KOP PUSKESMAS

==========================================================================

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor :………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada :

Nama : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Kondisi Umum : Baik / Sedang / Lemah *)
2. Tanda – tanda Vital :
a. Tekanan Darah : .................................. mmHg
b. Nadi : .................................. kali per menit
c. Suhu : .................................. 0C
3. Pemeriksaan Penunjang
No Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Normal
(sesuai alat yang
digunakan)
a Kadar Gula Darah mg/dL

b Kadar Kolesterol mg/dL

Total

Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas dinyatakan SEHAT/ TIDAK SEHAT*)

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pendaftaran calon anggota PPK /
PPS / ............................... *) pada badan adhoc Pemilu Tahun 2024 di Kabupaten Ponorogo.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ponorogo, ……………………..
Pemeriksa,

……………………………………
*) = coret yang tidak perlu NIP.
No SIP.
 FORM REGISTER PELAYANAN KESEHATAN BAGI CALON ANGGOTA BADAN ADHOC PEMILU 2024 KABUPATEN PONOROGO
PUSKESMAS ……………………………..

No Tanggal Nama NIK Hasil Pemeriksaan

Pelayanan Kondisi Umum Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol