SURAT PERNYATAAN MISKIN

Nomor : 460/....../435.408.105/XI/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ELLIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 14-09-1987
NIK : 3529075409870003
Alamat : Dusun Tengah RT. 002 RW. 002
Desa Moncek Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sungguh-sungguh sebagai

masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu Jamkesmas dan Jamkesda Propinsi
Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari pernyataan
tersebut tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sumenep, 2014
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Moncek Timur

FARIHAH ELLIYAH

Mengetahui,
Camat Lenteng

.
 SURAT PERNYATAAN MISKIN
Nomor : 460/....../435.408.105/./2014

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : FIFIN HANDAYANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 06-11-1998
NIK : 3529074611980002
Alamat : Dusun Wak Tuwak RT. 002 RW. 001
Desa Moncek Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sungguh-sungguh sebagai

masyarakat, miskin yang tidak mempunyai kartu Jamkesmas dan Jamkesda Propinsi
Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari pernyataan
tersebut tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sumenep, 02 Juli 2014

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Moncek Timur

FARIHAH FIFIN HANDAYANI

Mengetahui,
Camat Lenteng

.
 SURAT PERNYATAAN MISKIN
Nomor : 460/....../435.408.105/./2014

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Bayi Ny. Zulfa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 08-11-2014
NIK :-
Alamat : Dusun Tengah RT. 001 RW. 002
Desa Moncek Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sungguh-sungguh sebagai

masyarakat, miskin yang tidak mempunyai kartu Jamkesmas dan Jamkesda Propinsi
Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari pernyataan
tersebut tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sumenep, 10-11-2014
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Moncek Timur

FARIHAH BAYI Ny. ZULFA

Mengetahui,
Camat Lenteng

.
 SURAT PERNYATAAN MISKIN
Nomor : 460/....../435.408.105/. /20.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat : Dusun RT : RW : desa Moncek Timur
kecamatan Lenteng kabupaten Sumenep.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sungguh-sungguh sebagai masyarakat,

miskin yang tidak mempunyai kartu Jamkesmas dan Jamkesda Propinsi Jawa
Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari pernyataan tersebut
tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sumenep, . 20.
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Moncek Timur

FARIHAH

Mengetahui,
Camat Lenteng

.
 SURAT PERNYATAAN MISKIN
Nomor : 460/....../435.408.105/I/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : NAISEH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 24-03-1993
NIK : 3529075108930008
Alamat : Dusun Cangkreng RT. 003 RW. 003
Desa Moncek Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sungguh-sungguh sebagai

masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu Jamkesmas dan Jamkesda Propinsi
Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari pernyataan
tersebut tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sumenep, 2015
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Moncek Timur

FARIHAH NAISEH

Mengetahui,
Camat Lenteng

.
 SURAT PERNYATAAN MISKIN
Nomor : 460/....../435.408.105/IX/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Bayi Ny. HALIMAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 11-09-2015
NIK :-
Alamat : Dusun Tengah RT. 003 RW. 002
Desa Moncek Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sungguh-sungguh sebagai

masyarakat, miskin yang tidak mempunyai kartu Jamkesmas dan Jamkesda Propinsi
Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari pernyataan
tersebut tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sumenep, 11-09-2015
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Moncek Timur

FARIHAH BAYI Ny. HALIMAH

Mengetahui,
Camat Lenteng

.
 SURAT PERNYATAAN MISKIN
Nomor : 460/....../435.408.105/V/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : YUNITA NINGSIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 17 Juni 1997
NIK : 3510245706970003
Alamat : Dusun Tengah RT. 002 RW. 002
Desa Moncek Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sungguh-sungguh sebagai

masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu Jamkesmas dan Jamkesda Propinsi
Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari pernyataan
tersebut tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sumenep, 2017
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Moncek Timur

FARIHAH YUNITA NINGSIH