YAYASAN BINA NUSA MANDIRI

SMK BINA NUSA SLAWI

KOMPETENSI KEAHLIAN : FKK, TKJ, MULTIMEDIA, TBSM, PSPT, PKM
TERAKREDITASI A
Jl. Ir. Juanda Pakembaran Slawi, (70 M Utara Bundaran Patung Obor) (0283)
6198454, Kab.Tegal Website : www.smkbinanusa.sch.id,
e-mail:smkbinanusa@yahoo.com

SURAT IZIN PELAKSANAAN LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN SISWA DAN PENCARIAN BADGE MPK
OSIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat lengkap : …………………………………………………………………………………………………………
No. hape : …………………………………………………………………………………………………………

Selaku orang tua dari anak saya :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
Kelas/jurusan : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat lengkap : …………………………………………………………………………………………………………
No. hape : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini MEMBERIKAN IZIN / TIDAK MEMBERIKAN IZIN kepada anak saya untuk mengikuti
pelaksanaan Latihan Dasar Kepemimpinan siswa dan Pencarian Badge MPK OSIS secara tatap muka.
Bila orang tua memberikan izin peserta didik WAJIB :
1. Mematuhi semua protokol kesehatan
2. WAJIB memakai masker dilingkungan sekolah
3. Tidak bergerombol/berkerumun dan WAJIB menjaga jarak
4. WAJIB mencuci tangan dan diukur suhu tubuh sebelum memasuki ruangan
5. Mengikuti Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa dan Pencarian Badge MPK OSIS sesuai jadwal dan
aturan yang diterapkan selama acara berlangsung
6. Tidak melakukan perjalanan ke luar kota baik sebelum pelaksanaan maupun selama acara
berlangsung
7. Bila sakit demam, batuk, flu, atau anosmia (gejala kehilangan indera perasa/pencium) WAJIB
melaporkan ke panitia dan tidak diperkenankan memasuki lingkungan sekolah dan akan diganti
Lain Hari.

Bagi orang tua yang tidak memberikan izin pelaksanaan Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa dan
Pencarian Badge MPK OSIS akan dijadwalkan kembali dan akan diinfokan oleh Pengurus Harian MPK
OSIS. Terima kasih.

Tegal,.........April 2021
Mengetahui orang tua/ wali murid

…………………………………………………

*Surat pernyataan ini wajib dibawa saat hari H-acara