan sesuai kebutuhan

VIII. MASALAH TEMUAN

IKS
Nama KK No.Ba No.KK Masalah Intervensi Awal
awal
M.suroini 048 064 0.800 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
suprayitno 035 048 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
m.khoirul 038 051 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
yogik 013 049 0.500 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
mustafit 034 062 0.800 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
ahmad 034 050 0.500 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
anton 039 063 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
fathul 033 046 0.800 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
anisul 009 045 0.800 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
heru 015 055 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
parnu 001 057 0.800 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
fredy 006 063 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
hariyanto 036 048 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
m.mawin 028 049 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
gemi 043 057 0.800 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
IX. SARAN TINDAKAN

X. LAIN-LAIN

Siman, 29 Agustus 2022

Pelapor

Mujiatin, Amd.Keb
NIP. 197210082006042000
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RONOWIJAYAN
Jl. Budi Utomo Nomor 6, Telp. (0352) 484064, Kode Pos 63471
Email: pkmronowijayan@gmail.com
SIMAN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat Perintah Tugas 094/ /405.09.18/2022

Tanggal 17 Juli 2022

II. MAKSUD TUJUAN : Kunjungan Intervensi Awal PIS-PK

III. WAKTU PELAKSANAAN : 19 Juli 2022

IV. NAMA PETUGAS : Detia Widya Utama, Amd.Keb

St Sundari, Amd.Kep

V. DAERAH TUJUAN : Desa Tajug

VI. HADIR DALAM KEGIATAN : Pasien yang diintervensi awal, petugas kesehatan

VII PETUNJUK / ARAHAN : Pelaksanaan sesuai protokol kesehatan

Melaksanakan, memantau dan membina pelaksanaan
Melakukan anamnesa dan atau pemeriksaan yang diperlukan
Memberikan konseling dan atau tindakan sesuai kebutuhan

VIII. MASALAH TEMUAN :

Nama KK RT/RW IKS awal Masalah Intervensi Awal
Nasrudin 02/03 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Pribadi 03/02 0.800 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Eko Yuli 01/01 0.800 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
M.Toha 03/01 0.500 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Husen 01/02 1.000 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Agus 03/01 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Rohman 03/01 0.500 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Langgeng 05/03 0.800 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Mansur 02/01 1.000 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Sony 01/01 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Seno 01/03 1.000 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Al Furqon 02/03 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Suyoto 02/03 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Herwanto 03/02 0.600 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
Kaseno 02/01 0.500 Belum diintervensi awal Penambahan KK baru
IX. SARAN TINDAKAN :

X. LAIN-LAIN :
 Siman, 17 Juli 2022

Pelapor

Detia Widya Utama, Amd.Keb

NIP.19931210 202012 2 007
g diperlukan