PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
Puskesmas : Cikedal Kecamatan Cikedal

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : ………KD/BP.PKM/……/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………….. thn
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Keperluan : ………………………………………………………………………………………..
Menurut pemeriksaan kami atas nama tersebut sedang dalam keadaan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil Pemeriksaan :
Cikedal, ……………………………..2018
Berat badan : ……………kg Yang memeriksa
Tinggi badan : ……………cm
Tekanan darah : ……………mm/hg
Mata : ………………
Telinga : ……………..
NRPTF/NIP :