BERITA ACARA

VERIFIKASI DATA TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN KECAMATAN WIDANG

UNTUK PENGUSULAN INSENTIF GURU
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN TAHUN 2023

Pada Hari ini ……………… Tanggal ………………… Bulan ……………… Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua bertempat di ………………………….. telah dilakukan Verifikasi data Taman
Pendidikan Alqur’an oleh Tim Verifikasi Pemerintah Kabupaten Tuban.
Yang diverifikasi meliputi :
1. Daftar nama calon penerima Insentif Guru TPQ : Ada/Tidak ( Lampirkan )
2. Data Santri TPQ : Ada/Tidak ( Lampirkan )
3. Surat Pernyataan Kevalidan/Kebenaran Data. : Ada/Tidak ( Lampirkan )
4. Susunan Kepengurusan TPQ : Ada/Tidak ( Lampirkan )
5. Foto Copy SK Menkumham : Ada/Tidak ( Lampirkan )
6. Foto Copi Ijin Operasional TPQ dari Kementerian Agama : Ada/Tidak ( Lampirkan )
7. Foto Copy Rekening Guru Calon Penerima Insentif : Ada/Tidak ( Lampirkan )
8. Foto Copy KTP Guru Calon Penerima Insentif : Ada/Tidak ( Lampirkan )
9. Foto Copy Syahadah Kelayakan Mengajar Guru : Ada/Tidak ( Lampirkan )
Calon Penerima Insentif
Berdasarkan hasil Verifikasi data Taman Pendidikan Al Qur’an ………………………………………..
Desa : …………………………
Kecamatan : Widang
Kabupaten : Tuban
Kepala TPQ : Subulana, S.Pd.I

Jumlah Guru
Laki-Laki : …………………………
Perempuan : …………………………
Jumlah : …………………………

Jumlah Santri
Laki-Laki : …………………………
Perempuan : …………………………
Jumlah : …………………………

Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala TPQ Ketua Umum DPK BKPRMI

AL MUTAQORRIBIN Kecamatan Widang

SUBULANA, S.Pd.I PURWANTO, S.Si

Mengetahui
An. Camat Widang
Kasi Kesejahteraan Rakyat

WIJAYANTI, S.Sos
NIP. 19700327 199602 2 001