KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

NOMOR : 188/ ….. /kode desa/20xx

TENTANG

PURNA TUGAS PERANGKAT DESA ……………

KECAMATAN ………….. KABUPATEN SITUBONDO

KEPALA DESA …………………….

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 37 ayat

(1) Peraturan Bupati Situbondo Nomor 9 Tahun 2017
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Susunan Organisasi
Dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa
yang mengatur masa jabatan perangkat Desa;
b. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 37 ayat
(2) Peraturan Bupati Situbondo Nomor 9 Tahun 2017
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Susunan Organisasi
Dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa
yang mengatur pesangon bagi perangkat desa yang
sudah purna tugas; dan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, maka perlu
menetapkan keputusan Kepala Desa tentang Purna
Tugas Perangkat Desa …………….. Tahun …………..

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun

2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41);
 4. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, Dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015
Tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak Asal
Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 158);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
2018 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8
Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2016
Nomor 1);
7. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 9 Tahun 2017
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa
dan Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2017 Nomor 9);
8. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak
Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa
(Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2018
Nomor 31);
9. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 40 Tahun 2019
tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor
Nomor 57 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan
Desa (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun
2019 Nomor 40);
10. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 41 Tahun 2019
tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 63
Tahun 2018 tentang Besaran Siltap Kepala Desa dan
Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten Situbondo
Tahun 2019 Nomor 41);
11. Peraturan Desa....... Nomor..... Tahun..... tentang
Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa
Dan Perangkat Desa;
12. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ..........
Tentang Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-
usul dan Lokal Berskala Desa; dan
13. Peraturan Desa....... Nomor..... Tahun..... tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ……………...

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Memberhentikan dengan hormat Perangkat Desa yang
namanya tersebut dalam lampiran Keputusan ini dengan
ucapan terima kasih atas pengabdian dan jasa-jasanya
selama menduduki jabatan sebagai Perangkat Desa
……………….

KEDUA : Perangkat Desa sebagaimana yang dimaksud dalam

dictum KESATU keputusan ini diberikan pesangon sesuai
kemampuan keuangan desa paling banyak 3 (tiga) kali
penghasilan tetap perangkat Desa yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
KETIGA : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Di tetapkan di : Desa ..................

Tanggal : …………………….
KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth.

1. Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo;
2. Sdr. Camat ………………….;
3. Sdr. Ketua BPD …………………;
4. Sdr. Yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ………………
Tanggal : ........................
Nomor : 188/…../kode desa/20…

DAFTAR NAMA PERANGKAT DESA

PURNA TUGAS SEBAGAI PERANGKAT DESA ……………
KECAMATAN …………….. KABUPATEN SITUBONDO

TEMPAT DAN JENIS PENDIDIKAN

NO NAMA AGAMA ALAMAT JABATAN KET
TANGGAL LAHIR KELAMIN TERAKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. …………. …………………… …………… …………………… ………… …………………… …………………

KEPALA DESA .....................

KECAMATAN…………………
KABUPATEN………………

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)