SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Status Perkawinan :
Alamat :

Dengan sebenar-benarnya bahwa data tersebut diatas adalah benar ................................. seperti
yang tercantum/tertulis di dalam KTP No ...................................................... atas nama
............................................. dengan yang tercantum dalam daftar Keluarga Penerima Manfaat
(daftar KPM) Basis Data Terpadu atas nama ..................................

Demikian surat keterangan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa mendapat tekanan dari
pihak manapun juga serta bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain
apabila Surat Pernyataan ini tidak benar. Surat Pernyataan ini di buat untuk pengurus pemenuhan
syarat untuk dimasukan kedalam aplikasi offline Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial Next
Generation.

......................., ......... 2019

Yang Menyatakan

(........................................)
Terdaftar
Nomor :
Kepala Desa/Lurah

.............................................