BERITA ACARA

VERIFIKASI DATA TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN KECAMATAN SENORI

UNTUK PENGUSULAN INSENTIF GURU TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
TAHUN 2021

Pada Hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dutua Ribu Dua puluh
bertempat di Pesantren Al Alawiyya Wanglukulon telah dilakukan Verifikasi data Taman Pendidikan
Alqur’an oleh Tim Verifikasi Pemerintah Kabupaten Tuban.
Yang diverifikasi meliputi :
1. Data Penerima insentif dan Rekap Rekening
2. Berita Acara Verifikasi
3 Daftar nama calon penerima insentif guru TPQ beserta daftar rekening
4. Fotocopy KTP calon penerima insentif
5.Daftar nama santri
6.Daftar Pengurus Lembaga
7.Surat pernyataan kevalidan/kebenaran data
8.Fotocopy SK Kemenkumham
9. Fotocopy ijin operasional TPQ dari Kementerian Agama
10 Fotocopy syahadah guru TPQ

Berdasarkan hasil Verifikasi data Taman Pendidikan Al Qur’an :

Desa :
Kecamatan : Senori
Kabupaten : Tuban
Kepala TPQ :
Jumlah Guru
Laki-Laki :
Perempuan :
Jumlah :
Jumlah Santri
Laki-Laki :.
Perempuan :
Jumlah :

Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui
Ketua Yayasan/Penyelenggara Kepala TPQ.

.
Mengetahui,

An. Camat Senori Ketua DPK BKPRMI

Kasi Kesra Kecamatan Senori

Drs.HERMANTO SITI MUARRIFAH

NIP.196708231998031004
 DATA USULAN
INSENTIF GURU TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
SUMBER DANA APBD KABUPATEN TUBAN TAHUN 2021

NAMA TPQ :
ALAMAT :

Tempat dan
No Nama Nomor Rekening L/P Asal Lembaga Alamat Lembaga /RT.RW
Tanggal Lahir

Mengetahui ..............,......,..... 2020

Ketua Yayasan/Penyelenggara Pendidikan Kepala TPQ
 DATA INSENTIF GURU TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
SUMBER DANA APBD KABUPATEN TUBAN TAHUN 2021

NAMA TPQ :
ALAMAT :

No Nama TTL NIk No HP Alamat Lembaga /RT.RW (Sesuai KTP)

Mengetahui ..............,......,..... 2020

Ketua Yayasan/Penyelenggara Pendidikan Kepala TPQ
 DATA SANTRI
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ...................................................
DESA ...............................KECAMATAN SENORI KABUPATEN TUBAN
TAHUN 2021
NO Kelas /
JENIS TEMPAT TANGGAL NAMA ORANG
NO NAMA SISWA INDUK ALAMAT RUMAH Kelompok
KELAMIN LAHIR LAHR TUA / WALI
SISWA
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
 10
 11
 12
 13
 14
 15
 16
 17
 18
 19
 20
.................,.......,......., 2020
Kepala TPQ

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEVALIDAN DATA
USULAN PENERIMA INSENTIF GURU TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
KABUPATEN TUBAN TAHUN 2021

Nama TPQ :
NSPQ :
Alamat TPQ :
Kecamatan Senori
Kabupaten : Tuban

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor Telepon/HP :

Menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran data guru yang telah kami usulkan
Sebanyak ............... orang sesuai ketentuan yang berlaku :
1. Menjadi guru Tetap pada TPQ kami.
2. Masih Aktif dalam melaksanakan kegiatan Belajar Mengajar.
3. Tidak berstatus CPNS/PNS
4. Tidak Double Counting Penerima Insentif Guru Taman Pendidikan Alqur’an pada Lembaga Lain
Apabila dikemudian hari terdapat bukti ketidakbenaran data tersebut, kami bersedia
mengembalikan ke Rekening Kas Negara serta menanggung kerugian Negara dan dituntut dihadapan
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui ..........,21 Agustus 2020

Ketua DPK BKPRMI Kec. Senori Kepala TPQ

Matera

SITI MUARRIFAH