PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SETONO
KECAMATAN JENANGAN
Jl. Niken Gandini 103 Setono, Jenangan Telp (0352) 487395
Email: puskesmassetono103@gmail.com
JENANGAN Kode Pos 63492

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.28/ 2022
Tanggal : 07 Januari 2022

DASAR : 1 Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2021 tentang APBD Tahun Anggaran 2022 tanggal
30 Desember 2021
2 Peraturan Bupati Nomor 87 Tahun 2021 tentang Standart Biaya Umum di Lingkungan
Pemerintah kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
3 Surat dari Kementrian kesehatan RI Nomor PR.01.01/I/18370/2021 Tanggal 27 September 2021
tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
4 DPA Puskesmas Setono sesuai dengan Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021
Tentang Penjabaran APBD Tahun 2022 tanggal 30 Desember 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.07 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUFARCHAN, SKM, M.Mkes

NIP : 19711204 199603 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Setono

Memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP Unit Kerja

1 RESTI AYUNINGTYAS, AMd.Kep II c 19890112 202012 2 006 Puskesmas Setono

2 ANIK HANIFAH, AMd.Kep - - Puskesmas Setono

Maksud Pelaksanaan Tugas : Dalam Rangka Deteksi Dini Faktor Risiko di Posyandu Lansia
Tempat Tujuan : Dukuh Ngadiro, Desa Pintu
Lamanya : 1 hari
Tanggal Perjalanan : 07 Januari 2022
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik TA 2022

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

1. Nama : Kepala Puskesmas Setono

Lokasi : Dukuh Ngadiro, Desa Pintu
Tanggal : 07 Januari 2022
Tanda tangan :
SUFARCHAN, SKM, M.Mkes
NIP. 19711204 199603 1 006
2. Nama :
Lokasi : Dukuh Ngadiro, Desa Pintu
Tanggal : 07 Januari 2022
Tanda tangan :

3. Nama :
Lokasi : Dukuh Ngadiro, Desa Pintu
Tanggal : 17 April 2021
Tanda tangan :
0
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003
No DPA : 1.02.02.2.02.07

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS

Dalam Rangka Deteksi Dini Faktor Risiko di Posyandu Lansia
Ke Dukuh Ngadiro, Desa Pintu
Tanggal 07 Januari 2022

Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan

1 RESTI AYUNINGTYAS, AMd.Kep Perawat Rp 100,000 1 OH Rp 100,000 1

2 ANIK HANIFAH, AMd.Kep Perawat Rp 100,000 1 OH Rp 100,000 2

Rp 200,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Setono Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl………………..
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK BOK Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

SUFARCHAN, SKM, M.Mkes HATIJA M. YUNUS A.Md. Gz SURATIMAH RESTI AYUNINGTYAS, AMd.Kep
NIP. 19711204 199603 1 006 NIP. 19720612 200012 2 002 NIP. 19710823 201001 2 002 NIP. 19890112 202012 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SETONO
KECAMATAN JENANGAN
Jl. Niken Gandini 103 Setono, Jenangan Telp (0352) 487395
Email: puskesmassetono103@gmail.com
JENANGAN Kode Pos 63492

LAPORAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar : Surat Tugas NO : 094/ /405.09.28/ 2022

2. Nama Petugas :
RESTI AYUNINGTYAS, AMd.Kep
ANIK HANIFAH, AMd.Kep

3. Tujuan Perjalanan : Dukuh Ngadiro, Desa Pintu

4. Tanggal Perjalanan : 07 Januari 2022
5. Maksud Perjalanan : Dalam Rangka Deteksi Dini Faktor Risiko di Posyandu Lansia
6. Hasil Kunjungan :
Jumlah Lansia dan Pra Lansia yang Hadir : 62 orang
Laki-laki : 17 orang
Perempuan : 45 orang
Hipertensi : 23 orang
Diabetes Melitus : 2 orang

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
KIE untuk tetap mematuhi protokol kesehatan
KIE untuk menjaga pola makan dan olahraga ringan
KIE rutin melakukan pemeriksaan kesehatan

Ponorogo, tgl. 07 Januari 2022

Pelapor

RESTI AYUNINGTYAS, AMd.Kep

NIP. 19890112 202012 2 006

ANIK HANIFAH, AMd.Kep

NIP. -