BERITA ACARA

VERIFIKASI DATA TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN KECAMATAN RENGEL

UNTUK PENGUSULAN INSENTIF GURU
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN TAHUN 2023

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di TPQ ‘’…………………………..” telah dilakukan Verifikasi data Taman Pendidikan Al
Qur’an oleh Tim Verifikasi Pemerintah Kabupaten Tuban.
Yang diverifikasi meliputi :
1. Daftar nama calon penerima Insentif Guru TPQ : Ada/Tidak ( Lampirkan )
2. Data Santri TPQ : Ada/Tidak ( Lampirkan )
3. Surat Pernyataan Kevalidan/Kebenaran Data. : Ada/Tidak ( Lampirkan )
4. Susunan Kepengurusan TPQ : Ada/Tidak ( Lampirkan )
5. Foto Copy SK Menkumham : Ada/Tidak ( Lampirkan )
6. Foto Copy Ijin Operasional TPQ dari Kementerian Agama : Ada/Tidak ( Lampirkan )
7. Foto Copy Rekening Guru Calon Penerima Insentif : Ada/Tidak ( Lampirkan )
8. Foto Copy KTP Guru Calon Penerima Insentif : Ada/Tidak ( Lampirkan )
9. Foto Copy Syahadah Kelayakan Mengajar Guru : Ada/Tidak ( Lampirkan )
Calon Penerima Insentif
Berdasarkan hasil Verifikasi data Taman Pendidikan Al Qur’an ………………………………………..
Desa : …………………………
Kecamatan : Rengel
Kabupaten : Tuban
Kepala TPQ : …………………………

Jumlah Guru
Laki-Laki : …………………………
Perempuan : …………………………
Jumlah : …………………………

Jumlah Santri
Laki-Laki : …………………………
Perempuan : …………………………
Jumlah : …………………………

Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala TPQ Ketua Umum DPK BKPRMI

…………………………….. Kecamatan Rengel

…………………………….. MUSYAFA’,S.Pd

Mengetahui
An. Camat Rengel
Kasi Kesejahteraan Rakyat

Drs. PARIYADI
Pembina
NIP. 196802021997031009
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/ KEVALIDAN DATA
USULAN PENERIMA INSENTIF GURU TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
KABUPATEN TUBAN TAHUN 2023

Nama TPQ :
NSPQ :
Alamat TPQ :
Kabupaten :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor Telepon/ HP :

Menyatakan bertanggung jawab atas kebearan data Guru yang telah kami usulkan sebanyak 7
(Tujuh) orang sesuai ketentuan yan berlaku :
1. Menjadi guru tetap pada TPQ kami
2. Masih aktif dalam melaksanakan kegiatan Belajar Mengajar
3. Tidak bersetatus CPNS/ PNS
4. Tidak Double Counting Penerim Insentif Guru Taman Pendidikan Al Qur’an pada lembaga lain
Apabila dikemudian hari terdapat bukti ketidak benaran data tersebut, kami bersedia
mengembalikan ke Rekening Kas Negara serta menanggung kerugian Negara dan dituntut dihadapan
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tuban, 05 September 2022

Mengetahui,
Ketua DPK BKPRMI Kec. Rengel Kepala TPQ

Materai
10.000

MUSYAFA’,S.Pd ……………………