SMK AGAMA SULTAN AZLAN SHAH

SERI ISKANDAR 32600 BOTA, PERAK

DOKUMEN PENDAFTARAN MURID

TINGKATAN 2, 3, 4, 5 DAN 6
TAHUN 2023

NAMA PENUH : __________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN : __________________________________________________

NAMA KELAS : __________________________________________________

NAMA DORM : __________________________________________________

RUMAH SUKAN : __________________________________________________

1
 SENARAI SEMAK PENDAFTARAN
Sila pastikan anda membawa dan menyusun dokumen mengikut urutan semasa sesi
pendaftaran untuk memudahkan proses pendaftaran kemasukan ke sekolah dan asrama.

Nama murid : …………………………………………………..………………………………………

No KP : …………………………………………………..………………………………………

Tingkatan : ……………………………………..… Tarikh : ……………………….…………..

Untuk
Bil Dokumen Semakan Kegunaan Catatan
Sekolah
1 Surat aku janji murid

2 Surat aku janji ibu bapa / penjaga

3 Surat akuan ibu bapa / penjaga

4 Perakuan kesihatan murid

5 Borang Maklumat Murid

Borang Pengakuan Pendapatan Ibu sekiranya tiada
6
Bapa Tanpa Penyata Gaji (disahkan) penyata gaji
Penyata gaji terkini bapa / penjaga utama
7
(1 salinan disahkan)
Penyata gaji terkini ibu / penjaga kedua
8
(1 salinan disahkan)

2
 SMK AGAMA SULTAN AZLAN SHAH
Seri Iskandar 32600 Bota, Perak Darul Ridzuan
Tel: 05-3711689 | Faks: 05-3712360 | E-mel: ARA8001@moe.edu.my

SURAT AKU JANJI MURID

Nama penuh murid : …………………………………………………..……………………………...

No KP : …………………………………………………..……………………………...

Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku bahawa saya BERSETUJU akan
mematuhi segala peraturan sekolah dan asrama selama saya belajar di sekolah ini. Sekiranya
saya melanggar mana-mana peraturan yang telah ditetapkan, saya sanggup dan bersedia
menerima sebarang bentuk hukuman yang berkaitan, setimpal dengan kesalahan yang saya
telah lakukan. Persetujuan ini dibuat atas kesedaran dan kerelaan hati saya sendiri tanpa
desakan atau paksaan mana-mana pihak.

………………………. Tarikh : …………………………

(Tandatangan murid)

Disaksikan oleh,

...................................................... Tarikh : …………………………

(Tandatangan ibu bapa / penjaga)
Nama :
No KP :

3
 SMK AGAMA SULTAN AZLAN SHAH
Seri Iskandar 32600 Bota, Perak Darul Ridzuan
Tel: 05-3711689 | Faks: 05-3712360 | E-mel: ARA8001@moe.edu.my

SURAT AKU JANJI IBU BAPA / PENJAGA

Dengan ini, saya,

……………………………………………………………………………………………………..…....,
(NAMA BAPA ATAU IBU ATAU PENJAGA)

merupakan ibu / bapa / penjaga yang sah (potong yang tidak berkenaan) kepada anak / jagaan
saya (potong yang tidak berkenaan),

……………………………………………………………………………………………………..…....,
(NAMA ANAK / JAGAAN)

BERNOMBOR KAD PENGENALAN : ……………………………………………………..………,

berikrar dan berjanji dengan sepenuh hati untuk memastikan anak / jagaan saya, seperti yang
disebutkan di atas, mematuhi segala peraturan sekolah dan asrama SMKA Sultan Azlan
Shah, Seri Iskandar bermula 19 MAC 2023 (AHAD) SEHINGGA TAMAT SESI
PERSEKOLAHAN BAGI TAHUN INI.

2. Saya juga AKUR dengan segala tindakan dan hukuman pihak sekolah diwakili
PENGETUA SMKA SULTAN AZLAN SHAH, SERI ISKANDAR terhadap anak / jagaan saya
dalam memastikan segala peraturan sekolah dan asrama dipatuhi sepanjang masa selaras
dengan PERATURAN-PERATURAN SEKOLAH UNTUK MURID-MURID (DISIPLIN DI
SEKOLAH) 1959, SURAT PEKELILING IKHTISAS BIL. 9 / 1975 dan BUKU PERATURAN
DAN TATACARA DISIPLIN SMKA SULTAN AZLAN SHAH (EDISI 2019).

3. Saya juga AKUR dengan ketetapan pihak sekolah untuk menyimpan semua barang
terlarang termasuk telefon bimbit yang dirampas dari anak / jagaan saya yang hanya akan
dipulangkan PADA TARIKH TERAKHIR SESI PERSEKOLAHAN BAGI TAHUN INI.

YANG BENAR, SAKSI (GURU KELAS),

………………………………………………. ……………………………………………….
NAMA : NAMA :
NO. K/P : NO. K/P :
TARIKH : TARIKH :

DITERIMA DAN DISAHKAN OLEH,

………………………………………….
PENGETUA
SMKA SULTAN AZLAN SHAH

4
 SMK AGAMA SULTAN AZLAN SHAH
Seri Iskandar 32600 Bota, Perak Darul Ridzuan
Tel: 05-3711689 | Faks: 05-3712360 | E-mel: ARA8001@moe.edu.my

SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya (nama penuh ibu bapa / penjaga) …………………………………………………………….

No KP ……………………………… adalah waris kepada murid bernama (nama penuh murid)

…………………………………………………………………………………………………………...

No KP ……………………………… Tingkatan ……………………………… dengan ini :

a. Bersetuju untuk menukarkan anak / jagaan saya ke Sekolah Harian biasa jika didapati
mengidap penyakit kronik / penyakit yang mengganggu kesihatan menyebabkan
kesulitan untuk tinggal di asrama;
b. Bersetuju mematuhi jadual sesi persekolahan dan peraturan-peraturan cuti yang
ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan Malaysia;
c. Bersetuju mewakilkan Pengetua / wakil Pengetua untuk menandatangani bagi pihak diri
saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan untuk
rawatan sama ada pergigian, menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke
atas anak / jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta
merta. Tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap pihak sekolah mahupun
Kementerian Pendidikan Malaysia selepas rawatan atau pembedahan tersebut;
d. Mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan
lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah, Jabatan Pendidikan Negeri,
Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertai oleh salah
satu daripada ketiga-tiga pihak di atas, walaupun dalam masa cuti sekolah serta bersetuju
untuk tidak mendakwa pihak sekolah bagi kes kemalangan yang bukan disebabkan oleh
kecuaian;
e. Bersetuju untuk menerima arahan pertukaran ke Sekolah Harian biasa dari pihak sekolah
sekiranya anak / jagaan saya tidak mematuhi peraturan sekolah dan asrama yang
ditetapkan terutamanya yang melibatkan kes disiplin berat.

………………………………………. Tarikh : …………………………

(Tandatangan ibu bapa / penjaga)

Disaksikan oleh,
(Guru Besar / Pengetua / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Penghulu / Ketua Kampung)

………………………. Tarikh : …………………………

(Tandatangan saksi)

Nama saksi : ……………………………………………………………

No KP : ……………………………………………………………

Jawatan : ……………………………………………………………

Telefon Pejabat : ……………………………………………………………

5
 SMK AGAMA SULTAN AZLAN SHAH
Seri Iskandar 32600 Bota, Perak Darul Ridzuan
Tel: 05-3711689 | Faks: 05-3712360 | E-mel: ARA8001@moe.edu.my

PERAKUAN KESIHATAN MURID

(Mesti dilengkapkan oleh ibu bapa / penjaga)

Jika murid menghidapi penyakit-penyakit berikut, sila tandakan ( ✓ ) pada petak berkenaan
dan nyatakan butiran lanjut.

Bil Penyakit Ada Tiada Catatan

1 Tibi / batuk kering
2 Penyakit jantung
3 Penyakit buah pinggang
4 Penyakit mental
5 Barah / leukemia
6 Lelah / asma
7 Darah tinggi
8 Kencing manis
9 Sawan
10 Kecacatan anggota
11 Alahan
12 Rabun
13 Pekak
Penyakit / kecederaan lain
14
yang memudaratkan

Saya akui maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Bahagian Pengurusan SMKA
Sultan Azlan Shah dan Sektor Pendidikan Islam JPN Perak berhak membatalkan tawaran
kemasukan ini sekiranya maklumat diberi tidak benar.

………………………………………. Tarikh : …………………………

(Tandatangan ibu bapa / penjaga)

Nama penuh murid : …………………………………………………..……………………………...

No KP : …………………………………………………..……………………………...

6
 SMK AGAMA SULTAN AZLAN SHAH
Seri Iskandar 32600 Bota, Perak Darul Ridzuan
Tel: 05-3711689 | Faks: 05-3712360 | E-mel: ARA8001@moe.edu.my

BORANG MAKLUMAT MURID

A MAKLUMAT DIRI MURID

1 NAMA PENUH :
(seperti My Kad / My Kid)

2 TARIKH LAHIR : / /
(hari) (bulan) (tahun)
3 JANTINA : Lelaki Perempuan
4 NO MY KAD / MY KID : – –
5 NO SIJIL LAHIR :
6 TEMPAT LAHIR :
7 NO PASPORT :
8 KEWARGANEGARAAN : Warganegara (nyatakan negara asal)
Bukan Warganegara
Pemastautin Tetap
9 KAUM / KETURUNAN :
10 AGAMA :
11 BAHASA PERTUTURAN :
12 NO TELEFON BIMBIT :
13 TARIKH MASUK SEKOLAH / /
SEMASA :
(hari) (bulan) (tahun)
14 KELAS MASUK SEKOLAH SEMASA
15 SEKOLAH SEBELUM SMKASAS :
16 ANAK KE BERAPA :
17 BILANGAN ADIK BERADIK : orang
18 TAHUN KELAHIRAN SETIAP ANAK 1 6 11
2 7 12
3 8 13
4 9 14
5 10 15
19 MURID TINGGAL DENGAN :
SEJAK TAHUN :
20 ALAMAT TETAP :

Poskod
Bandar

Negeri

7
21 ALAMAT SURAT MENYURAT :

Poskod
Bandar

Negeri
22 JARAK KE SEKOLAH : km
23 ASRAMA : Ya / Tidak
Jika Ya, Jenis Asrama Asrama Sekolah Harian
Nama Asrama SMKA Sultan Azlan Shah
24 MURID BERKEPERLUAN KHAS : Ya Tidak
(sila sertakan dokumen sokongan) Jika Ya, No Kad OKU
Program
Kategori
Jenis
Alat Bantuan Teknoloogi 1
Alat Bantuan Teknoloogi 2
Bank
No Akaun Bank
Adakah terdapat ahli keluarga yang mengalami masalah yang
Ya Tidak
sama?
25 BANTUAN YANG DITERIMA : Bantuan Am Persekolahan (KWAPM)
Bantuan Bulanan (KWAPM)
Bantuan Murid Pendidikan Khas
Bantuan Kecil Persekutuan (BKP)
Biasiswa Kelas Persediaan Universiti (BKPU)
Biasiswa Sukan (BS)
Elaun Murid Khas (EMK)
Kemudahan Asrama
Lain-lain (Nyatakan) :
Pakaian Seragam
Program Susu Sekolah (PSS)
Rancangan Makanan Tambahan (RMT)
Skim Bantuan Tuisyen (SBT)
Skim Pinjaman Buku Teks (SPBT)

8
B MAKLUMAT DIRI BAPA / PENJAGA UTAMA
26 NAMA PENUH BAPA :
(seperti My Kad)

NO MY KAD : – –
STATUS BAPA : Masih hidup Tidak dapat dikesan
Bercerai Meninggal dunia
Tiada maklumat
27 NAMA PENUH PENJAGA UTAMA :
(seperti My Kad, sekiranya tinggal
dengan penjaga)
NO MY KAD : – –
HUBUNGAN DENGAN MURID :
28 KAUM / KETURUNAN :
29 AGAMA :
30 NO PASPORT :
31 KEWARGANEGARAAN : Warganegara (nyatakan negara asal)
Bukan Warganegara
Pemastautin Tetap
32 NO TELEFON : Pejabat –
Rumah –
Bimbit –
33 BIL TANGGUNGAN : orang (bil termasuk bapa / penjaga utama)
34 PEKERJAAN :
35 KATEGORI PEKERJAAN : Kakitangan Awam Bekerja Sendiri
Kakitangan Swasta Tidak Bekerja
36 NAMA MAJIKAN :
37 ALAMAT MAJIKAN :

Poskod
Bandar

Negeri
38 NO CUKAI PENDAPATAN
39 PENDAPATAN SEBULAN RM
(nyatakan amaun atau tandakan di Tiada maklumat pendapatan
petak berkenaan) Tiada pendapatan / tidak bekerja

9
C MAKLUMAT DIRI IBU / PENJAGA KEDUA
40 NAMA PENUH IBU :
(seperti My Kad)

NO MY KAD : – –
STATUS IBU : Masih hidup Tidak dapat dikesan
Bercerai Meninggal dunia
Tiada maklumat
41 NAMA PENUH PENJAGA KEDUA :
(seperti My Kad, sekiranya tinggal
dengan penjaga)
NO MY KAD : – –
HUBUNGAN DENGAN MURID :
42 KAUM / KETURUNAN :
43 AGAMA :
44 NO PASPORT :
45 KEWARGANEGARAAN : Warganegara (nyatakan negara asal)
Bukan Warganegara
Pemastautin Tetap
46 NO TELEFON : Pejabat –
Rumah –
Bimbit –
47 BIL TANGGUNGAN : orang
48 PEKERJAAN :
49 KATEGORI PEKERJAAN : Kakitangan Awam Bekerja Sendiri
Kakitangan Swasta Tidak Bekerja
50 NAMA MAJIKAN :
51 ALAMAT MAJIKAN :

Poskod
Bandar

Negeri
52 NO CUKAI PENDAPATAN
53 PENDAPATAN SEBULAN RM
(nyatakan amaun atau tandakan di Tiada maklumat pendapatan
petak berkenaan) Tiada pendapatan / tidak bekerja

10
D MAKLUMAT TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA (TERMASUK MURID)
Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi menjadi tanggungan ibu
bapa / penjaga
NO SIJIL NAMA INSTITUSI
BIL NAMA PENUH KELAHIRAN / KAD UMUR PERTALIAN (Sekolah, Kolej,
PENGENALAN IPTA, IPTS dll)

11
 BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA
TANPA PENYATA GAJI BAGI TAHUN ……………

BAHAGIAN A : MAKLUMAT MURID

1 Nama penuh murid
2 No KP
3 Jantina
4 Tingkatan
5 Tarikh lahir
Bil tanggungan
6
keluarga
Maklumat Bapa / Maklumat Ibu /
Bil Perkara
Penjaga Utama Penjaga Kedua
7 Nama

8 No KP
Hubungan dengan
9
murid

10 Alamat

11 No telefon

12 Pekerjaan
Pendapatan purata
13 RM RM
sebulan
Jumlah pendapatan
14 kasar ibu bapa / RM
penjaga sebulan

BAHAGIAN B

PERINGATAN :
Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan
Kementerian Pendidikan Malaysia bagi mendapat tempat di Sekolah Menengah
Kebangsaan Agama serta bantuan yang lain sekiranya layak adalah melakukan
satu kesalahan rasuah di bawah seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan
Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama tempoh tidak
melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai
butiran mata wang yang palsu atau kesilapan itu dapat dinilai atau berbentuk wang
atau RM10,000 mengikut mana-mana yang lebih tinggi.

Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

12
 Perakuan ibu bapa / penjaga

Saya telah membaca peringatan di atas dan mengaku bahawa semua butiran yang
telah diberikan di atas adalah benar. Pihak sekolah serta Kementerian Pendidikan
Malaysia berhak membatalkan tawaran ini beserta bantuan yang lain jika layak
sekiranya butiran yang diberikan adalah palsu. Saya sedar bahawa sebarang
pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-
undang yang berkuat kuasa di Malaysia.

………………………………………. Tarikh : …………………………

(Tandatangan ibu bapa / penjaga)

BAHAGIAN C : PENGESAHAN PENDAPATAN

Saya *MENGESAHKAN bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

…………………………………. Tarikh : …………………………

(Tandatangan dan cop rasmi)

Nama : ……………………………………………………………

No KP : ……………………………………………………………

Jawatan : ……………………………………………………………

* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh pegawai kerajaan Kumpulan A (Kumpulan Pengurusan dan
Profesional / Jaksa Pendamai / Pesuruhjaya Sumpah / Penghulu / Ketua Kampung / Tuai Rumah /
Pengerusi JKK Kampung atau Penyelia Pembangunan Mukim).

13