SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH (STIT) MUHAMMADIYAH

TEMPURREJO – NGAWI
SK. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor. 198 Tahun 2012 TERAKREDITASI B
No. 468/BAN-PT/Akred/S/XII/2014 oleh BAN-PT
Program Studi :
Pend. Agama Islam (PAI), Pend. Guru MI (PGMI), Pend. Islam Anak Usia Dini (PIAUD), Manajemen Pend. Islam (MPI)
Alamat : Jl. Mantingan-Sine Km 0, Kode Pos 63257 Phone (0351) 673201/ 673202, HP. 081234930772, 082243518522
E-Mail : stitmt_052@yahoo.com, www.stitmngawi.ac.id

PENGUMUMAN
Nomor. 181/KET.II.3.AU/A/2019

Assalamu ’Alaikum Wr. Wb.

Segala puji syukur alhamdulillah atas limpahan nikmat dan hidayahNya kepada kita semua,
semoga akan selalu menambah dan meningkatkan iman dan taqwa kita kepada Allah SWT.
Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah Muhammadiyah Tempurrejo-Ngawi Tahun Akademik
2019/2020 menerima mahasiswa baru PROGRAM BEASISWA MADIN dengan Program
Studi S-1 Pendidikan Agama Islam ( S-1 PAI). Adapun persyaratannya sebagai berikut :
1. Mengisi formulir pendaftaran
2. Foto ukuran 4 x 6 dan 3 x 4 berwarna masing-masing satu (1) lembar
3. Mengikuti seleksi administrasi
4. Penduduk ASLI Jawa Timur dibuktikan dengan KTP dilampiri foto copy 3 lembar
5. Usia minimal 21 tahun dan maksimal 45 tahun pada saat pendaftaran. Diutamakan usia 30
s.d 45 tahun.
6. Memiliki ijazah SLTA sederajat, dengan bukti mengumpulkan foto copy legalisir rangkap
(3) tiga.
7. Foto copy rekomendasi dari pesantren dan memiliki SK yayasan sebagai guru pesantren
dan telah mengabdi minimal 2 tahun dilegalisir ragkap 3 (tiga)
8. Dinyatakan LULUS pada ujian/ tes seleksi internal kampus
9. Dinyatakan LULUS tes membaca kitab Fathul Qorib yang diselenggarakan oleh Lembaga
Pengembangan Pendidikan Diniyah.
10. Surat pernyataan apabila sudah diterima tidak menyelesaikan kuliah/ studi WAJIB
mengembalikan semua biaya pendidikan yang ditempuh.
11. Semua persyaratan dimasukkan dalam stopmap berwarna hijau.

Adapun Rancangan Jadwal Kegiatan (Time Schidule) adalah sebagai berikut :

a. Pendaftaran dimulai tanggal 08 April s.d 06 Juli 2019
b. Seleksi/ Ujian tulis tanggal 08 s.d 09 Juli 2019
c. Ujian membaca kitab Fathul Qorib tanggal 20 s.d 21 Juli 2019 oleh Tim Pemprov dan
LPPD Provinsi Jawa Timur.
d. Perkuliahan dan Kuliah Umum dimulai bulan September 2019
e. Pendaftaran dibuka setiap hari Rabu s.d Sabtu jam 14.00 s.d 16.00 di kampus STIT
Muhamadiyah Tempurrejo-Ngawi (perempatan timur POM bensin Mantingan ke utara 10
meter).

Demikian pengumuman dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wassalamu ’Alaikum Wr. Wb.

Tempurrejo – Ngawi, 08 April 2019

KETUA STITM Tempurrejo-Ngawi

Drs. GUCIK SANUSI, M.Ag

NBM. 1235 886
 CHECK LIST BERKAS PENDAFTARAN
BEASISWA S-1 MADIN

Keterangan *)
No Nama Berkas
Ada Belum Ada
1. Formulir pendafataran
2. Foto ukuran 4 x 6 dan 3 x 4 masing-masing 1 lembar
3. Foto copy KTP 3 (tiga) lembar
4. Legalisir foto copy ijazah 3 (tiga) lembar
5. Foto copy rekomendasi dari pesantren atau SK sebagai guru
madrasah diniyah atau Surat Keterangan sebagai guru madrasah
diniyah minimal 2 (dua) tahun DILEGALISIR rangkap 3 (tiga)
6. Surta pernyataan bersedia mengembalikan semua biaya
perkuliahan yang ditempuh, apabila tidak menyelesaiakan
kuliah/ studi bermaterai 6000

Mantingan, ........................... 2019

Panitia PMB

...................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan sedikitpun, bahwa apabila saya tidak
menyelesaikan study/ kuliah program beasiswa madin sampai selesai maka saya akan
mengembalikan semua biaya perkuliahan yang saya tempuh.

Mantingan, ................................. 2019

Yang menyatakan

Materai 6000

...............................................
 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH MUHAMMADIYAH
TEMPURREJO-NGAWI
ALAMAT : Jl. Mantingan Sine Km 0, Kode Pos 63257  (0351) 673201/673202,
e- Mail : stitmt_052@yahoo.com, www.stitmngawi.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA MADIN

CALON MAHASISWA BARU SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH TEMPURREJO-NGAWI
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

NOMOR PENDAFTARAN :

1. Nama Calon Mahasiswa (Lengkap) : …………………..………………………………………………………..

2. Nomor Induk KTP : …………………..………………………………………………………..
3. Tempat/ Tanggal Lahir : …………………..………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : …………………..………………………………………………………..
5. Agama : …………………..………………………………………………………..
6. Status dalam Keluarga : …………………..………………………………………………………..
7. Anak ke : …………………..………………………………………………………..
8. Alamat tempat tinggal : …………………..………………………………………………………..
9. Nomor Telepon Rumah/ HP : …………………..………………………………………………………..
10. Lulusan dari (MA/SMK/SMA/PT) : …………………..………………………………………………………..
Jurusan : …………………..………………………………………………………..
Lulus tahun : …………………..………………………………………………………..
11. Nama Pondok Pesantren/ Madrasah Diniyah
: …………………..………………………………………………………..
Alamat : …………………..………………………………………………………..
: …………………..………………………………………………………..
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : …………………..………………………………………………………..
b. Ibu : …………………..………………………………………………………..
13. Alamat Orang Tua : …………………..………………………………………………………..
Nomor Telepon Rumah/ HP : …………………..………………………………………………………..
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : …………………..………………………………………………………..
b. Ibu : …………………..………………………………………………………..

Pas Foto Pas Foto

Berwarna Berwarna
4X6 3X4

Mengetahui, Mantingan, …………………..…....…… 2019

Panitia PMB Nama Pendaftar

……………………………….. ………………………………..
NBM. ……………………….

* Contact Person : 081234930772, 082243518522