PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG BANJARMASIN

Jl. Jend. Achmad Yani Km. 3 No.10 Banjarmasin 70236
Tlp. (0511) 3250003, 3256037, 3256037 Fax. (0511) 3251860
Website : www.taspen.com Email : kc.banjarmasin@taspen.com

SURAT KUASA AHLI WARIS

A. Kami, yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Nama Tanggal lahir Alamat Tanda

Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
adalah anak-anak kandung / ahli waris yang sah, dari almarhum / almarhumah :

Nama : .................................................................................
NIP / Nopen : .................................................................................
Meninggal dunia pada : hari ........................... tanggal .................................
di .............................................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada, nama : .............................................. (Penandatanganan nomor

urut : ...............), untuk menandatangani bukti pembayaran dan menerima pembayaran Uang Duka
Wafat / Pensiun Peninggalan almarhum / almarhumah tersebut diatas.

Selain dari kami penandatangan sebagai ahli waris yang sah, tidak ada lagi yang berhak dalam pensiun
peninggalan almarhum / almarhumah.

Apabila keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup mengganti semua
kerugian yang timbul kepada PT TASPEN (Persero) sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
..............................., ........................ 20...
Ahli Waris yang diberi kuasa
Pas foto ukuran
3x4 cm
dan Cap Lurah

...........................................................
Nama Jelas / Tanda tangan atau
Cap Tiga Jari tangan kiri
B. PERNYATAAN DARI LURAH / KEPALA DESA
Mengingat sumpah jabatan, menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar sebagai
Anak Kandung dan Ahli Waris yang sah dari Almarhum / Almarhumah.

..............................., ............................20...
Lurah / Kepala Desa

........................................................
NIP : ......................................