PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUKABU
Jl. Masjid Baiturrahim Desa Bukabu Kec. Ambunten Kab. Sumenep
SUMENEP Kode Pos 69455

Ambunten, 2023

Kepada
Nomor : 800/ /435.101.102.264/2023 Yth. Bapak/Ibu Calon Siswa
Sifat : Penting di Ambunten
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Penerimaan Peserta Didik Baru
Tahun Pelajaran 2023/2024

SURAT EDARAN

Berdasarkan hasil rapat Penerimaan Peserta Didik Baru pada tanggal 24 Juni 2023,
SDN Bukabu akan melaksanakan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran 2023/2024
dengan ketentuan sebagai berikut :

Syarat-syarat pendafataran :
1. Calon peserta didik baru berusia antar 5,5 – 12 tahun
2. Fotokopi Akta Kelahiran
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi Ayah dan Ibu
5. Fotokopi Ijazah (Jika ada)
6. Mengisi formulir pendaftaran PPDB untuk kemudian disetor ke panitia PPDB

Kepala SDN Bukabu

Kecamatan Ambunten

SAIFUL SALEH, S.Pd. M.Pd

NIP. 19650604 198703 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUKABU
Jl. Masjid Baiturrahim Desa Bukabu Kec. Ambunten Kab. Sumenep
SUMENEP Kode Pos 69455

NOMOR NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 5 2 8 1 2 0 3 0

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SDN BUKABU
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………...
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………...
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
5. Usia : …………………………………………………………...
6. Agama : …………………………………………………………...
7. Kewarganegaraan : …………………………………………………………...
8. Anak ke- : …………………………………………………………...
9. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………………...
10. Jumlah Saudara Tiri : …………………………………………………………...
11. Jumlah Saudara Angkat : …………………………………………………………...
12. Bahasa Sehari-hari : …………………………………………………………...
13. Berat Badan : …………………………………………………………...
14. Tinggi Badan : …………………………………………………………...
15. Penyakit Berat Yang Diderita : …………………………………………………………...
16. Golongan Darah : …………………………………………………………...
17. Alamat Tempat Tinggal Lengkap : …………………………………………………………...
18. No.Telp / HP yang dapat dihubungi : …………………………………………………………...

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

1. Nama Ayah Kandung : …………………………………… Usia : …………...
2. Nama Ibu Kandung : …………………………………… Usia : …………...
3. Agama Ayah : …………………………………………………………...
4. Agama Ibu : …………………………………………………………...
5. Pekerjaan Ayah : …………………….………… Pendidikan : …………..
6. Pekerjaan Ibu : …………………….………… Pendidikan : …………..
7. Penghasilan Rata-Rata per Bulan : …………………………………………………………...

C. RIWAYAT SISWA
1. Pernah Sekolah di : …………………………………………………………...
2. Nama Sekolah : …………………………………………………………...
3. Lama Belajar : …………………………………………………………...
4. Nomor / Tahun Surat Keterangan : …………………………………………………………...
Ambunten, 2023
Kepala SDN Bukabu ORANG TUA / WALI
Kecamatan Ambunten

SAIFUL SALEH, S.Pd. M.Pd (……………………………..)

NIP. 19650604 198703 1 015