BADAN PELAKSANA

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT
Alamat : Jl. Pasir Kandang No 4 Koto Tangah , Padang, Sumatera Barat Telp. 0751-4851002 fax. 0751-482274
Website: www.umsb.ac.id

8 Ramadhan 1440 H
13 Mei 2019 M
No : 009/BP-KKN-UMSB/2019
Lamp : 1 Lampiran
Hal : Pendaftaran KKN UMSB 2019

Yth. Bapak/Ibu Dekan,

1. Dekan Fakultas Agama Islam UMSB
2. Dekan Fakultas Hukum UMSB
3. Dekan Fakultas Ekonomi UMSB
4. Dekan Fakultas Teknik UMSB
5. Dekan Fakultas Pertanian UMSB
6. Dekan Fakultas KIP UMSB

di Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Seiring salam diatas kami mendoa’akan semoga Bapak/Ibu senantiasa berada

dalam lindungan Allah SWT, serta sukses dalam mengemban tugas sehari-hari, amin
yarabbal’alamain

Berdasarkan rapat Badan Pelaksana Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas

Muhammadiyah Sumatera Barat tanggal 11 Maret 2019, maka diharapkan kepada
Dekan-dekan untuk menginformasikan kepada mahasiswa/i yang akan mengikuti
Kuliah Kerja Nyata tahun 2019 bahwa :
1. Pendaftaran KKN Paling Lambat 20 Mei 2019
2. Biaya KKN sebesar Rp. 1.000.000,- per mahasiswa
3. Biaya KKN dapat dibayar 2 tahap dengan ketentuan sebagai berikut :
- Tahap 1 pembayaran 50% batas akhir tanggal 20 Mei 2019
- Tahap 2 pembayaran 50% batas akhir tanggal 15 Juni 2019
- Jika pembayaran tahap 1 tidak dilaksanakan pada waktu yang telah
ditentukan, maka mahasiswa tersebut tidak dapat mengikuti KKN 2019
4. Pembayaran biaya KKN disetor ke rekening BRI dengan Nomor Rekening :
0669-01-000546-30-5 a/n Universitas Muhammadiyah Sumatera Barat.
5. Telah Menginput Mata Kuliah KKN pada KRS semester genap 2018/2019
6. Telah mengambil matakuliah dengan total 110 SKS sampai dengan semester
sekarang (genap 2018/2019)
7. Mengisi Formulir Pendaftaran secara manual dan secara online di
http://bit.ly/FormulirPendaftaranKKNUMSB2019

Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibuk
kami ucapkan terima kasih.

Wabillahitaufiq walhidayah
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua,

Ir. Sevindrajuta, MP

Tembusan :
- Yth Bapak Rektor UMSB
 BADAN PELAKSANA
KULIAH KERJA NYATA (KKN)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT
Alamat : Jl. Pasir Kandang No 4 Koto Tangah , Padang, Sumatera Barat Telp. 0751-4851002 fax. 0751-482274
Website: www.umsb.ac.id
-
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA KKN UMSB TAHUN 2019

A. DATA PRIBADI Photo

1. Nama : …………………………………………………………………...................
2. NIM : …………………………………………………………………................... 3x4
3. Program Studi : …………………………………………………………………...................
4. Fakultas : …………………………………………………………………...................
5. Total SKS/IPK* : …………………………………………………………………...............................
6. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………...............................
7. Alamat Domisili : …………………………………………………………………...............................
8. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………...............................
9. Hobby : …………………………………………………………………...............................
10. Keahlian Khusus : …………………………………………………………………...............................
11. Telpon Rumah : …………………………………………………………………...............................
12. HP : …………………………………………………………………...............................
13. Tempat tinggal Asal : …………………………………………………………………...............................
14. Ukuran Baju/ Topi : …………………………………………………………………...............................

B. DATA ORANG TUA

1. Ayah
a. Nama : …………………………………………………………………...............................
b. Pekerjaan : …………………………………………………………………...............................
c. Telpon Rumah : …………………………………………………………………...............................
d. Hp : …………………………………………………………………...............................
2. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………...............................

C. DATA ORANG YANG SEGERA DAPAT DIHUBUNGI

1. Nama : …………………………………………………………………...............................
2. Alamat : …………………………………………………………………...............................
3. Telp/HP : …………………………………………………………………...............................
4. Hubungan Mahasiswa : …………………………………………………………………...............................
Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai syarat
pendaftarancalon peserta KKN UMSB Periode .......................... Tahun 2019 /2020. Apabila
ada data yang saya buat ternyata palsu, maka saya bersedia menerima sanksi sebagimana
mestinya.

Mengetahui, ................................, 2019

Ketua Prodi .............................. Yang Membuat
Fakultas.......................................

(..............................................) (................................................)
NIDN :........................................ NIM :.......................................
Catatan. :
1. melampirkan transkrip nilai terakhir dan KRS semester sekarang yang telah disyahkan oleh Kaprodi
2. Lampirkan Pas Foto 3x4 Berwarna 2 Lembar.
3. Melampirkan Bukti Pembayaran dari BRI.
4. Semua berkas dimasukkan dalam map dengan warna sesuai fakultas (FAI : Hijau Muda, Ekonomi : Kuning, Teknik :
Biru, Pertanian : Hijau Tua, Hukum :Merah)