PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT KANTOR DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN PASEH
Alamat : Jalan 11 April Desa Paseh Kaler Kec Paseh Kab Sumedang 45381

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

PESERTA DIDIK PAUD (TK/KOBER/SPS)

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2018

Pada hari ini ……………… tanggal ……………………. Bulan ……………. tahun dua ribu
delapan belas telah dilaksanakan Verifikasi Peserta Didik Lembaga PAUD (TK/Kober/SPS) yang
dilaksanakan oleh :

Nama : Hj. NINA MARLINA, S.Pd

NIP : 19630325 198204 2 002
Jabatan : Penilik PAUD
Alamat : Kecamatan Paseh Kabupaten Sumedang

Nama Lembaga Yang di Verifikasi :

Nama Lembaga : …………………………………………………………………………….
NPSN : …………………………………………………………………………….
Ijin Operasional : …………………………………………………………………………….
Nama KepSek : …………………………………………………………………………….
Telp./HP : …………………………………………………………………………….
Alamat Lembaga : Dsn/Jl……………………………………………RT………/ RW……….
: Desa/Kel……………………………………Kec...……………………….
Kab. Sumedang Prov. Jawa Barat
Jumlah Peserta Didik : ……… Orang, dan Usia 3 – 6 Tahun : …… orang Terdiri dari :

3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Tahun 7-9 JUMLAH PD

No 0-2
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml 0-2 3-6 7-9 0-9
1.
Jumlah

Demikian Berita Acara Verifikasi Peserta Didik PAUD Tahun Pelajaran 2017/2018 ini dibuat,
sebagai bahan pendataan Peserta Didik Lembaga PAUD yang ada di lingkungan Dinas
Pendidikan Kabupaten Sumedang.

Kepala Sekolah Sumedang, ………………….……….2018

Petugas Verifikasi
Penilik Paud,

……………………………………. Hj. NINA MARLINA, S.Pd

NIP. 19630325 198204 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT KANTOR DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN PASEH
Alamat : Jalan 11 April Desa Paseh Kaler Kec Paseh Kab Sumedang 45381

SURAT PERNYATAAN

KEPALA SEKOLAH PAUD (TK, KOBER, SPS)

ATAS VERIFIKASI PESERTA DIDIK
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………………………………………
Jabatan :
…………………………………………………………………………
Nama Lembaga : …………………………………………………………………………
NPSN : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
No. Telp HP : …………………………………………………………………………
Jumlah Peserta : ………Orang, dan Usia 3-6 Tahun : ……Orang (daftar nama peserta
didik terlampir)

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggungjawab atas Kebenaran Data Peserta didik terdaftar
2. Sanggup mematuhi peraturan yang telah ditetapkan pada Juknis Dana Alokasi Khusus
Non Fisik BOP PAUD Tahun 2018;
3. Sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku apabila data peserta didik tidak
sesuai dan tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya dan ditandatangani dalam keadaan
sadar tanpa ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : …………………………………
Pada Tgl : …………………………………

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Penilik PAUD,

Materai 6000

……………………………………………….
Hj. NINA MARLINA, S.Pd
NIP. 19630325 198204 2 002